熊照玉，陳海燕

(1.上海交通大學 護理學院，上海 200025；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院 護理部，上海 200092)

靜脈輸液的發(fā)展歷經(jīng)了幾百年的歷史，現(xiàn)今已成為臨床最常用和最直接有效的治療手段之一[1]。研究[2]顯示，90%以上的住院患者需接受靜脈輸液治療。伴隨著靜脈輸液技術的迅猛發(fā)展，靜脈輸液工具即各種靜脈輸液導管也在不斷更新和發(fā)展。盡管靜脈導管是臨床用藥的重要途徑，它在給患者帶來便利的同時也會產(chǎn)生各種局部和系統(tǒng)并發(fā)癥，常見的如液體外滲和堵管[3-4]、穿刺點局部感染和靜脈炎也經(jīng)常發(fā)生[5]，同時還會引起致命的并發(fā)癥包括中心靜脈導管相關性血流感染(central line-associated blood stream infection, CLABSI)和深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT)[6-7]。越來越多的證據(jù)[8-10]表明，靜脈導管相關并發(fā)癥會使患者病死率增高、住院天數(shù)延長、住院費用增加。為了預防靜脈導管相關并發(fā)癥，必須合理使用靜脈輸液工具，只有在病情需要時才置入，并根據(jù)相關指南推薦，及時拔除。盡管國內(nèi)外多個權威組織[11-12]均推薦及時拔除不需要的靜脈導管；但研究[13]發(fā)現(xiàn)，許多不再需要的靜脈導管仍留置在患者體內(nèi)。臨床指征消失后仍留置在患者體內(nèi)的靜脈導管即為閑置靜脈導管[14]。越來越多的研究者[15]開始關注閑置靜脈導管，發(fā)現(xiàn)閑置會增加相關并發(fā)癥的概率，給患者帶來風險。本文就閑置靜脈導管的定義、發(fā)生率、原因和風險、預防和處理的研究現(xiàn)狀進行綜述，為臨床醫(yī)護人員提供思路，以便其更好地管理靜脈輸液工具，降低靜脈治療的風險，提高患者的輸液質(zhì)量。

1 閑置靜脈導管的概述

1.1 定義 Lederle等[16]在1992年調(diào)查了留置針的閑置情況，這是閑置一詞最早應用于靜脈導管，他將評估時沒有治療用途的留置針定義為閑置的留置針。之后陸續(xù)有研究對靜脈導管的閑置發(fā)生情況進行了報道，大部分文獻將閑置靜脈導管定義為臨床指征消失后仍留在患者體內(nèi)的靜脈導管[17-19]。靜脈導管類型不同，其具體的閑置評估標準也存在差異。目前閑置概念的應用主要集中于留置針、中心靜脈導管(central venous catheter, CVC)及經(jīng)外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central venous catheter, PICC)。對于留置針，置入后≥24 h未用于任何藥物或液體輸注或患者治療結(jié)束后沒有拔除則定義為閑置[15]。留置針一般留置時間為72～96 h, 整個留置周期都有可能發(fā)生閑置。一項回顧性隊列研究[20]發(fā)現(xiàn)，存在閑置留置針的患者中，有44%的患者留置針閑置時間超過72 h。對于CVC及PICC，其繼續(xù)使用的臨床指征包括(但不限于)患者生命體征不穩(wěn)定、按醫(yī)囑連續(xù)性輸液治療(如胃腸外營養(yǎng)、液體或電解質(zhì)、藥物、血液或血液制品)、按醫(yī)囑間歇式輸液治療(如化學治療)，當以上臨床指征消失后，仍舊留在體內(nèi)的CVC及PICC即為閑置[12,19,21]。CVC及PICC的閑置常常發(fā)生在導管留置后期。Burdeu等[22]報道CVC平均閑置時間為1～4 d，而Tejedor等[19]報道CVC及PICC平均閑置時間為(6.4±7.3)d。CVC屬于短周期中心靜脈導管，平均留置時間為6～14 d，患者一般不會帶管出院，當CVC閑置時，較易發(fā)現(xiàn)并及時干預。而PICC作為一種特殊的中心靜脈導管，屬于中長期靜脈導管，大部分腫瘤患者置入PICC是為了化學治療。在化學治療間歇期，PICC并未閑置，此時化學治療作為使用PICC的臨床指征仍舊存在；當化學治療完全結(jié)束后，部分患者直接拔除了PICC，部分患者可能帶管出院直到下次復查時才拔除；這就造成了PICC的閑置，并且因為患者帶管在家，較難監(jiān)測及干預，從而導致PICC閑置時間大大延長。

