楊柳，李遠(yuǎn)珍，汪苗

（皖南醫(yī)學(xué)院，安徽 蕪湖 241000）

我國處于人口快速老齡化的重要轉(zhuǎn)型期，2015年全國1%人口抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，該年度死亡人口中，60歲及以上的老年人口占總死亡人數(shù)的78.47%[1]，老年群體已經(jīng)是臨終關(guān)懷無可爭議的核心群體。我國的老年臨終關(guān)懷從20世紀(jì)80～90年代從無到有的探索階段到21世紀(jì)初的快速發(fā)展，再到目前的調(diào)整完善期，從總體上看是一直在進步和發(fā)展的，2010年以后，我國社會整體環(huán)境發(fā)生重大變化，民眾身體和心理的疾病、嚴(yán)峻的老齡化問題、人們對生活質(zhì)量的需求與臨終關(guān)懷服務(wù)供給之間差距日益凸顯。

一、老年群體臨終關(guān)懷的特點

1.社會對老年群體臨終關(guān)懷需求在不斷增加。我國用18年時間就進入了老齡化社會，與其他老齡化國家相比，時間大大縮短了，而且中國的老齡化程度明顯高于世界平均水平，目前老齡化的速度還在加快。雖然隨著人類科技的不斷進步，醫(yī)學(xué)水平急速提高，以前的疾病比如傳染病等得以有效控制，但地球環(huán)境遭到了破壞，人類養(yǎng)成的各種不良生活習(xí)慣，使得腫瘤、心血管疾病等慢性病成為生命健康的主要威脅。癌癥是導(dǎo)致我國老年人致死首因，并且在未來的20年間發(fā)病率和死亡率仍會提高[2]。這部分人群晚期臨終患者普遍使用的治療方式是姑息治療及臨終關(guān)懷。

2.老年群體及其家庭對臨終關(guān)懷服務(wù)認(rèn)知的復(fù)雜性。第一，老年人的生理—心理—社會狀況的復(fù)雜和特殊性。在美國，臨終關(guān)懷的對象是預(yù)計生存期不超過半年的終末期患者。我國一般將臨終限定為預(yù)計生存期不超過兩三個月，臨終老人以中晚期腫瘤患者居多[3]。有調(diào)查顯示，老年人在對生命即將終止的恐懼以及在安樂死認(rèn)同感方面，與青年人相比來說，對生命即將終止更恐懼些，而且較難認(rèn)同安樂死[4]。因此，老年人在臨終時除具有臨終患者各期心理體驗外，還具有自己特殊的心理特點，首先是心理上出現(xiàn)老化加重心理的障礙，比如說性情暴躁、愛發(fā)脾氣、孤僻抑郁、依賴性增強等。還有對后事的思慮，比如家庭如何進行財產(chǎn)分配。第二，傳統(tǒng)死亡觀念對臨終事業(yè)發(fā)展的挑戰(zhàn)。我國的研究人員對老年人臨終關(guān)懷服務(wù)的意義給予了肯定，但到實際工作落實過程中，會發(fā)現(xiàn)大部分的老年人忌諱與死亡相關(guān)的話題，無論是在醫(yī)院中，還是養(yǎng)老機構(gòu)中，醫(yī)護人員、工作人員及家屬也會選擇隱瞞病情，因此，死亡教育的任務(wù)無法開展[5]。在一定程度上，這樣傳統(tǒng)的“死亡觀”嚴(yán)重阻礙了臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展。研究人員在開展相關(guān)研究的時候也會受到影響，極大地增加了難度。本研究小組將融合中國傳統(tǒng)與現(xiàn)代臨終關(guān)懷理念相結(jié)合，設(shè)計出更適合具有中國特色的臨終關(guān)懷服務(wù)的模式和理論。

3.老年群體臨終關(guān)懷服務(wù)范圍的局限性。目前，我國的人口流動具有年齡選擇性，人口流出地的人口多為青壯年，使其年齡結(jié)構(gòu)老化速度更快，加上我國的社會化養(yǎng)老服務(wù)體系不完善和養(yǎng)老金制度的不健全，使得城市和農(nóng)村的留守老人或者空巢老人的臨終問題成為社會主要問題[6]。學(xué)者研究中發(fā)現(xiàn)臨終老人大多是在即將去世的那一刻，兒女才能匆匆趕回身邊[7]。留守老人勞動參與度和頻率高導(dǎo)致身體健康的損害，無暇重視自己的身體狀況，臨終老人從發(fā)現(xiàn)疾病到死亡的過程會相對較短，極大地影響了臨終留守老人的生命質(zhì)量。

