涂洪強(qiáng)，明騰，鄒勇

(江西省兒童醫(yī)院心臟中心，南昌 330006)

室間隔缺損是常見的先天性心臟病，既往的治療方法是在體外循環(huán)下行開胸修補(bǔ)手術(shù)，手術(shù)方式成熟，效果明顯，但對(duì)患者創(chuàng)傷較大。內(nèi)科介入封堵治療解決了部分患兒微創(chuàng)治療的需求[1，2]，仍有部分患兒受制于年齡，體重及室間隔缺損的位置而無法行內(nèi)科介入封堵治療[3]。近年來非體外循環(huán)下食道超聲心動(dòng)圖（TEE）引導(dǎo)經(jīng)胸小切口心臟表面穿刺封堵治療室間隔缺損取得較好成績，豐富了室間隔缺損治療的手段[4-12]。現(xiàn)就我院心臟中心外科于2015年3月-2017年12月在TEE引導(dǎo)下行經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療室間隔缺損患兒進(jìn)行回顧性分析，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組527例室間隔缺損患兒，男309例，女 218 例，年齡 4 月-14歲，平均（2.6±1.8）歲，體質(zhì)量 5.0-45.0kg，平均（12.4±7.5）kg。 術(shù)前TEE提示室間隔缺損位于膜周392例，干下型84例，嵴內(nèi)型37例，肌部14例。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后先行置入小兒食管超聲探頭，分別使用多個(gè)切面，主要有四腔切面、大動(dòng)脈短軸切面、右室流出道切面、左室流出道切面，充分顯示室間隔缺損位置、大小以及是否合并膜部瘤，確認(rèn)膜部瘤開口數(shù)目、瘤壁的形態(tài)、質(zhì)地、與周圍鄰近組織的關(guān)系，觀察室間隔缺損血流走行方向。依據(jù)缺損最大徑及位置選擇恰當(dāng)?shù)姆舛缕?。再根?jù)室間隔缺損的部位和血流方向，靈活選擇手術(shù)切口。一般嵴內(nèi)、干下、及肌部缺損選擇胸骨中下段小切口，膜周缺損選擇右側(cè)胸小切口[7]。根據(jù)TEE確認(rèn)的室間隔缺損位置和血流噴射方向，在右心室表面確認(rèn)穿刺點(diǎn)及穿刺方向（部分膜部室間隔缺損患兒選擇經(jīng)右心房穿刺，經(jīng)三尖瓣口至室間隔缺損）。5-0prolene線帶墊片做一褥式荷包，使用無菌18G動(dòng)脈穿刺針在荷包內(nèi)穿刺，進(jìn)入右室腔后退出針芯，置入導(dǎo)引鋼絲。在TEE引導(dǎo)下，將鋼絲通過室間隔缺損導(dǎo)入左心室，退出穿刺管，將輸送鞘沿導(dǎo)引鋼絲導(dǎo)至左心室腔后退出鋼絲及鞘芯，置入相適應(yīng)室間隔缺損封堵器 (上海形狀記憶合金公司)，緩慢釋放左心室面?zhèn)惚P（偏心傘要求Mark點(diǎn)向下，位于主動(dòng)脈瓣對(duì)側(cè)緣），回拉鞘管至有阻力，然后釋放右心室面?zhèn)惚P，輕輕拉推鞘管無松脫，經(jīng)TEE證實(shí)封堵器位置可靠，對(duì)主動(dòng)脈瓣和相鄰二、三尖瓣膜無明顯影響，無殘余分流，觀察一段時(shí)間心電圖無明顯心律失常，血壓無明顯波動(dòng)。完全釋放封堵器，再次行TEE證實(shí)封堵器位置可靠，對(duì)主動(dòng)脈瓣和相鄰二、三尖瓣膜無明顯影響，無殘余分流，心電圖無異常，血壓無影響。剪斷封堵器牽引線。魚精蛋白中和肝素，縫線加固褥式荷包，間斷縫合部分心包。胸骨中下段小切口患兒常規(guī)置縱隔引流管一根，側(cè)胸切口患兒不放置引流管。逐層關(guān)胸?；乇O(jiān)護(hù)室無明顯心肺功能異常，肌力恢復(fù)后拔除氣管插管。常規(guī)術(shù)后預(yù)防性使用抗生素2d，阿司匹林片3-5mg/(kg·d)抗凝治療半年。術(shù)后分別間隔1月、3月、6月、1年復(fù)查心臟彩超、胸片及心電圖。

2 結(jié)果

封堵成功510例。封堵成功者中，應(yīng)用對(duì)稱傘346例，應(yīng)用偏心傘150例，肌部傘14例。4例因置入后主動(dòng)脈瓣返流明顯，改為體外循環(huán)修補(bǔ)；6例因殘余分流改為體外循環(huán)修補(bǔ)；4例因通過導(dǎo)絲困難而改成體外循環(huán)修補(bǔ)；2例因三尖瓣返流而改成體外循環(huán)修補(bǔ)；1例因殘余分流加重2d后體外循環(huán)下取出封堵器同時(shí)修補(bǔ)室間隔缺損。隨訪1-30個(gè)月，無封堵器移位脫落、心律失常、殘余分流、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、血栓栓塞、猝死等并發(fā)癥。

