吳燕 ，胡志，2

（1安徽醫(yī)科大學(xué) 衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032；2安徽省健康發(fā)展戰(zhàn)略研究中心，安徽 合肥 230032）

黨的十九大報告指出，我國要實施健康中國戰(zhàn)略，要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊伍建設(shè)。自2011年，我國從國家層面的政策頂層設(shè)計，到各地方的政策執(zhí)行，逐漸開展了各種形式的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點工作[1]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度是維系家庭醫(yī)生與居民之間長期可持續(xù)合作契約關(guān)系的一種重要制度，對保持家庭醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定性，為廣大社區(qū)居民提供不間斷連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有重要作用。但在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施過程中，一直存在著巨大的家庭醫(yī)生數(shù)量缺口、服務(wù)能力不足、保障機制不到位、付出和回報不成比例等問題[2]，這些問題對家庭醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定性帶來了一定的影響，同時也為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展帶來了潛在的風(fēng)險。

個人—組織契合（person-organization fit）理論是組織行為學(xué)和管理科學(xué)的基本理論，常運用于企業(yè)的人力資源管理之中。近年來，個人—組織契合理論已經(jīng)在護理管理中運用并有在其它衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用的可能性[3][4]。因此，本文基于個人—組織契合理論的視角，從家庭醫(yī)生與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的低契合關(guān)系入手，希冀構(gòu)建家庭醫(yī)生與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間的高契合關(guān)系，旨在為提高家庭醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定性，進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實施提供理論指導(dǎo)。

一、個人—組織契合理論

個人—組織契合理論的定義最先來源于1951年Lewin[5]提出的個人環(huán)境互動理論（person-environment fit），該理論認(rèn)為人和環(huán)境之間互相影響的“力”會對個人的行為產(chǎn)生作用。Kristof[6]在前人研究基礎(chǔ)上提出的整合型個人—組織契合理論得到了廣泛的認(rèn)同與運用。本研究的理論基礎(chǔ)就是Kristof個人組織契合理論模型，該模型將個人—組織契合理論分成“一致性契合”和“互補性契合”。一致性契合認(rèn)為個人的屬性特征（性格、價值觀、態(tài)度、目標(biāo)）與組織的屬性特征相似時，個人與組織達(dá)到和諧狀態(tài)?！盎パa性契合”具體包括需要—供給契合和需求—能力契合。當(dāng)組織的薪資報酬、工作環(huán)境以及所能提供的職業(yè)發(fā)展機會達(dá)到員工個人的期望值時，達(dá)成需要—供給契合。如果個人的知識、技能、能力素質(zhì)符合組織對特定崗位的需求，實現(xiàn)需求——能力契合。個人與組織的契合度作為一種重要的耦合劑，闡述的是個人與組織之間的關(guān)系。我國的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施載體為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，家庭醫(yī)生與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間存在著一定的相關(guān)促進(jìn)關(guān)系[7]，具有天然的契合點。

二、家庭醫(yī)生與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)契合度現(xiàn)狀

員工與組織呈現(xiàn)出較高契合度可以表現(xiàn)為“引得來”、“用得上”和“留得住”。家庭醫(yī)生與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間的契合度欠缺，表現(xiàn)在以下四個方面：

1.人才的期望屬性和機構(gòu)屬性特征契合度不高，引進(jìn)人才難。當(dāng)組織所提供的薪酬待遇、工作條件、社會地位等滿足不了個人期望時，個人會選擇離開組織。2010年，國家發(fā)改委等六部委發(fā)布的《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》指出：由于社會認(rèn)同度低，職業(yè)發(fā)展路徑不清晰，缺乏有效的激勵約束機制和科學(xué)的績效考評制度，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)難以吸引和穩(wěn)定人才[8]。在“經(jīng)濟人假設(shè)”背景下，大多數(shù)應(yīng)屆醫(yī)學(xué)畢業(yè)生會追求自身利益最大化而選擇大型醫(yī)院就職，不考慮基層機構(gòu)[9]。造成這一原因主要是事業(yè)單位體制下不同級別醫(yī)療機構(gòu)編制所附帶的行業(yè)地位的差別，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員的地位相較于二級、三級大型醫(yī)療機構(gòu)人員低。簡而言之，基層醫(yī)療機構(gòu)存在人才引進(jìn)困難的原因主要是全科醫(yī)學(xué)人才對職業(yè)的期望難以在該層次組織所提供的屬性中得到實現(xiàn)，家庭醫(yī)生與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)呈現(xiàn)出需要—供給不契合。

