張夢圓，王穎翠，何 潔，趙 晶，王金祥，余月明，張步振，潘興華

臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞（UCMSC）具備藥品的“工廠化、規(guī)模化、標(biāo)準(zhǔn)化”生產(chǎn)特點(diǎn)，是目前“成藥”性最高的成體干細(xì)胞（ASC）之一。UCMSC還有廣泛的生物效應(yīng)，對各種損傷、退變和炎癥性疾病的療效明確，且具有免疫原性低、異體治療無免疫排斥反應(yīng)、臨床應(yīng)用的安全性高、無倫理限制等臨床應(yīng)用優(yōu)勢[1]。UCMSC的研究與應(yīng)用受到了國內(nèi)外研究者的廣泛關(guān)注，已對其高效制備技術(shù)、體內(nèi)生物學(xué)行為、臨床療效與機(jī)制及安全性進(jìn)行了深入研究，解決了臨床前關(guān)鍵技術(shù)和理論問題，進(jìn)入了邁向臨床驗證的最后一公里，即將成為臨床疾病治療的新型“藥物”和技術(shù)[2-3]。但如何科學(xué)、合理、規(guī)范、循序漸進(jìn)地推進(jìn)UCMSC向臨床轉(zhuǎn)化，是管理部門和研究者共同面臨的問題。筆者在對UCMSC進(jìn)行系統(tǒng)性臨床前研究的基礎(chǔ)上，對UCMSC治療系統(tǒng)性損傷和自身免疫性疾病的臨床技術(shù)及規(guī)范進(jìn)行了探討。

1 UCMSC治療的臨床適應(yīng)證

UCMSC制劑可在臨床上用于涉及組織細(xì)胞損害（變性、壞死、缺失）、自身免疫和炎癥反應(yīng)引起的疾病的治療，但在同種疾病的不同階段、不同個體之間，療效可能不盡相同，其原因在于UCMSC來源、質(zhì)量及臨床實施方法的差異。根據(jù)UCMSC的生物學(xué)特性及疾病治療機(jī)制研究進(jìn)展，UCMSC的臨床適應(yīng)證主要有[4-5]：（1）機(jī)械性創(chuàng)傷：包括武器、交通與意外傷害、自然災(zāi)害等導(dǎo)致的各種類型的組織器官損傷；（2）退變性疾病：如衰老、器官纖維化、骨質(zhì)疏松、器官萎縮、動脈硬化等；（3）缺血性疾?。盒哪X血管意外、血管栓塞等；（4）中毒性疾病：如酒精、食物、藥物、毒劑、環(huán)境等導(dǎo)致的肝、腎、神經(jīng)中毒等；（5）自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化、自身免疫性肝病等；（6）炎癥性疾病：慢性炎癥、急性系統(tǒng)性炎癥綜合征等；（7）代謝性疾?。禾悄虿　⒓谞钕俟δ墚惓?、高血酯癥、高血壓等；（8）組織殘缺性疾病：主要用于組織缺損的局部再生及人工組織構(gòu)建與移植治療?？傊?，UCMSC的適應(yīng)范圍很廣，可通過多種機(jī)制發(fā)揮治療作用，對并發(fā)多種疾病的患者有“一藥治多病”的效應(yīng)。

2 UCMSC的治療作用及原理

通過不同途徑進(jìn)入體內(nèi)的UCMSC，主要通過組織微環(huán)境誘導(dǎo)分裂增殖、定向分化、分泌細(xì)胞生長和免疫調(diào)控因子等機(jī)制發(fā)揮作用，主要包括以下方面[6-8]：（1）歸巢于損傷組織，并在該微環(huán)境誘導(dǎo)下分化為所在組織類型的細(xì)胞，整合于原位組織之中，直接參與損傷組織的結(jié)構(gòu)重建；（2）UCMSC可分泌數(shù)百種涉及細(xì)胞生長、分化、免疫調(diào)控相關(guān)因子，其中有27種因子對損傷組織有促進(jìn)修復(fù)作用；（3）UCMSC可通過直接接觸和分泌調(diào)控因子兩種方式，抑制免疫細(xì)胞的增殖、活化，從而抑制炎癥反應(yīng)水平和減輕炎性損傷；（4）UCMSC本身具有向血管內(nèi)皮細(xì)胞分化的潛能，用于血管缺血性疾病治療可促進(jìn)血管再生，改善血液循環(huán)；（5）UCMSC具有較強(qiáng)的外分泌體作用，移植入體內(nèi)后可動態(tài)分泌外泌體，進(jìn)而發(fā)揮損傷修復(fù)和炎癥調(diào)節(jié)作用；（6）其他作用：UCMSC具有促進(jìn)DNA損傷的修復(fù)、提高體內(nèi)過氧化物酶的含量、促進(jìn)代謝、抑制細(xì)胞凋亡、促進(jìn)細(xì)胞自噬等作用；UCMSC的抗氧化應(yīng)激作用有助于保持氧自由基平衡，減少細(xì)胞損傷，對延緩人體衰老有一定幫助。