3 討論

室間隔缺損是一種常見的先天性心臟病。傳統(tǒng)的外科體外循環(huán)下修補(bǔ)手術(shù)已經(jīng)非常成熟，手術(shù)效果也很顯著，術(shù)后死亡率接近于零。但是由于傳統(tǒng)外科手術(shù)需要輸血和使用體外循環(huán)，對(duì)機(jī)體有一定的損傷，且手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，圍手術(shù)期并發(fā)癥相對(duì)較多。此外，外科修補(bǔ)手術(shù)切口相對(duì)較長，影響美觀。近些年來，內(nèi)科使用心導(dǎo)管介入封堵治療室間隔缺損的方法取得了較大的發(fā)展。但是對(duì)于小嬰兒，由于心導(dǎo)管輸送裝置相對(duì)過粗，內(nèi)科導(dǎo)管介入封堵無法進(jìn)行。且內(nèi)科導(dǎo)管介入封堵需要在X射線下進(jìn)行，有一定的放射性損傷；術(shù)中造影劑的使用還可能導(dǎo)致患者發(fā)生過敏反應(yīng)；內(nèi)科導(dǎo)管介人封堵操作路徑相對(duì)較長，手術(shù)難度大，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥較多。此外，當(dāng)術(shù)中發(fā)生一些緊急情況，如封堵傘移位或脫落、血管和心臟損傷或封堵失敗需要中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，患者需由導(dǎo)管室轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)室，可能失去最佳的搶救時(shí)間。而經(jīng)胸微創(chuàng)室間隔缺損封堵術(shù)克服了以上不足，是室間隔缺損治療的一種很好的選擇，已在臨床上逐步推廣應(yīng)用。該方法治療室間隔缺損不需要體外循環(huán)，操作相對(duì)簡單，創(chuàng)傷輕，切口小，恢復(fù)快。手術(shù)操作在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，一旦發(fā)生任何意外或并發(fā)癥，可立刻改為常規(guī)體外循環(huán)下修補(bǔ)手術(shù)，相對(duì)更安全、可靠。

膜部室間隔缺損周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，與主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣以及心臟傳導(dǎo)組織聯(lián)系緊密，有潛在并發(fā)癥發(fā)生的可能，術(shù)中需密切關(guān)注各瓣膜活動(dòng)情況及心律情況。膜周偏流出道缺損的上緣距主動(dòng)脈瓣較近，封堵器易影響到主動(dòng)脈瓣的啟閉。本組缺損上緣距主動(dòng)脈瓣有2mm的安全距離時(shí)選用對(duì)稱傘，小于2mm的安全距離時(shí)選用偏心傘。膜部室間隔缺損的后下緣即為傳導(dǎo)束，且大多數(shù)的室間隔缺損非圓形的，過大的封堵傘會(huì)造成對(duì)室間隔缺損最小徑上的壓迫，可能引起傳導(dǎo)系統(tǒng)水腫。所以，對(duì)于封堵器大小的選擇，合適的封堵器中盡量選擇小的，即寧小勿大。一般為室間隔缺損最大徑增加0-2mm的封堵器[5-7]。傳導(dǎo)阻滯可發(fā)生于術(shù)中或術(shù)后1-10d。若術(shù)中出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)就應(yīng)放棄封堵手術(shù)，改為直視下修補(bǔ)。術(shù)后出現(xiàn)的心律失常，使用激素3-5d，對(duì)發(fā)生緩慢的交界心律可給予阿托品，或靜脈泵入異丙上腺素；Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯保守治療無效，應(yīng)外科手術(shù)取出封堵器并修補(bǔ)缺損。仍不能復(fù)律者需安裝永久起搏器[6，12]。

對(duì)于嵴內(nèi)型和干下型室間隔缺損，因距主動(dòng)脈瓣近，一般選擇偏心傘。放置偏心傘時(shí)，可以在安裝封堵器時(shí)標(biāo)記好Mark點(diǎn)位置，釋放時(shí)可以有一個(gè)大致的Mark點(diǎn)方向，釋放后注意Mark點(diǎn)要遠(yuǎn)離主動(dòng)脈瓣。經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵能較經(jīng)皮介入更好的調(diào)整Mark點(diǎn)位置，凸顯經(jīng)胸封堵治療的優(yōu)越性。術(shù)中注意防止封堵器發(fā)生滑脫和影響主動(dòng)脈瓣的功能。

殘余分流為封堵治療中常見并發(fā)癥，經(jīng)研究表明殘余分流束＜1.0mm，或速度＜2m/s，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大，可以不予處理隨訪觀察。本組術(shù)中細(xì)小殘余分流，術(shù)后1月復(fù)查均愈合；如果分流束＞1.5mm，或速度＞3.0m/s，容易產(chǎn)生機(jī)械性溶血，應(yīng)當(dāng)更換封堵器。更換封堵器后仍存在較大的殘余分流時(shí)，應(yīng)當(dāng)放棄封堵改體外循環(huán)下修補(bǔ)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)該部分病例多因膜部瘤形成，右室面存在多個(gè)破口，破口間距遠(yuǎn)，或因瘤壁薄、不穩(wěn)固[4，5，7]。

本組患者術(shù)后經(jīng)過早、中期的隨訪并沒有嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，但遠(yuǎn)期效果尚需繼續(xù)觀察?？傊灰g(shù)前、術(shù)中嚴(yán)格掌握封堵手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)后可以避免并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)胸封堵治療室間隔缺損是一種安全有效的治療手段，值得推廣應(yīng)用。