二、老年臨終關(guān)懷存在的主要問題

1.臨終關(guān)懷服務(wù)供給側(cè)失衡。人口老齡化給我國社會帶來了高齡慢病化和失能化等問題，現(xiàn)階段臨終關(guān)懷服務(wù)主要包括綜合醫(yī)院臨終病房、寧養(yǎng)院、社區(qū)醫(yī)院和家庭病床等形式[8]。目前開設(shè)臨終關(guān)懷服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)供需極不平衡，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了這幾十萬老年人的需求。此外，人員配備嚴(yán)重不足，醫(yī)療系統(tǒng)與臨終關(guān)懷機構(gòu)分離，雖然臨終老人需要更好的醫(yī)療服務(wù)，比如全科醫(yī)生、護士、心理咨詢師和社工等人員，但是國內(nèi)嚴(yán)重短缺且水平有限，這進一步制約了臨終關(guān)懷服務(wù)的供給，造成老人的不便與高成本。政府和社會在臨終關(guān)懷事業(yè)的供給無法滿足絕大多數(shù)臨終老人對于健康和照顧的雙重需求，臨終關(guān)懷機構(gòu)無法提供入住老人的醫(yī)護需求，而醫(yī)院又無法對臨終老人提供細(xì)致的照顧。

2.適合我國國情的臨終關(guān)懷模式缺位。我國學(xué)者對現(xiàn)存的臨終關(guān)懷模式經(jīng)文獻匯總，國內(nèi)現(xiàn)有臨終關(guān)懷模式包括5類：寧養(yǎng)院類模式、社區(qū)醫(yī)院組織模式、家庭病床模式、綜合模式等[9]。雖然形式多樣，但是真正滿足臨終患者需求并且真正適合社會發(fā)展的臨終關(guān)懷形式需要進一步研究，目前以經(jīng)濟支付能力為衡量標(biāo)準(zhǔn)過于片面。其次，目前國內(nèi)的臨終關(guān)懷模式忽略了對家屬的關(guān)注，親人的死亡所帶來的悲痛在很長一段時間會影響家庭成員的生活質(zhì)量，有研究顯示可能會造成人格的改變[10]。再次，我國臨終關(guān)懷模式中缺少社會工作者的參與。這些都是國內(nèi)在臨終關(guān)懷領(lǐng)域最為缺失的。最后，家庭病床臨終關(guān)懷模式在國內(nèi)有優(yōu)勢，但是空巢和留守家庭數(shù)目增多，而且家庭護理缺乏專業(yè)的設(shè)施和技術(shù)，以及提供家庭病床臨終關(guān)懷的機構(gòu)很少，所以家庭病床臨終關(guān)懷模式也將面臨挑戰(zhàn)。

3.臨終關(guān)懷服務(wù)未納入社會服務(wù)保障體系。臨終關(guān)懷機構(gòu)或者是養(yǎng)老機構(gòu)中的臨終單元雖然能夠提供相對專業(yè)服務(wù)，但是由于大部分的私營性質(zhì)使之無法與政府的醫(yī)保政策接軌[11]。而且臨終關(guān)懷服務(wù)低于其他科室用藥、檢查等費用，極大地限制了臨終關(guān)懷病房的發(fā)展。國內(nèi)學(xué)者指出，基本服務(wù)項目的界定不明確，加上癌癥臨終階段費用增長過快導(dǎo)致臨終醫(yī)療費用嚴(yán)重浪費，這兩個原因使臨終關(guān)懷的服務(wù)項目未被列入基本醫(yī)療保險范圍，這是我國醫(yī)療保險制度相對落后的結(jié)果[12]。近年來，國內(nèi)一些城市開始探索長期護理保險制度，比如青島、上海等地，嘗試將臨終關(guān)懷納入長護險中，但是臨終關(guān)懷服務(wù)的專業(yè)性和技術(shù)性要求高，對服務(wù)人員的要求高。所以，將目前的醫(yī)療保險制度與長護險很好的結(jié)合，并發(fā)展適合臨終關(guān)懷服務(wù)的資金保障體系是一項很有意義和挑戰(zhàn)的課題。