2.人才的能力屬性和機構(gòu)屬性特征契合度不高，工作能力與積極性欠缺。當(dāng)個人的能力素質(zhì)、知識技能不能滿足組織要求時，員工表現(xiàn)出工作能力不足、工作積極性不佳。目前，家庭醫(yī)生主要是經(jīng)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)轉(zhuǎn)型而成，但存在著培訓(xùn)時間短、速度快、效果不明顯[10]，能力提升效果不佳，家庭醫(yī)生崗位勝任力與家庭醫(yī)生當(dāng)前的工作能力存在著不匹配現(xiàn)象。與此同時，由于家庭醫(yī)生能力欠缺，居民對家庭醫(yī)生的配合度和認(rèn)可度不高，這些因素致使家庭醫(yī)生工作獲得感較低，工作積極性受阻。按照個人——組織契合理論，家庭醫(yī)生的能力素質(zhì)并未完全達(dá)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的要求，呈現(xiàn)出組織要求與個人能力供給之間的不契合。

3.人才的發(fā)展屬性和機構(gòu)屬性特征契合度不高，人才流動性較大。個人對職業(yè)的選擇不僅考慮工作條件，更多的是個人在組織中所得到的職業(yè)發(fā)展機會。當(dāng)組織滿足不了個人的職業(yè)發(fā)展空間，會出現(xiàn)人才流動的可能。學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，基層衛(wèi)生機構(gòu)存在人才流失現(xiàn)象，流失人員以中青年骨干為主，流向為縣級衛(wèi)生機構(gòu)，自然環(huán)境、個人發(fā)展空間以及工資福利等因素是衛(wèi)生人才流失的主要原因[11]。員工離職與機構(gòu)的激勵政策存在相關(guān)性，年輕、高學(xué)歷者和低職稱醫(yī)務(wù)工作者偏好職業(yè)發(fā)展機會的內(nèi)在激勵[12]，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理制度不夠完善，衛(wèi)生人員職業(yè)發(fā)展機會缺乏[13]，這種工作現(xiàn)狀與職業(yè)發(fā)展期望之間的矛盾一定程度上導(dǎo)致了員工離職。離職傾向是社區(qū)衛(wèi)生人員穩(wěn)定性的一大威脅，這種威脅可解釋為個人屬性中發(fā)展的需要與組織屬性未達(dá)成契合狀態(tài)。

4.人才的價值觀屬性和機構(gòu)屬性特征契合度缺席，機構(gòu)文化建設(shè)緩慢。個人的組織價值觀契合影響個體的工作選擇，而且個人和組織價值觀契合會對員工工作行為和表現(xiàn)如離職意向、工作滿意度、工作績效產(chǎn)生一定的作用[14]。作為提供醫(yī)療服務(wù)最基本的機構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的組織文化較單純片面，組織文化建設(shè)尚未系統(tǒng)化，鮮明的核心價值觀和良好的文化氛圍缺失[15]。價值觀契合還未考慮在家庭醫(yī)生與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)契合關(guān)系之中，個人價值觀與機構(gòu)價值觀的契合度幾乎沒有。除此之外，價值觀在基層衛(wèi)生機構(gòu)人員招聘中缺少運用，主要是因為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)本身不具有人事權(quán)，由人事部門為基層衛(wèi)生機構(gòu)錄用人員[16]，而人事部門為基層醫(yī)療機構(gòu)招聘人員時局限于“能力”和“需要”的傳統(tǒng)模式，忽視了如價值觀與個性特點等特征。

三、構(gòu)建家庭醫(yī)生與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)高契合關(guān)系的對策

