蔡少青,曾 艷,楊 露

主動脈夾層（AD）是臨床上比較少見的急危重癥，其發(fā)病急、進展快、病死率高，并且容易漏診和誤診，處理不當，容易造成嚴重的不良后果[1-2]。部分AD以腹痛為主要的首發(fā)癥狀，更容易漏診和誤診，延誤救治而危及患者生命[3]，并且容易導致醫(yī)療糾紛，增加了護理的難度。目前有關以腹痛為首發(fā)癥狀的AD患者的護理報道少見，經(jīng)驗不足，為此，本研究對醫(yī)院近3年來收治的以腹痛為首發(fā)癥狀的28例AD患者的急診護理體會進行總結分析，為該類患者的護理提供經(jīng)驗和參考。

1 臨床資料

2014年6月～2017年5月醫(yī)院共收治以腹痛為首發(fā)癥狀的AD患者28例，其中男性20例，女性8例，年齡40～79（58.3±18.2）歲。 均以腹痛為首發(fā)癥狀急診就診，腹痛部位均為中上腹。腹痛性質：撕裂樣或刀割樣疼痛22例（78.6%），隱痛或脹痛 6例（21.4%）；合并癥：伴有血壓升高24例（85.7%），惡心嘔吐12例（42.9%），胸悶氣短 8例（28.6%），心悸大汗 6例（21.4%），意識障礙 3例（10.7%）。均依據(jù)CT血管造影或彩色多普勒超聲檢查確診AD。De Bakey分型：Ⅰ型 12例（42.9%），Ⅱ型 10例（35.7%），Ⅲ型6例（21.4%）。自就診至確診AD時間6～48 h，初步診斷誤診8例，誤診率28.6%。誤診為急性胰腺炎3例，急性胃腸炎2例、急性膽囊炎2例，冠狀動脈粥樣硬化1例。確診AD后，手術治療22例，內科保守治療6例；死亡8例，死亡率28.6%。

2 護理要點

2.1 確診AD前的觀察護理

2.1.1 動態(tài)觀察病情變化 對于以腹痛急診就診的可疑AD患者，在急診留觀期間，值班護士應動態(tài)觀察患者腹痛情況，觀察腹痛有無緩解或加重，腹痛部位是否改變，有無放射痛，是否出現(xiàn)惡心嘔吐、大汗、心悸、氣促等伴隨癥狀。一旦出現(xiàn)上述情況，及時告知值班醫(yī)生，并且在檢查過程中全程陪護。

2.1.2 嚴密觀察生命體征 患者在留觀期間，每半小時檢測患者血壓1次，同時注意檢查四肢血壓。如出現(xiàn)一側上肢血壓升高，或上肢血壓高于下肢血壓，提示AD可能，及時告知醫(yī)生。并且定時觀察呼吸、心跳情況，同時做好護理記錄。如出現(xiàn)呼吸淺快、心跳加速等生命體征不穩(wěn)情況，及時告知醫(yī)師給予相應處置。

2.1.3 慎用解痙止痛藥及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物 對確診前的急性腹痛患者，慎用解痙止痛藥如654-2及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥如嗎啡、杜冷丁等，以免掩蓋或加重病情。同時，對腹痛劇烈患者及家屬，做好安慰和解釋工作，取得患者及家屬理解。2.2 確診AD后的觀察護理

2.2.1 做好急救準備 患者確診AD后，立即送入急診重癥監(jiān)護室，備好心電監(jiān)護儀、呼吸機、除顫儀、微量泵、搶救車等急救設備，搶救車內備好腎上腺素、呼吸興奮劑、硝酸甘油、硝普鈉、嗎啡或杜冷丁等急救藥品。遵照醫(yī)囑給予降壓治療，一般選用硝普鈉微量泵入，收縮壓控制在100～120 mmHg。另外，通知血管外科及介入科急會診。

2.2.2 嚴密監(jiān)測生命體征 安置心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度，每15 min測血壓1次，做好記錄并及時向醫(yī)生匯報。

