梁 浩，劉玄豐，朱志春，鐘海忠，葛為娟

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院醫(yī)教部績效管理科，上海 200433;2.解放軍第359醫(yī)院，鎮(zhèn)江 212001;3.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433;4. 京弘達(dá)信息技術(shù)(北京)有限公司，北京 100853)

在當(dāng)前醫(yī)療需求不斷增長的形勢下，醫(yī)院亟待提高對醫(yī)療資源的利用效率以滿足這一發(fā)展需要，作為醫(yī)療效率重要指標(biāo)的平均住院時(shí)間無疑是重點(diǎn)突破的對象，也是最大的難題之一[1]。本院建立較為成熟的日間手術(shù)制度，但仍不能完全滿足提高醫(yī)療效率，需要在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步縮短平均住院時(shí)間。本院依據(jù)臨床手術(shù)科室、麻醉手術(shù)平臺、日間病房運(yùn)行的特點(diǎn)與規(guī)律，通過與涉及相應(yīng)業(yè)務(wù)的科室主任、護(hù)士長、專家教授，以及一線醫(yī)務(wù)人員的深入交流，并參考同行的成功經(jīng)驗(yàn)[1]，發(fā)現(xiàn)可以運(yùn)用績效管理的手段鼓勵(lì)各科室手術(shù)團(tuán)隊(duì)在工作日之外參與各類擇期手術(shù)的方式，串聯(lián)起各工作日周期，使手術(shù)安排更加連貫，縮短手術(shù)患者的等待周期，同時(shí)解決床位周轉(zhuǎn)的問題。在不擴(kuò)大原有規(guī)模的情況下，充分發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)療資源的潛在價(jià)值[2]，最大限度地滿足新形勢下不斷增長的醫(yī)療需求。本研究通過對本院績效管理經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)與對雙休日手術(shù)開展情況的調(diào)研，設(shè)計(jì)制定雙休日手術(shù)績效考核方案，以期有效改善雙休日手術(shù)開展的運(yùn)行效率，實(shí)現(xiàn)整體醫(yī)療效率的提升。

1 研究思路

為了使雙休日擇期手術(shù)績效考核與激勵(lì)分配方案貼近臨床需求，切實(shí)發(fā)揮方案對醫(yī)護(hù)人員參與工作日之外各類擇期手術(shù)的激勵(lì)作用，在充分學(xué)習(xí)吸收華西醫(yī)院、仁濟(jì)醫(yī)院等多家醫(yī)院的成熟模式與先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)后[3-4]，本院績效管理科設(shè)計(jì)內(nèi)容縝密的調(diào)研計(jì)劃， 調(diào)研涵蓋全部外科與部分其他專科，共160余項(xiàng)手術(shù)操作項(xiàng)目的基本情況，除手術(shù)室使用選擇、手術(shù)團(tuán)隊(duì)構(gòu)成情況等內(nèi)容外，還納入可固定日間病房床位數(shù)、手術(shù)平臺承接情況、麻醉平臺承接情況等多個(gè)調(diào)研項(xiàng)目，最終結(jié)合醫(yī)政管理部門給予的意見作為績效考核與激勵(lì)分配方案設(shè)計(jì)的可靠依據(jù)。

根據(jù)調(diào)研結(jié)果，本院績效部門整合歸納包括“主刀醫(yī)師-一助-二助-跟臺-巡回”“主刀-一助-跟臺”兩類主要的手術(shù)團(tuán)隊(duì)模式[5]，滿足不同人員規(guī)模手術(shù)項(xiàng)目考核分配標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)制定。同時(shí)，根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法(試行)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕94號文)對考核方案內(nèi)手術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行等級劃分，為方案實(shí)施中手術(shù)項(xiàng)目的審核管理與分類考核奠定基礎(chǔ)。

此外，除了直接參與手術(shù)操作的醫(yī)護(hù)技人員外，調(diào)研發(fā)現(xiàn)手術(shù)輔助工作人員(日間病房、手術(shù)室衛(wèi)勤人員、出院會計(jì)室等)同樣影響雙休日擇期手術(shù)的順利進(jìn)行，為打通單臺手術(shù)涉及的各個(gè)環(huán)節(jié)，需要將手術(shù)輔助人員一并納入考核，激勵(lì)其參與手術(shù)協(xié)助工作的積極性。