1.2 靜脈導管閑置的發(fā)生率 回顧文獻，不同國家、不同地區(qū)的研究者對臨床上使用的各種靜脈導管的閑置情況進行了報道，定量分析了其閑置發(fā)生率。一些研究[23-24]單獨對留置針進行調(diào)查，一些研究[17-18,25]對CVC及PICC進行調(diào)查，也有研究[26-27]將各種類型靜脈導管均納入分析。不同研究分析閑置發(fā)生率的觀察指標存在差異，包括患者數(shù)量、導管數(shù)量和導管留置天數(shù)。留置針的閑置率一般采用存在閑置情況的患者數(shù)量百分比來測量，較少涉及到導管天數(shù)；CVC及PICC的閑置率常用導管閑置天數(shù)占導管總留置天數(shù)的百分比來測量[14]?；仡櫸墨I，只對留置針進行評估的研究中，存在閑置情況的患者百分比為16.4%～49.8%[20，28]。Alexandrou等[28]對全球13個國家14所醫(yī)院留置針的使用情況進行了調(diào)查，有16.4%的患者存在閑置留置針，其中亞洲國家(中國和印度)閑置留置針發(fā)生率最低，僅2.6%的患者閑置；大洋洲國家(澳大利亞和新西蘭)閑置率最高為43.2%。對CVC及PICC進行評估的研究[17，21]中，導管閑置天數(shù)占總留置天數(shù)的百分比為4.6%～32.7%，ICU患者中閑置率最低為1.8%(10/557)，而非ICU患者的閑置率為8.5%(33/388)[17]。但另一項將各類靜脈導管均納入的文獻[27]報道，ICU患者導管閑置率比要比普通內(nèi)科和外科病房患者的閑置率高。Tiwari等[15]報道，外科住院患者31.0%(1179/3806)的導管留置時間是閑置的；其他研究[26，29]顯示，17.9%～39.4%的患者至少存在一個多余的靜脈輸液工具。各研究報道的閑置靜脈導管的發(fā)生率之間差異較大，這可能與不同的研究設計、研究場所和研究導管有關。

2 閑置靜脈導管的原因和風險

2.1 閑置靜脈導管的原因 由于靜脈輸液工具本身使用的不確定性，導致醫(yī)護人員大多依據(jù)經(jīng)驗和習慣來做出置入和拔除靜脈導管的決策，這也是靜脈導管閑置最主要的原因。Abbas等[23]在一項前瞻性調(diào)查中報道，急診室閑置留置針的發(fā)生主要是由于醫(yī)生經(jīng)驗不足，不能準確判斷患者的入院診斷，從而采取保守方法置入留置針。Kuzma等[30]回顧性收集了34 585名急診患者的病歷資料，通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，癲癇發(fā)作后、無力/眩暈/嘔吐、暈厥/近暈厥和腹痛患者是留置針常置入但較少使用的高危人群。而另一項回顧性研究[20]報道，婦產(chǎn)科或有神經(jīng)癥狀的患者更容易存在閑置留置針。對于CVC及PICC，醫(yī)生常常需要衡量靜脈導管閑置在體內(nèi)的風險和再次置入的風險，特別是病情可能惡化或穿刺困難的患者，醫(yī)生往往選擇暫時不拔除靜脈導管，從而造成閑置[18]。Zingg等[25]也認為，為了臨床使用方便是靜脈導管留置后期不拔除從而導致閑置最主要的原因?；颊吣挲g和其他一些人口學因素作為靜脈導管閑置的危險因素并沒有達成統(tǒng)一結(jié)論[15,30]。研究[15]顯示，總導管數(shù)目和總導管留置時間也與閑置相關。