2.2.3 知情告知及心理護理 與患者家屬做好醫(yī)患溝通，告知患者家屬目前患者病情危重，進展快、病死率高，簽署病危通知書，防止醫(yī)患糾紛。同時，對患者進行心理疏導，囑患者安靜休息。責任護士應積極與患者交流，安慰和鼓勵患者，減少患者煩躁、焦慮、緊張等不良情緒，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，主動配合治療。

2.2.4 基礎護理 病房保持安靜，減少外界環(huán)境對患者的刺激和干擾，囑患者絕對臥床、安靜休息，常規(guī)給予吸氧，保持呼吸道通暢。嘔吐患者頭偏向一側，避免誤吸?；颊呒痹\留觀期間暫禁食水，為進一步手術或其他治療做好準備。

2.2.5 疼痛的護理 對腹痛劇烈難忍并煩躁不安者，遵醫(yī)囑給予嗎啡0.5～1.0 mg或杜冷丁50～100 mg靜脈推注，以達到鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。

2.2.6 做好轉運護送 對需要轉運至手術室或病房患者，應全程陪同護送，轉運途中做好心電監(jiān)護、吸氧，同時做好交接班記錄。

3 體會

以腹痛為首發(fā)癥狀的AD患者，往往容易誤診為急性胰腺炎、膽囊炎、急性胃腸炎等消化系統(tǒng)疾病，并且誤診率高，病死率高。本組資料誤診率及病死率均達28.6%，與文獻報道相近[3]。而楊吉鄉(xiāng)等[4]報道，21例伴腹痛的AD患者中，誤診13例（61.9%），死亡3例（14.3%）。正是由于以腹痛為首發(fā)癥狀的AD患者誤診率高，并且病情進展快，病死率高，更應該注重其急診的護理。

總結分析本組28例的護理體會，對以腹痛為首發(fā)癥狀的AD患者，護理重點在于嚴密觀察病情進展，在確診AD前即給予嚴密的生命體征監(jiān)測，并且動態(tài)觀察病情變化，切不可疏忽大意。以腹痛為主要表現(xiàn)的AD，多為腹主動脈夾層形成，會導致雙側上肢血壓不等，或上肢血壓高于下肢血壓[5]。因此，對可疑AD患者，應同時測量患者四肢血壓。確診AD后，在急診留觀期間，更應注重生命體征的監(jiān)測，同時做好急救物品和藥品的準備，隨時做好搶救準備，為后續(xù)手術治療爭取機會。同時，維持患者血壓在100～120 mmHg，心率在60～75次/min，有助于減輕AD的進展，保證心腦腎等重要臟器的灌注[6]。另外，AD患者病情進展快，容易導致患者及家屬無法接受和理解，引發(fā)醫(yī)患糾紛。因此，應做好醫(yī)患溝通，減少醫(yī)患糾紛。

[1] 肖子亞，姚晨玲，顧國嶸，等.580例主動脈夾層患者臨床特征及預后分析[J].中華急診醫(yī)學雜志,2016,25(5):644-649.

[2] 易定華，段維勛.中國主動脈夾層診療現(xiàn)狀與展望[J].中國循環(huán)雜志,2013,28(1):1-2.

[3] 嚴麗，余伍中，李樹生，等.以腹痛為首發(fā)癥狀的64例急性主動脈夾層臨床分析[J].中華急診醫(yī)學雜志,2015,24(1):83-86.

[4] 楊吉鄉(xiāng)，張戩.伴腹痛急性主動脈夾層誤診分析[J].中國當代醫(yī)藥,2011,18(1):137-138.

[5] 張婉.孤立性腹主動脈夾層的臨床特點及治療進展[J].中國普通外科雜志,2015,24(12):1747-1750.

[6] 陳娟，蔡紹乾，周顏慧，等.386例主動脈夾層患者早期藥物治療控制心率和血壓效果分析[J].內科急危重癥雜志,2013,19(3):149-150.