基于院內(nèi)實(shí)際情況，結(jié)合學(xué)習(xí)獲得的其他醫(yī)院先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)[3-4]，本院總結(jié)設(shè)計(jì)包括手術(shù)范圍、人員資質(zhì)、總量劃分、考核公式、權(quán)重設(shè)定、發(fā)放途徑等多個(gè)模塊構(gòu)成的雙休日擇期手術(shù)績效考核與激勵(lì)分配方案，全面考慮考核范圍內(nèi)開展手術(shù)的質(zhì)量，方案發(fā)放總額基數(shù)的設(shè)置，手術(shù)團(tuán)隊(duì)參與人員的分配權(quán)重，確保方案對參與考核團(tuán)隊(duì)產(chǎn)生正確引導(dǎo)與有效激勵(lì)，在帶動(dòng)手術(shù)操作效率提升的同時(shí)，也保障手術(shù)的安全與穩(wěn)定，實(shí)現(xiàn)保質(zhì)保量、穩(wěn)步提升醫(yī)療整體效率的目的。

2 考核方案設(shè)計(jì)

2.1手術(shù)范圍對手術(shù)開展的嚴(yán)格把控是雙休日擇期手術(shù)模式的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。當(dāng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)或相關(guān)科室希望增加納入考核的手術(shù)項(xiàng)目時(shí)，首先應(yīng)當(dāng)向醫(yī)政管理部門(醫(yī)療科)提交申請與新增項(xiàng)目詳細(xì)說明(包含人員配置、場所情況、設(shè)備需求、手術(shù)操作詳細(xì)說明、涉及臨床路徑、所需藥品耗材等內(nèi)容)，并接受醫(yī)療科答辯考察，由醫(yī)療科對各科室上報(bào)擬開展雙休日擇期手術(shù)進(jìn)行審核與等級劃定，最終將審核通過的結(jié)果提交于績效管理科，納入方案考核范圍。從初始環(huán)節(jié)對手術(shù)的安全進(jìn)行把控，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生[6]。此外，根據(jù)目前的實(shí)踐總結(jié)歸納出不宜于雙休日執(zhí)行擇期手術(shù)的情況，如術(shù)前評估ASA3-4級、有嚴(yán)重心肺功能異常、要求麻醉科會診、預(yù)計(jì)術(shù)中大出血概率較高、預(yù)計(jì)術(shù)中插管困難、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超過4小時(shí)、患者為75歲以上或10歲以下等。

2.2人員資質(zhì)參與雙休日擇期手術(shù)項(xiàng)目的各手術(shù)團(tuán)隊(duì)參與人員同樣需要接受醫(yī)政管理部門(醫(yī)療科)的審驗(yàn)，通過向醫(yī)療科提交查看手術(shù)上臺操作人員的職稱、相關(guān)技能證明原件并保留復(fù)印件的方式，形成雙休日擇期手術(shù)參與人員工作檔案，核準(zhǔn)并流動(dòng)管理上臺主刀醫(yī)師的資質(zhì)[7]。原則上只允許本院主治醫(yī)師以上人員參與手術(shù)主刀，嚴(yán)格禁止不符合相關(guān)手術(shù)操作要求的人員參與手術(shù)主刀，為方案實(shí)施后手術(shù)操作的安全開展提供雙重保險(xiǎn)。另外，對手術(shù)一助、二助等其余手術(shù)崗位參與人員在保持審核嚴(yán)格性的同時(shí)，適當(dāng)向青年醫(yī)師傾斜，鼓勵(lì)其在雙休日參與手術(shù)操作，在充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員工作能力，彌補(bǔ)青年醫(yī)師在工作日對手術(shù)參與的不足，加快醫(yī)院人才培養(yǎng)與沉淀[7]。

