李宇遐，劉永君

（濱州醫(yī)學院 馬克思主義學院，山東 煙臺 264003）

眾所周知，醫(yī)療衛(wèi)生改革是一個世界性難題。近年來我國醫(yī)療衛(wèi)生改革雖然取得了巨大的成就，醫(yī)患關系也有所改善，但是矛盾依然存在。醫(yī)患關系的不和諧不僅干擾了醫(yī)療機構的正常秩序，而且在一定程度上影響了社會的和諧穩(wěn)定。

一、目前醫(yī)患關系存在的主要問題

1.醫(yī)療衛(wèi)生改革“過度市場化”的傾向，使公立醫(yī)院逐漸失去了公益性。近年來，政府把醫(yī)院推向市場，出臺了以藥補醫(yī)政策，將醫(yī)療衛(wèi)生改革的矛盾轉嫁到了醫(yī)療機構與患者之間，處在利益鏈條末端的醫(yī)生與患者都成為備受責備的方面，公立醫(yī)院改革中把“追求利潤最大化”的經(jīng)濟模式應用在醫(yī)院的診療過程中，醫(yī)院不保障醫(yī)生的收入，醫(yī)生的醫(yī)療技術也無法為自己提供足夠的收入，醫(yī)生只能從醫(yī)療藥品和治療的醫(yī)藥耗材中獲得收入，衡量醫(yī)生的價值也是靠為醫(yī)院創(chuàng)收的多少作為評價標尺，淡化了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)救死扶傷的使命。加之市場經(jīng)濟在社會各個領域的泛化，很多患者認為到醫(yī)院花錢看病，屬于市場經(jīng)濟的消費行為，患者是消費者，醫(yī)生是提供醫(yī)療消費的服務者，醫(yī)生收取了醫(yī)療費用就要治好患者的病，即使患者患了不治之癥喪失生命，有的患者也會把責任推給醫(yī)療機構和醫(yī)生，從而使醫(yī)患矛盾加劇。

2.政府投資公立醫(yī)院資金少，醫(yī)療資源分配嚴重不均。目前，我國政府對公立醫(yī)院投入資金較少，“我國政府投入僅占公立醫(yī)院總支出的10%左右”[1]，投入資源的分配在規(guī)模不同的醫(yī)院和各個階層的人群中也出現(xiàn)了嚴重的不均。其中大量的優(yōu)質(zhì)資源集中于大醫(yī)院和國家公職人員身上，平均到體制外市民和農(nóng)民的資金量相對較少。“據(jù)衛(wèi)生部的調(diào)查結果顯示，占總人口30%的城市人口享有80%的衛(wèi)生資源，而占總人口70%的農(nóng)村人口卻只能分配到20%的衛(wèi)生資源”，[2]由于醫(yī)療資源的不合理分配，人們對大型醫(yī)院醫(yī)療技術的向往和對基層醫(yī)療單位的不信任，出現(xiàn)了“全民上協(xié)和”、“全民上北京”的現(xiàn)象，這其中不乏常見病、多發(fā)病的患者。數(shù)量眾多的患者令大型醫(yī)院每天為具體患者提供診治服務的時間很少，同時，由于醫(yī)療資源的投資在不同人群的比例是不均衡的，出現(xiàn)了公費醫(yī)療的人群嚴重浪費優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和資金，部分享受公費醫(yī)療的人到醫(yī)院希望用最好的藥、做最好的檢查、獲得最好的服務。而不享受公費醫(yī)療的老百姓，有病看不起，小病拖成大病，最后因病致貧的現(xiàn)象，這種對醫(yī)療資源的巨大浪費不論是對政府還是對群眾都產(chǎn)生了極大的負面影響，也給醫(yī)患關系蒙上了陰影。