2.2 閑置靜脈導管的風險 目前有關閑置靜脈導管帶來的風險，國內(nèi)外相關文獻較少。一項前瞻性的研究報道，存在靜脈導管閑置的患者中，有9.3%(8/86)的患者發(fā)生了靜脈炎[23]；另一個多中心的橫斷面研究也報道到有10.6%(30/281)的患者發(fā)生了靜脈炎[28]。Tiwari等[15]研究顯示，閑置導管與導管相關并發(fā)癥的發(fā)生率增高、ICU入住率增高及患者住院時間延長均密切相關。雖然現(xiàn)有數(shù)據(jù)較少，但均顯示閑置靜脈導管和患者的負性結(jié)局指標相關。未來需要更多相關研究來評估閑置靜脈導管的風險，幫助臨床醫(yī)護人員權衡閑置靜脈導管給患者帶來的危害和提供的方便，決定拔除導管最合適的時機，在導管安全拔除和再次置入之間達到平衡。

3 閑置靜脈導管的預防及處理

目前臨床上閑置靜脈導管的發(fā)生率較高，為患者帶來的風險也不可忽視，因此，應積極落實相關預防和處理措施，降低閑置靜脈導管發(fā)生率，縮短靜脈導管閑置時間。(1)制定相關政策規(guī)范靜脈導管使用。1994年，Parenti等[31]在內(nèi)科病房提出了一項針對留置針的質(zhì)量改進方案，通過建立留置針置入及使用的標準和針對兩類閑置留置針高危人群更改醫(yī)院使用留置針的相關政策條目，減少了36.5%的閑置留置針。Chopra等[32]組織多學科專家制定了住院患者PICC及留置針使用、維護和管理的適宜性標準，于2015年發(fā)布了密歇根靜脈導管適宜性指南(the Michigan appropriateness guide for intravenous catheters, MAGIC)；這是第一個為醫(yī)護人員提供決定留置靜脈導管的指南，其除了直接的臨床指導作用，這些推薦還可以作為未來隨機臨床試驗的一個框架，以進一步澄清關于輸液工具使用的不確定性。Swaminathan等[33]進行了一項類試驗研究，以驗證應用MAGIC能否降低PICC的閑置率，提高患者的治療效果，結(jié)果顯示，閑置PICC的發(fā)生率減少了26.0%，PICC相關并發(fā)癥的發(fā)生率減少了7.2%。(2)要做好相關教育和培訓，引起醫(yī)護人員對于閑置靜脈導管的重視，每天評估患者靜脈導管的需求。Mcbride等[34]在奧克蘭市立醫(yī)院實施了簡單的、低成本的質(zhì)量改進措施，包括使用便簽提醒醫(yī)生和護士每天評估患者是否需要繼續(xù)使用留置針；對患者進行健康教育，使其了解留置針的用途和閑置的危害，促使患者自己向醫(yī)護人員確認留置針是否還需要留在體內(nèi)；與基線相比，留置針閑置率降低了7.8%。加拿大一所三級教學醫(yī)院通過使用由多學科團隊設計的檢查表，每日評估患者CVC及PICC的使用需求，閑置率從50.6%降到了26.3%[35]。每天評估患者靜脈導管的需求是一種低成本、低風險、可持續(xù)的干預措施，并能有效減少閑置靜脈導管及閑置時間，值得推廣。(3)確認閑置的靜脈導管類型，根據(jù)患者的病情及醫(yī)囑，判斷是否拔除。對于閑置的留置針，在確認1～2 d內(nèi)不會使用后立刻拔除；對于閑置的CVC及PICC，應根據(jù)患者的病情和醫(yī)生討論后作出決策。Kara等[21]的研究提出了一項假設，其假設CVC及PICC在閑置的第2天拔除是安全的，并將這個假設與實際操作比較后發(fā)現(xiàn)，14.5%的患者在假設時間前就拔除了導管，47.4%的患者導管拔除時間與假設一致，38.2%的患者在假設時間之后才拔除，并且在假設時間之前和假設時間拔除導管的患者均未再次置入導管。當前對CVC及PICC拔除時間的相關研究較少，閑置導管拔除的合適時機，尚未有明確答案。