2.3總量劃分參考華西醫(yī)院等一批在手術(shù)績效管理模式方面較為優(yōu)秀的醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)做法，考慮到雙休日手術(shù)制度的根本目的在于連接各工作日周期、優(yōu)化手術(shù)安排、加快患者與床位的循環(huán)，雙休日手術(shù)所產(chǎn)生的收入屬于預(yù)期外的收入，去除藥品耗材等相關(guān)成本后，均屬于手術(shù)團(tuán)隊(duì)參與人員額外勞動(dòng)產(chǎn)生的效益；因此方案決定，將雙休日擇期手術(shù)產(chǎn)生的手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)全額投入到績效考核與激勵(lì)分配中，真實(shí)地反映手術(shù)團(tuán)隊(duì)勞動(dòng)所得，刺激臨床一線對雙休日擇期手術(shù)的參與。另外，為體現(xiàn)三級醫(yī)院提升手術(shù)難度的管理導(dǎo)向，激勵(lì)提高手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行三、四級手術(shù)的比例，方案對不同手術(shù)等級設(shè)置不同收入分配系數(shù)，一、二級手術(shù)收入不足額計(jì)入方案核算統(tǒng)計(jì)的手術(shù)收入(系數(shù)分別為0.6、0.8)，三、四級手術(shù)超額計(jì)入方案核算統(tǒng)計(jì)的手術(shù)收入(系數(shù)分別為1.0、1.2)，原則上保持核算手術(shù)收入與實(shí)際手術(shù)收入持平[8]。手術(shù)輔助工作人員部分的獎(jiǎng)勵(lì)分配數(shù)額根據(jù)績效數(shù)據(jù)核算結(jié)果，在控制總量上額外增加。方案最終補(bǔ)貼數(shù)額從醫(yī)院當(dāng)季度超勞務(wù)補(bǔ)貼總量中按月記錄開支。

2.4計(jì)算方法單臺手術(shù)補(bǔ)貼的分配基數(shù)=(當(dāng)次手術(shù)的全額手術(shù)費(fèi)收入+麻醉費(fèi)收入)×該次手術(shù)等級所對應(yīng)的分配系數(shù)。例如，某二級手術(shù)產(chǎn)生手術(shù)費(fèi)與麻醉費(fèi)合計(jì)為5 000元，按照二級手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，該次手術(shù)分配基數(shù)為 5 000元×系數(shù)0.8，即4 000元。得到分配基數(shù)后，通過手術(shù)團(tuán)隊(duì)不同責(zé)任崗位的分配權(quán)重，計(jì)算得到單臺手術(shù)中個(gè)人應(yīng)得獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)額。手術(shù)輔助工作人員補(bǔ)貼另行核算，其中日間病房補(bǔ)貼數(shù)額按雙休日出院人數(shù)計(jì)算；手術(shù)室衛(wèi)勤人員補(bǔ)貼數(shù)額以及出院會計(jì)室補(bǔ)貼數(shù)額按雙休日開展的擇期手術(shù)例數(shù)計(jì)算。手術(shù)輔助工作項(xiàng)目中每人/例對應(yīng)分配數(shù)額，由醫(yī)院根據(jù)自身實(shí)際情況按一定梯度進(jìn)行合理設(shè)置。

2.5權(quán)重設(shè)定根據(jù)歸納所得的兩類手術(shù)團(tuán)隊(duì)模式，手術(shù)補(bǔ)貼分配權(quán)重設(shè)置也分為兩類：“主刀-一助-二助-跟臺-巡回”手術(shù)團(tuán)隊(duì)模式中，執(zhí)行主刀醫(yī)師權(quán)重50%，一助權(quán)重15%，二助權(quán)重15%，跟臺護(hù)士權(quán)重10%，巡回護(hù)士權(quán)重10%；“主刀-一助-跟臺”手術(shù)團(tuán)隊(duì)模式中，執(zhí)行主刀醫(yī)師權(quán)重50%，一助權(quán)重30%，跟臺護(hù)士權(quán)重20%。部分手術(shù)項(xiàng)目的團(tuán)隊(duì)人員配置與這兩類模式不一致的，參考接近模式，按照權(quán)重比例進(jìn)行調(diào)整測算，如人員構(gòu)成為“主刀-一助-巡回”則可參考“主刀-一助-跟臺”手術(shù)團(tuán)隊(duì)模式，執(zhí)行主刀醫(yī)師50%，一助權(quán)重30%，巡回護(hù)士權(quán)重20%的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。麻醉補(bǔ)貼分配權(quán)重統(tǒng)一設(shè)置為主治麻醉(巡回)45%，住院麻醉(跟臺)45%，麻醉護(hù)士10%，即按照9∶9∶2的比例進(jìn)行測算，具體參數(shù)設(shè)置可根據(jù)不同手術(shù)項(xiàng)目涉及的人員構(gòu)成進(jìn)行調(diào)整；如某手術(shù)項(xiàng)目參與麻醉操作的人員為主治麻醉與麻醉護(hù)士，則按9∶2的比例進(jìn)行測算。