3 UCMSC的臨床治療技術(shù)

3.1 UCMSC臨床研究與治療的技術(shù)條件 UCMSC的臨床研究與治療，首先必須具有標(biāo)準(zhǔn)化UCMSC制劑，優(yōu)良的設(shè)施、設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)條件及掌握UCMSC治療技術(shù)的專業(yè)隊伍。按照國內(nèi)目前的管理要求和慣例，UCMSC可由研究機(jī)構(gòu)自制，也可從專業(yè)的細(xì)胞公司引入，但UCMSC制備機(jī)構(gòu)必須具備相應(yīng)的合法資質(zhì)，UCMSC的中間產(chǎn)品和終產(chǎn)品必須經(jīng)過質(zhì)量檢驗并通過第三方權(quán)威機(jī)構(gòu)復(fù)核檢驗合格。臨床研究機(jī)構(gòu)還應(yīng)單獨(dú)或與UCMSC制備機(jī)構(gòu)合作，建立UCMSC治療前質(zhì)量復(fù)核平臺，對即將用于治療的UCMSC進(jìn)行快速檢驗，以保證其符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。但目前缺乏快速、靈敏、精準(zhǔn)的檢測方法，需要深入研究。臨床治療需設(shè)置專業(yè)化治療和觀察、分析檢測設(shè)施、設(shè)備，從事UCMSC臨床治療的醫(yī)護(hù)人員需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)。

3.2 UCMSC臨床研究與治療的管理要求 UCMSC臨床研究與治療管理的重點(diǎn)是依法依規(guī)實施和保證臨床治療的安全、有效性。我國的干細(xì)胞轉(zhuǎn)化研究由國家衛(wèi)計委、食藥監(jiān)管部門協(xié)同管理，臨床研究與“細(xì)胞藥品”研發(fā)兩條通路并行，UCMSC制備機(jī)構(gòu)可按新藥研發(fā)要求進(jìn)行產(chǎn)品研發(fā)和注冊。干細(xì)胞的臨床研究主要采用備案制，擬開展UCMSC臨床試驗的機(jī)構(gòu)需先通過干細(xì)胞臨床試驗研究機(jī)構(gòu)的審核備案，然后再針對具體實施項目進(jìn)行審核、備案。干細(xì)胞臨床試驗研究基地和UCMSC臨床實驗研究項目的程序是：研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行立項審查和申請，省級醫(yī)療管理部門進(jìn)行初步審核，將符合技術(shù)條件和倫理要求的機(jī)構(gòu)或項目報國家衛(wèi)計委，國家衛(wèi)計委進(jìn)行終級審核和備案并向社會發(fā)布。三級管理機(jī)構(gòu)均設(shè)置專家委員會負(fù)責(zé)技術(shù)論證和審核工作，行政管理部門負(fù)責(zé)組織實施和備案管理。UCMSC的臨床試驗研究項目通過審核備案后，臨床試驗研究機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照管理辦法的要求，建立監(jiān)督、協(xié)調(diào)管理機(jī)制，按技術(shù)規(guī)范要求組織實施，研究結(jié)果應(yīng)及時總結(jié)并向上級報告，包括不良反應(yīng)、陰性結(jié)果及風(fēng)險、事故等。