3.醫(yī)務人員和患者對醫(yī)學專業(yè)知識的認識存在差異性。醫(yī)患關系中，醫(yī)務人員在從事醫(yī)療工作之前接受了多年的專業(yè)醫(yī)學知識教育，在臨床一線工作多年，儲備了豐富的專業(yè)知識，而患者對醫(yī)學專業(yè)知識了解很少?，F(xiàn)實中醫(yī)患溝通更加注重專業(yè)技術知識的交流，這樣就把患者排除在交流之外。如醫(yī)學上所說的“知情同意”原則，就是兩類不同知識背景下的醫(yī)學認識主體和醫(yī)學認識客體之間的交流，這種專業(yè)知識上的不對稱，造成患者在就醫(yī)時處于需要卻又被決定的境地，而醫(yī)生處于施與和決定者的地位。在市場經(jīng)濟的大背景下，患者作為消費者不能對自己需要的產(chǎn)品做出選擇，醫(yī)生作為醫(yī)療服務的出售者，決定患者所需要的醫(yī)療服務，打破了市場主體間的平等性，給醫(yī)患關系埋下隱患。另外，醫(yī)患暴力沖突事件的增加，還與人們對醫(yī)學的誤讀有關。隨著科學技術的發(fā)展，在診療過程中有的醫(yī)務工作者陷入了技術崇拜，盲目追求高端醫(yī)療，導致醫(yī)療費用不斷飆升。而患者對疾病的診斷率和治愈率知情太少，過度相信醫(yī)學神話，對醫(yī)護人員的要求過高，認為醫(yī)學無所不能，不惜代價地尋找新特貴藥，誤以為只要肯花錢就能治好病，殊不知生命的存續(xù)是一種自然規(guī)律，人力作用無法改變?nèi)祟惿喜∷赖囊?guī)律，很多時候只能幫助病人延緩生命，減少痛苦。這種對疾病的認識誤區(qū)，也是醫(yī)患矛盾不斷加深的重要原因。

二、在深化醫(yī)療衛(wèi)生改革中改善醫(yī)患關系

通過對當前醫(yī)患矛盾的分析可以看出，醫(yī)療衛(wèi)生改革中出現(xiàn)的矛盾只能用深化改革的辦法來解決，只有進一步推動醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革才能從根本上改善醫(yī)患關系。

1.推進公立醫(yī)院改革使公立醫(yī)院回歸公益性。取消“以藥補醫(yī)”機制，提高醫(yī)務工作者技術勞務價值。在醫(yī)療衛(wèi)生改革中要改變醫(yī)藥不分、營利性和非營利性不分的現(xiàn)狀，建立合理的補償機制和建設現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，推進醫(yī)療衛(wèi)生體制機制綜合改革的不斷深化。近年來醫(yī)療衛(wèi)生改革實踐已經(jīng)取得了一定的成就，公立醫(yī)院改革也取得實質(zhì)性進展，“北京市公布深化醫(yī)改方案，全面取消公立醫(yī)院藥品加成政策即以藥補醫(yī)機制，將公立醫(yī)院收入從現(xiàn)在的服務收費、財政補助和藥品加成收入三個渠道，改為服務收費、財政補助兩個渠道”，[3]這些措施的推行取得了醫(yī)院、醫(yī)務工作者和患者等各方面的認可，促使公立醫(yī)院公益性的進一步回歸，對于促進醫(yī)患關系逐漸走向和諧具有重要作用。但是，我們應該有足夠的思想準備，醫(yī)療體制改革是世界性的難題，雖然正在逐步取消“以藥補醫(yī)”，但是，在我國這樣的人口大國保證人人平等的獲得醫(yī)療服務，依然需要在實踐中不斷探索可行的路徑。

2.解決醫(yī)患矛盾的根本問題，公平合理配置醫(yī)療資源。“國家必須加強對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支持力度，增加投入既改善醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的硬件環(huán)境，又要改善基層醫(yī)護人員的待遇減輕病人的負擔，使病者有所醫(yī)，體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性”。[4]一方面，國家投入到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的醫(yī)療衛(wèi)生資源要實現(xiàn)公平合理的配置，使各個階層的人均等的享受國家的衛(wèi)生資源。實施醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)以來，我國對衛(wèi)生事業(yè)投入的資金在大幅度增加，習近平2016年8月19日在全國衛(wèi)生與健康大會上指出“要堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，不斷完善制度、擴展服務、提高質(zhì)量，讓廣大人民群眾享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預防、治療、康復、健康促進等健康服務。要堅持提高醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量和水平，讓全體人民公平獲得。要堅持正確處理政府和市場關系，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務領域政府要有所為，在非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務領域市場要有活力”。[5]另一方面，為了解決醫(yī)療資源供給不足，政府還必須實行優(yōu)惠的政策引進社會資本進入醫(yī)療衛(wèi)生機構經(jīng)營，發(fā)揮市場配置資源的決定作用，以實現(xiàn)醫(yī)療市場主體多元化，競爭機制公平化，提高全社會的醫(yī)療服務能力，實現(xiàn)社會各方面多贏的局面。為了體現(xiàn)中國特色社會主義的特點，在引入社會資本建立醫(yī)療機構時，必須嚴格準入門檻，對那些具有一定醫(yī)療資質(zhì)和能力，具有責任心和慈善心的人，鼓勵他們發(fā)展非營利性的非公立醫(yī)療機構，從而引導社會資本健康進入醫(yī)療服務市場。目前世界上各個國家都面臨著管理醫(yī)院醫(yī)療資源短缺等問題，如印度公立醫(yī)院看病雖然價格比較低，但是醫(yī)療設施、服務水平都不高，就診等待時間長，為此，印度政府運用多種政策推動私立醫(yī)院發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計，“印度私立醫(yī)院數(shù)量占比已由1992年的不到20%上升到2010年的70%以上”，在韓國所有醫(yī)療機構中，“私立的占了94%，2011年德國私立醫(yī)院數(shù)量占所有醫(yī)院數(shù)量的70%”，這些國家的醫(yī)患關系問題解決的都比較良好。因此，在醫(yī)療衛(wèi)生改革中，可以借鑒國外經(jīng)驗，激勵更多的社會資本融入醫(yī)療衛(wèi)生機構，形成更多的醫(yī)療市場主體，釀造公平、公正的競爭環(huán)境，從而緩解看病難的問題，促進醫(yī)患矛盾的解決。