2.6考核辦法為從政策角度防止參與考核的醫(yī)師刻意將手術(shù)調(diào)整到激勵(lì)力度較高的雙休日進(jìn)行，扭曲雙休日擇期手術(shù)考核分配方案的本意，維持工作日正常手術(shù)工作量與質(zhì)的穩(wěn)定，績效管理科會對開展雙休日擇期手術(shù)的主刀醫(yī)師當(dāng)月工作日的手術(shù)量和手術(shù)費(fèi)與上年度同期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對比，對于低于上年同期正常工作日手術(shù)量和手術(shù)費(fèi)的主刀醫(yī)師，主刀本人的雙休日擇期手術(shù)考核補(bǔ)貼將不予發(fā)放。為增強(qiáng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)與其他參與人員對考核分配的直觀感受，最大限度地發(fā)揮本方案的激勵(lì)作用，同時(shí)突出考核分配模式的貼合度與時(shí)效性，在獎(jiǎng)勵(lì)分配中實(shí)行“按月考核、按月兌現(xiàn)”“考核到人、兌現(xiàn)到人”的考核與分配模式。其中，工作日發(fā)生的擇期手術(shù)，為方便麻醉科手術(shù)室在人員排班和手術(shù)臺次安排上的管理需要，經(jīng)統(tǒng)計(jì)核算后仍隨季度超勞務(wù)補(bǔ)貼發(fā)放到科室，由科室統(tǒng)籌分配。日間病房考核補(bǔ)貼與手術(shù)室衛(wèi)勤人員考核補(bǔ)貼考慮到管理的諸多因素，統(tǒng)計(jì)核算后仍隨季度超勞務(wù)補(bǔ)貼發(fā)放到科室，由科室根據(jù)排班表及實(shí)際情況進(jìn)行分配。

雙休日手術(shù)制度為非強(qiáng)制性，手術(shù)醫(yī)師可以根據(jù)自身情況合理控制手術(shù)的數(shù)量和強(qiáng)度，自主調(diào)配時(shí)間進(jìn)行雙休日手術(shù)，在保障醫(yī)師合理休息時(shí)間的同時(shí)，為醫(yī)師提供利用業(yè)余時(shí)間多開展手術(shù)多救治患者的渠道。彈性的雙休日手術(shù)制度一方面有效挖掘醫(yī)師的手術(shù)意愿，帶動(dòng)醫(yī)療資源的合理利用；另一方面有效遏制醫(yī)師周末外出手術(shù)的“飛刀”現(xiàn)象，引導(dǎo)醫(yī)師通過正規(guī)途徑合理利用業(yè)余時(shí)間，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

2.7發(fā)放途徑由績效管理科每月通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)直接提取相應(yīng)數(shù)據(jù)，對當(dāng)月參與雙休日開展擇期手術(shù)的手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行考核與分配，最終核算金額從當(dāng)季度超勞務(wù)補(bǔ)貼總額中計(jì)提扣取，但不使用常規(guī)超勞務(wù)補(bǔ)貼發(fā)放路徑，而是繞過科室二次分配環(huán)節(jié)，另行報(bào)批后直接由財(cái)務(wù)部門按月打卡發(fā)放至個(gè)人賬戶。