4 小結(jié)

目前對于閑置靜脈導管的研究尚不全面，存在許多爭議和空白。本文通過分析現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)認為，在閑置靜脈導管這一領域目前存在的問題，主要有以下3個方面：一是閑置靜脈導管的發(fā)生率差異較大并且普遍較高；二是閑置靜脈導管的風險探究較少，閑置對患者的影響并無過多數(shù)據(jù)支持；三是閑置靜脈導管的預防及處理措施多樣化，但需要更科學、全面、具體的效果評價來進行驗證。在今后的研究中，需要開展多中心、大樣本并嚴格評估患者如感染性并發(fā)癥等結(jié)局指標的前瞻性研究。

【關鍵詞】 閑置；靜脈導管；靜脈治療

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.12.013

【中圖分類號】 R472.9 【文獻標識碼】 A

【文章編號】 1008-9993(2018)12-0055-04

【參考文獻】

[1] Weston V,Nightingale A,O’Loughlin C,et al.The implementation of the vessel health and preservation framework[J].Br J Nurs,2017,26(8):S18-S22.

[2] 洪金花,徐寶蘭,汪華萍.靜脈輸液治療團隊在規(guī)范靜脈輸液治療中的作用[J].護理研究,2013,27(36):4189-4191.

[3] You T,Jiang J,Chen J,et al.Necessity of heparin for maintaining peripheral venous catheters:A systematic review and meta-analysis[J].Exp Ther Med,2017,14(2):1675-1684.

[4] Smith S N,Moureau N,Vaughn V M,et al.Patterns and predictors of peripherally inserted central catheter occlusion:The 3P-O study[J].J Vasc Interv Radiol,2017,28(5):749-756,e2.

[5] Urbanetto J S,Muniz F O M,Silva R M D,et al.Incidence of phlebitis and post-infusion phlebitis in hospitalised adults[J].Rev Gaucha Enferm,2017,38(2):e58793.

[6] Zakhour R,Chaftari A M,Raad,II.Catheter-related infections in patients with haematological malignancies:Novel preventive and therapeutic strategies[J].Lancet Infect Dis,2016,16(11):e241-e250.

[7] Ye X,Wong S W,Zhang J,et al.Catheter-related upper limb venous thrombosis in a tertiary hospital setting[J].ANZ J Surg,2016,86(12):1033-1037.

[8] Xie J,Xu L,Xu X,et al.Complications of peripherally inserted central catheters in advanced cancer patients undergoing combined radiotherapy and chemotherapy[J].J Clin Nurs,2017,26(23-24):4726-4733.

[9] Zochios V,Umar I,Simpson N,et al.Peripherally inserted central catheter (PICC)-related thrombosis in critically ill patients[J].J Vasc Access,2014,15(5):329-337.

[10]Pittet D,Tarara D,Wenzel R P.Nosocomial bloodstream infection in critically ill patients:Excess length of stay,extra costs,and attributable mortality[J].JAMA,1994,271(20):1598-1601.

[11]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.靜脈治療護理技術操作規(guī)范[J].中國護理管理,2014,14(1):1-4.

[12]Gorski L A.The 2016 infusion therapy standards of practice [J].Home Healthc Now,2017,35(1):10-18.

[13]Chopra V,Govindan S,Kuhn L,et al.Do clinicians know which of their patients have central venous catheters?:A multicenter observational study[J].Ann Intern Med,2014,161(8):562-567.

[14]Becerra M B,Shirley D,Safdar N.Prevalence,risk factors,and outcomes of idle intravenous catheters:An integrative review[J].Am J Infect Control,2016,44(10):e167-e172.