三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下老年臨終關(guān)懷的發(fā)展建議

1.重視臨終老人的基本照護服務(wù)落地和人員能力的培養(yǎng)?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”把醫(yī)療和養(yǎng)老兩方面資源進行整合，是一種有病治病、無病療養(yǎng)、醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合的新型養(yǎng)老模式?？梢愿鶕?jù)我國目前的醫(yī)院、養(yǎng)老和臨終服務(wù)機構(gòu)的現(xiàn)狀，一、二級醫(yī)院和基層醫(yī)療向“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型臨終關(guān)懷服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)型，三級醫(yī)院利用優(yōu)勢自己建立臨終關(guān)懷服務(wù)機構(gòu)，規(guī)模較大的養(yǎng)老機構(gòu)通過與醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合管理來展開“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)。針對居家的臨終老人，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的功能，開展家庭出診、家庭護理等延伸性醫(yī)療服務(wù)和居家照顧，并通過“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)，與大型醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。鼓勵社會資本投入臨終患者的居家護理，比如寧波的“小柏家護”，該公司就是以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)平臺為依托提供居家護理的專業(yè)醫(yī)養(yǎng)照護上門服務(wù)的。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”臨終關(guān)懷服務(wù)模式面臨的重要問題，是缺乏具有相應(yīng)知識和技能的專業(yè)人才。專業(yè)的醫(yī)療護理服務(wù)，是臨終老人獲得高品質(zhì)生活質(zhì)量的保障。因為專業(yè)人才的培養(yǎng)有時間周期，所以近期人力資源的短板一時間還不會改善。一方面，醫(yī)學(xué)院校進行專業(yè)人才培養(yǎng)，包括一些高職高專也需要相應(yīng)的進行專業(yè)人才培養(yǎng)，但就目前缺口比較大的情況，可以對目前就業(yè)人員和有就業(yè)意向的人群進行短期職業(yè)培訓(xùn)，后期再進行強化學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育。

2.探索構(gòu)建適合我國國情的臨終關(guān)懷模式。第一，將契約精神和合同制度融入老年臨終關(guān)懷的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。契約精神不僅是社會誠信的基本內(nèi)核，同時也是社會治理實現(xiàn)的重要基石。合同制度是合作合法性來源基礎(chǔ)。所以將契約精神和合同制度融入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中，是在法治政府、法治市場與法治經(jīng)濟的宏觀法治國家背景下進行的。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策推行過程中，無論是政府還是社會醫(yī)療資本和養(yǎng)老資本，需要各方對契約精神的堅守，這是項目成果是否能成功運作的關(guān)鍵要素?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”臨終關(guān)懷服務(wù)模式的契約精神同時也是一種協(xié)同精神，需要合作各方的共同恪守。

第二，“醫(yī)養(yǎng)+PPP”模式在老年臨終關(guān)懷服務(wù)中的應(yīng)用。PPP(Public Private Partnership)模式，是指公共部門與私人部門基于某個項目而形成合作關(guān)系，利益共享、風(fēng)險共擔(dān)，提供公共產(chǎn)品或服務(wù)的一種方式。老年臨終關(guān)懷服務(wù)可以應(yīng)用這種合作方式，進行供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，從供給側(cè)入手推進整體結(jié)構(gòu)的改進，豐富有效供給資源，適應(yīng)目前臨終關(guān)懷市場，最終達(dá)到供求的高效的動態(tài)對接。讓政府與其他社會各方達(dá)到比單獨運作更有優(yōu)勢的結(jié)果。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的老年臨終關(guān)懷服務(wù)是一個越來越大的公共服務(wù)，隨著人們對服務(wù)需求的增大，政府的能力是有限的，需要動員各類社會資本，政府與社會資本之間要有一個管理模式，這就是“醫(yī)養(yǎng)+PPP”模式。PPP模式推動“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”臨終關(guān)懷服務(wù)建設(shè)的供給側(cè)實現(xiàn)路徑主要從三個方面實現(xiàn)，即養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)生產(chǎn)要素的集約節(jié)約化供給、養(yǎng)老產(chǎn)品的有效優(yōu)質(zhì)供給和養(yǎng)老制度的有效供給。

我國在提供臨終關(guān)懷服務(wù)上正朝著多元化主體方向發(fā)展，臨終關(guān)懷服務(wù)是一項長期和艱巨的工作，特別是臨終老人數(shù)量日益增長，臨終關(guān)懷服務(wù)需求日益多樣化，需要社區(qū)、政府、社會組織的合作，構(gòu)建多元化的臨終關(guān)懷服務(wù)模式。