2.8系統(tǒng)開發(fā)由于方案涉及的數(shù)據(jù)提取、工作統(tǒng)計(jì)以及測算分配所涉及的內(nèi)容項(xiàng)目繁多且執(zhí)行復(fù)雜，為提高雙休日擇期手術(shù)的考核分配效率，由績效管理科牽頭，財(cái)務(wù)供應(yīng)科、信息科參與，設(shè)計(jì)開發(fā)專門的雙休日擇期手術(shù)績效管理系統(tǒng)。由績效管理科聯(lián)合財(cái)務(wù)供應(yīng)科整理歸納相關(guān)數(shù)據(jù)系統(tǒng)字段、考核涉及的系統(tǒng)功能，提出系統(tǒng)需求，由信息科與財(cái)務(wù)工程師結(jié)合醫(yī)院實(shí)際技術(shù)環(huán)境，從HIS手術(shù)管理及收費(fèi)管理等相關(guān)系統(tǒng)中根據(jù)字段提取雙休日擇期手術(shù)項(xiàng)目基本信息、發(fā)生的手術(shù)費(fèi)與麻醉費(fèi)、參與手術(shù)人員信息等主要數(shù)據(jù)，并與雙休日擇期手術(shù)績效考核字典庫進(jìn)行對照匹配，自動(dòng)核算個(gè)人當(dāng)月的雙休日擇期手術(shù)補(bǔ)貼數(shù)額。同時(shí)，系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)接口與財(cái)務(wù)工資獎(jiǎng)金查詢系統(tǒng)(EPC)進(jìn)行對接，直接關(guān)聯(lián)到個(gè)人銀行卡賬號，實(shí)現(xiàn)從數(shù)據(jù)提取、績效考核、補(bǔ)貼核算、財(cái)務(wù)支付全流程的信息自動(dòng)化。同時(shí)，系統(tǒng)還為每名參與手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員提供明細(xì)數(shù)據(jù)查詢服務(wù)，可通過個(gè)人數(shù)據(jù)導(dǎo)出，按月打印個(gè)人績效考核分配明細(xì)清單，讓參與考核者能夠清楚掌握自身工作量與獎(jiǎng)勵(lì)分配水平，深刻了解考核導(dǎo)向，最大限度地調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員參與雙休日擇期手術(shù)的積極性，發(fā)揮考核作用。

3 考核方案實(shí)施后的初步效果

考核方案在管理部門溝通協(xié)調(diào)下，經(jīng)過1個(gè)月的連續(xù)運(yùn)行與不斷磨合，各手術(shù)平臺與手術(shù)科室、日間病房相互密切配合，對醫(yī)院手術(shù)工作的開展起到巨大的作用。

3.1醫(yī)院醫(yī)療效率的改善雙休日手術(shù)的大力開展實(shí)現(xiàn)銜接各個(gè)工作日手術(shù)安排周期的目標(biāo)，有效帶動(dòng)醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)。本院病床周轉(zhuǎn)次數(shù)達(dá)到49.24次，相較于方案實(shí)施前上升4.95%，平均住院日下降至6.85天，相較于方案實(shí)施前減少0.44天，方案的實(shí)施帶動(dòng)醫(yī)院整體效率的提升，挖掘出有限醫(yī)療資源的更多價(jià)值[9]。

3.2員工獲得感與積極性有效提升考核方案將雙休日擇期手術(shù)的手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)收入全額投入補(bǔ)貼的獎(jiǎng)勵(lì)舉措，以及方案按月結(jié)算到個(gè)人的發(fā)放模式得到手術(shù)工作人員的一致好評與認(rèn)可，尤其在青年醫(yī)師群體中引起極大的反響。一方面，雙休日擇期手術(shù)的性質(zhì)與開展模式能夠讓青年醫(yī)師更多地參與到臨床一線治療工作中，實(shí)現(xiàn)青年醫(yī)師工作水平的快速提升，同時(shí)使得青年醫(yī)師感受到自身專業(yè)能力得到認(rèn)可；另一方面，也對尚不寬裕的青年醫(yī)師群體經(jīng)濟(jì)收入形成良性影響[10]。

4 小 結(jié)

本考核方案是本院績效部門在院領(lǐng)導(dǎo)指示下對醫(yī)療效率瓶頸問題的順利攻堅(jiān)，通過全額投入雙休日期間考核范圍內(nèi)手術(shù)及麻醉費(fèi)用方式，鼓勵(lì)開展雙休日擇期手術(shù)，解決平均住院日任務(wù)中手術(shù)安排周期斷裂的問題，使手術(shù)安排日程的靈活性大幅提高。方案的提出不僅體現(xiàn)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的人員勞動(dòng)價(jià)值，也能夠切實(shí)惠及患者，使醫(yī)療過程的雙方參與者達(dá)到雙贏，促成醫(yī)院的良好發(fā)展模式，為醫(yī)院穩(wěn)步提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力打造堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。