3.大力發(fā)展基層醫(yī)院，提供可信賴的、負擔得起的基層醫(yī)療服務體系。建立一個覆蓋從城市社區(qū)到縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的高質(zhì)量醫(yī)療健康服務網(wǎng)絡是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革亟待解決的重要問題。國有大醫(yī)院迫于人滿為患的現(xiàn)狀壓力不得不擴建，醫(yī)院的擴建必然占據(jù)了國家重要的醫(yī)療資源，吸引來更多地域的患者前來求診，結果是大醫(yī)院人滿為患。縣級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院由于醫(yī)療水平和服務水平滯后，病源減少導致醫(yī)療資源部分閑置，阻礙了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。因此，要大力加強我國城市社區(qū)醫(yī)院、縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的建設，為廣大社區(qū)居民和農(nóng)民提供就近的醫(yī)療服務。發(fā)揮其對人民疾病的保健預防作用，我國人口數(shù)量多、人口基數(shù)大，基層醫(yī)療機構的建設和發(fā)展將人們對治愈疾病的需求轉化為保健預防的需求，促進國民體質(zhì)健康發(fā)展。目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生改革提出要鞏固完善基層醫(yī)療體制運行的科學機制，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務“網(wǎng)底”不破，“使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能夠逐步的、真正的成為老百姓看病、就醫(yī)的首選”，使基層醫(yī)院切實擔當起為人民服務的職責。

4.建立各種配套措施，形成良好的尊醫(yī)重衛(wèi)的社會環(huán)境。首先，要給醫(yī)務人員提供一個良好的工作環(huán)境。遵循公平公正的原則逐步完善醫(yī)務人員收入分配制度，建立符合醫(yī)生職業(yè)特點，根據(jù)醫(yī)療數(shù)量、質(zhì)量、風險程度和患者滿意程度為標準的薪酬支付制度，保障醫(yī)務人員的合法權益，創(chuàng)新績效考核機制。其次，把看病當作純粹的商業(yè)交易，這是對生命的褻瀆，也是對醫(yī)生的不尊重，我們知道世界上很多東西都可以交易，唯獨生命除外，金錢可以買來任何商品，但買不來生命和健康。因此，我們要摒棄這種錯誤的觀念，對從事救死扶傷的醫(yī)務人員懷有敬畏之心，感恩之情，形成良好的尊醫(yī)重衛(wèi)的社會環(huán)境。最后，普及基本醫(yī)學常識，使普通老百姓對醫(yī)學科學知識做必要的了解，對絕大多數(shù)疾病的發(fā)生發(fā)展及自然轉歸有足夠的認識，對醫(yī)學科學新技術風險性的認識有所涉獵，從而引導群眾對醫(yī)療服務形成合理的預期，使患者理解醫(yī)院正確的醫(yī)療行為。更好的實現(xiàn)醫(yī)患之間的溝通，使醫(yī)患雙方擺脫互相猜忌與對抗的泥潭，回歸到理解和信任的軌道上來，維持正常的社會秩序和醫(yī)療環(huán)境，維護廣大人民的共同利益，推動醫(yī)學科學的發(fā)展，推動我國衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展。

[1]白劍峰．暴力傷醫(yī)折射體制積弊[N]．人民日報，2013-10-25（19）．

[2]賈品榮．制度缺陷導致醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不公[N]．中國經(jīng)濟時報，2007-12-31（5）．

[3]董城．取消“以藥補醫(yī)”邁出深化醫(yī)改關鍵一步[N]．光明日報，2017-03-25（2）．

[4]李曉宏．加大投入，使基層醫(yī)療成百姓就醫(yī)首選[N]．人民日報，2013-03-15（8）．

[5]習近平．把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位努力全方位全周期保障人民健康[N]．人民日報，2016-08-21（1）．