3.3 UCMSC臨床試驗研究的技術(shù)流程 UCMSC臨床試驗研究中需要關(guān)注的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是：（1）患者篩選：決定患者是否納入UCMSC治療，首先要制定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，明確疾病診斷和療效評價的指標(biāo)體系，確定關(guān)鍵指標(biāo)和次要指標(biāo)。其中關(guān)鍵指標(biāo)要能夠量化，便于統(tǒng)計分析，影像學(xué)、組織學(xué)指標(biāo)應(yīng)顯而易見，便于前后對照。需要特別關(guān)注的是排除一些不宜進(jìn)行UCMSC治療的患者，包括精神異常而不具備自主認(rèn)知能力、休克或重要器官衰竭、全身感染或局部嚴(yán)重感染、高度過敏體質(zhì)或有嚴(yán)重藥物過敏史、懷孕期的患者、近5年內(nèi)患過惡性腫瘤、依從性差難以配合的患者等。（2）臨床診斷和評估：大多慢性疾病和免疫性疾病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)變化多樣，這就要求醫(yī)師仔細(xì)詢問病案資料，了解患者的發(fā)病時間、疾病史，結(jié)合檢查結(jié)果和初步的診斷結(jié)論，判定器官系統(tǒng)損傷程度、疾病進(jìn)程、相關(guān)并發(fā)癥。然后再結(jié)合患者的既往過敏史，分析判斷患者實施UC-MSCs治療的可行性。（3）簽署知情同意書：在排除了禁忌證、符合納入標(biāo)準(zhǔn)并剔除排除標(biāo)準(zhǔn)后，臨床研究人員必須用通俗、清晰、準(zhǔn)確的語言，告知患者該臨床研究的意義和內(nèi)容，患者的預(yù)期受益和潛在的風(fēng)險，并在自愿原則下簽署知情同意書，以確保該臨床研究符合倫理原則和法律規(guī)定。（4）倫理審查：為保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，在臨床研究階段，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理和干細(xì)胞臨床研究倫理原則，實施方案需報請倫理委員會審查批準(zhǔn)，實施過程中的方案修改也應(yīng)經(jīng)倫理審查。（5）UCMSC治療：UCMSC臨床治療的途徑應(yīng)根據(jù)疾病類型及疾病狀態(tài)選擇，原則是有利于UCMSC到達(dá)病變組織和發(fā)揮療效。局部組織或個別器官的病變應(yīng)盡量選擇定位注射、腔隙注射、動脈介入法等，而系統(tǒng)性或累及多組織、器官的疾病，主要采用靜脈內(nèi)注射法。UCMSC治療應(yīng)在專用的細(xì)胞治療室進(jìn)行，治療室要按照手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)。UCMSC治療完成后，應(yīng)在治療室觀察1 h，若無異常反應(yīng)，可轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房，24 h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)視心、肺功能，注意觀察患者的異常反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時報告和處理，之后可轉(zhuǎn)入普通病房觀察。（6）輔助治療：一般來說，UCMSC治療期間應(yīng)盡量避免其他干擾因素，有一些疾病是需要先進(jìn)行常規(guī)對癥治療，以控制疾病的持續(xù)發(fā)展，然后再實施UCMSC治療。若患者有感染并發(fā)癥，應(yīng)先消除感染因素后再進(jìn)行UCMSC治療。在進(jìn)行UCMSC治療期間，要盡量避免化療藥物和免疫抑制劑的使用。另外，還應(yīng)對患者進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)，避免食用刺激性食物，禁止飲酒，同時避免劇烈運(yùn)動，并適當(dāng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)等。（7）應(yīng)急處理：通常輸注UCMSC后不會出現(xiàn)異常反應(yīng)，但因為個體差異，少數(shù)患者可能會出現(xiàn)輸液反應(yīng)，如體溫輕微增高、寒戰(zhàn)、肌肉酸痛等，此時應(yīng)暫停輸注并采取相應(yīng)的處理措施。若出現(xiàn)其他如高燒、惡心、皮疹、呼吸困難、頭痛、休克等過敏反應(yīng)，則需要立即給予地塞米松等抗過敏藥物，并停止細(xì)胞輸注，快速采取急救措施。為了避免不良反應(yīng)發(fā)生，患者入院后要仔細(xì)詢問病史、家族史、藥物等過敏史，對異源蛋白過敏或者藥物過敏的患者，則需高度注意。（8）治療后隨訪：長期隨訪是UCMSC臨床研究的重要環(huán)節(jié)，對接受UCMSC治療的患者應(yīng)定期進(jìn)行隨訪，一般在治療后每3～6個月進(jìn)行1次隨訪，時間應(yīng)持續(xù)2～3年，之后可進(jìn)行有選擇性重點(diǎn)隨訪。隨訪的目的是動態(tài)觀察UCMSC的長期療效、安全性、療效變化規(guī)律，對患者的長期治療提供指導(dǎo)。（9）臨床研究報告：UCMSC臨床研究期間或臨床研究結(jié)束后，應(yīng)分階段對研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析、歸納總結(jié)、書寫研究報告并報上級行政管理部門，為制定進(jìn)一步研究與應(yīng)用的政策提供依據(jù)。臨床試驗研究是對臨床前研究成果的驗證，也是UCMSC進(jìn)入臨床應(yīng)用的必由之路，不但是管理部門決策的重要依據(jù)，也是UCMSC制劑申請藥品注冊的最有力證據(jù)。

4 UCMSC臨床治療的問題和展望

UCMSC研究的始動因素和目標(biāo)是使之用于臨床疾病治療，為解決臨床治療難題提供更有效的新措施。我國政府已經(jīng)意識到干細(xì)胞治療技術(shù)對人類健康和社會發(fā)展的重要意義，將干細(xì)胞技術(shù)發(fā)展列入重點(diǎn)扶持的戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)和重大科技發(fā)展方向，國家醫(yī)療、藥品管理部門也已經(jīng)出臺了涉及干細(xì)胞技術(shù)、產(chǎn)品研發(fā)和臨床研究相關(guān)的管理規(guī)范，極大地促進(jìn)了包括UCMSC在內(nèi)的干細(xì)胞技術(shù)研究進(jìn)展及轉(zhuǎn)化應(yīng)用進(jìn)程。UCMSC臨床應(yīng)用還有諸多技術(shù)問題需要解決，首先是UCMSC的質(zhì)量保障體系還有待完善，缺乏統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和臨床使用前評價技術(shù)；其次是臨床特定疾病的UCMSC治療的最佳時機(jī)、途徑、劑量、療程等基本參數(shù)尚需進(jìn)一步優(yōu)化；再就是UCMSC治療的效應(yīng)機(jī)制尚未完全明了，臨床前研究結(jié)果也還需要通過大量臨床病例治療驗證[9-10]。隨著高通量、快速、精準(zhǔn)分析檢測技術(shù)在UCMSC臨床研究中的應(yīng)用，UCMSC臨床試驗研究體量的增加，針對各種疾病的個性化UCMSC治療方案將逐步建立，UCMSC“藥品”化并推向臨床應(yīng)用指日可待。

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