[15]Tiwari M M,Hermsen E D,Charlton M E,et al.Inappropriate intravascular device use:A prospective study [J].J Hosp Infect,2011,78(2):128-132.

[16]Lederle F A,Parenti C M,Berskow L C,et al.The idle intravenous catheter[J].Ann Intern Med,1992,116(9):737-738.

[17]Trick W E,Vernon M O,Welbel S F,et al.Unnecessary use of central venous catheters:The need to look outside the intensive care unit[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2004,25(3):266-268.

[18]Cload B,Day A G,Ilan R.Evaluation of unnecessary central venous catheters in critically ill patients:A prospective observational study[J].Can J Anaesth,2010,57(9):830-835.

[19]Tejedor S C,Tong D,Stein J,et al.Temporary central venous catheter utilization patterns in a large tertiary care center:Tracking the “idle central venous catheter”[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2012,33(1):50-57.

[20]Limm E I,Fang X,Dendle C,et al.Half of all peripheral intravenous lines in an Australian tertiary emergency department are unused:Pain with no gain?[J].Ann Emerg Med,2013,62(5):521-525.

[21]Kara A,Johnson C S,Murray M,et al.Can the identification of an idle line facilitate its removal? A comparison between a proposed guideline and clinical practice[J].J Hosp Med,2016,11(7):489-493.

[22]Burdeu G,Currey J,Pilcher D.Idle central venous catheter-days pose infection risk for patients after discharge from intensive care[J].Am J Infect Control,2014,42(4):453-455.

[23]Abbas S Z,De Vries T K,Shaw S,et al.Use and complications of peripheral vascular catheters:A prospective study[J].Br J Nurs,2007,16(11):648,650,652.

[24]G?ransson K E,Johansson E.Indication and usage of peripheral venous catheters inserted in adult patients during emergency care[J].J Vasc Access,2010,12(3):193-199.

[25]Zingg W,Sandoz L,Inan C,et al.Hospital-wide survey of the use of central venous catheters[J].J Hosp Infect,2011,77(4):304-308.

[26]Ritchie S,Jowitt D,Roberts S.The Auckland city hospital device point prevalence survey 2005:Utilisation and infectious complications of intravascular and urinary devices[J].N Z Med J,2007,120(1260):U2683.

[27]Fernández-Ruiz M,Carretero A,Diaz D,et al.Hospital-wide survey of the adequacy in the number of vascular catheters and catheter lumens[J].J Hosp Med,2014,9(1):35-41.

[28]Alexandrou E,Ray-Barruel G,Carr P J,et al.International prevalence of the use of peripheral intravenous catheters[J].J Hosp Med,2015,10(8):530-533.

[29]Kanji S,Lam J,Goddard R D,et al.Inappropriate medication administration practices in Canadian adult ICUs:A multicenter,cross-sectional observational study[J].Ann Pharmacother,2013,47(5):637-643.

[30]Kuzma K,Sporer K A,Michael G E,et al.When are prehospital intravenous catheters used for treatment?[J].J Emerg Med,2009,36(4):357-362.

[31]Parenti C M.Reduction of unnecessary intravenous catheter use[J].Arch Intern Med,1994,154(16):1829-1832.

[32]Chopra V,Flanders S A,Saint S,et al.The Michigan appropriateness guide for intravenous catheters (MAGIC):Results from a multispecialty panel using the RAND/UCLA appropriateness method[J].Ann Intern Med,2015,163(6 Suppl):S1-S40.

[33]Swaminathan L,Flanders S,Rogers M,et al.Improving PICC use and outcomes in hospitalised patients:An interrupted time series study using MAGIC criteria[J].BMJ Qual Saf,2018,27(4):271-278.

[34]Mcbride S J,Scott D W,Partridge D G,et al.Simple quality improvement interventions reduce unnecessary intravascular device dwell time[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2008,29(5):469-470.

[35]Ilan R,Doan J,Cload B,et al.Removing nonessential central venous catheters:Evaluation of a quality improvement intervention[J].Can J Anaesth,2012,59(12):1102-1110.