1.改進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)待遇激勵，實現(xiàn)個人期望屬性與組織契合。在工作條件上，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基層設(shè)施建設(shè)，為家庭醫(yī)生提供更加舒適、便利的醫(yī)療診治環(huán)境。同時，優(yōu)化家庭醫(yī)生的工作時間安排，并為家庭醫(yī)生增加人性化設(shè)定,如提供家庭醫(yī)生出診工具包和出行工具，藉以提高家庭醫(yī)生參與簽約服務(wù)工作的積極性。在工資薪酬方面，完善符合家庭醫(yī)生行業(yè)特點的薪酬體制，以工作績效為基礎(chǔ)，實現(xiàn)績效工資總額的動態(tài)增長，同時在績效工資分配上采取全科醫(yī)生津貼等方式，向簽約服務(wù)人員傾斜。在福利方面，實施靈活的福利機制，補充基本福利外的帶薪休假、特殊津貼、社會保險等特殊福利政策。通過改進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的待遇激勵，更大程度迎合家庭醫(yī)生對機構(gòu)的期望，實現(xiàn)個人期望屬性與組織屬性的最大契合。

2.加強家庭醫(yī)生在崗培訓(xùn)，實現(xiàn)個人能力屬性和組織契合。加強家庭醫(yī)生服務(wù)能力的培訓(xùn)，形成以滿足需求為導(dǎo)向，以崗位勝任力為核心，家庭醫(yī)生的服務(wù)能力與工作崗位職責(zé)相契合的培訓(xùn)體系。在培訓(xùn)前，了解機構(gòu)對家庭醫(yī)生服務(wù)能力所提出的要求，結(jié)合當(dāng)前家庭醫(yī)生能力素質(zhì)，明確在崗培訓(xùn)的內(nèi)容、方式、時長和周期。為提高培訓(xùn)質(zhì)量與效果，要加大培訓(xùn)監(jiān)管和制定完善的考核標(biāo)準(zhǔn)。同時，制定合理有效的培訓(xùn)激勵政策，提升家庭醫(yī)生參與培訓(xùn)的積極性，進(jìn)而提升培訓(xùn)質(zhì)量，實現(xiàn)個人能力屬性與組織要求的契合。

3.開展家庭醫(yī)生職業(yè)發(fā)展管理，實現(xiàn)人才發(fā)展屬性與組織契合。全科醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是否能夠獲得職業(yè)發(fā)展的可能在一定程度上影響全科醫(yī)生的就業(yè)機構(gòu)選擇。通過合理設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全科醫(yī)生高中級崗位的比例，并在編制、人員聘用、職稱晉升、評優(yōu)推先、進(jìn)修學(xué)習(xí)等向全科醫(yī)生傾斜，以及允許取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的家庭醫(yī)生可以根據(jù)需要多點注冊執(zhí)業(yè)，從而堅定家庭醫(yī)生能在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實現(xiàn)職業(yè)發(fā)展的信心。通過鼓勵和吸引二級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)從事家庭醫(yī)生工作，同時，將社區(qū)的家庭醫(yī)生派往上級醫(yī)院學(xué)習(xí)，提供家庭醫(yī)生職業(yè)發(fā)展的機會。因此，認(rèn)識家庭醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展需求，進(jìn)行家庭醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展管理，從而提高家庭醫(yī)生職業(yè)發(fā)展的滿足感，實現(xiàn)人才發(fā)展屬性與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的契合。

4.加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)精神文化建設(shè)，實現(xiàn)個人價值觀與組織契合。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)根據(jù)自身發(fā)展戰(zhàn)略、所承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)任務(wù)以及提供服務(wù)的對象群體，建立起組織的核心價值觀，并在醫(yī)療服務(wù)實踐過程中不斷地培育和完善，形成獨具特色、為員工所認(rèn)同的精神文化。首先，對全科醫(yī)生的培養(yǎng)，要重視其價值觀的形成，特別是服務(wù)理念應(yīng)與社區(qū)衛(wèi)生組織文化相近，才能實現(xiàn)其能力和社區(qū)衛(wèi)生組織文化的雙契合。只有這樣，才會使得家庭醫(yī)生更好地融入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，職業(yè)精神和職業(yè)發(fā)展得到更大的提升，才能在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展中保持家庭醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定性與發(fā)展的可持續(xù)性。