張婷，梁和靜，曹蕾，黃金

(1.中南大學 湘雅護理學院，湖南 長沙 410013；2.中南大學湘雅二醫(yī)院 護理部，湖南 長沙 410011)

自1980年以來，糖尿病的患病率不斷上升，目前全球約4.22億人罹患糖尿病[1]。糖尿病是一個全身性代謝性疾病，隨著病程的延長往往會發(fā)生各種并發(fā)癥，影響心血管、胃腸、免疫及神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能，嚴重影響到患者的生活質(zhì)量[2]。糖尿病患者因治療糖尿病及其并發(fā)癥的需要，住院時很大比例分布于非內(nèi)分泌科室[3]。雖然這部分糖尿病患者收治于非內(nèi)分泌科室，在糖尿病護理方面應(yīng)該得到與內(nèi)分泌科護士提供的同樣高質(zhì)量的糖尿病?？谱o理。所謂同質(zhì)化，是指相同種類不同品牌的商品在性能、外觀及銷售手段上相互模仿，以致逐漸趨同的現(xiàn)象[4]。在醫(yī)療領(lǐng)域十分需要實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化、標準化和規(guī)范化，使同種疾病的不同患者均得到相同的對待[5]。如何使所有糖尿病住院患者接受同質(zhì)化的護理，應(yīng)該引起護理人員的高度重視，現(xiàn)就住院患者糖尿病護理同質(zhì)化的進展作一綜述。

1 同質(zhì)化與糖尿病護理

醫(yī)療機構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會 (Joint Commission International，JCI) 標準提倡同質(zhì)化服務(wù)理念，體現(xiàn)了“以患者為中心”的安全管理。有相同護理服務(wù)需求的不同科室的患者，在住院期間均應(yīng)得到同質(zhì)的護理服務(wù)[6]。糖尿病護理同質(zhì)化使非內(nèi)分泌?？频奶悄虿』颊咭材芟硎艿酵热?、有效的專科護理，保證患者安全，提高患者滿意度。

1.1 護理同質(zhì)化的定義及其內(nèi)涵 目前，護理同質(zhì)化尚無明確的定義，可以將其視為醫(yī)療同質(zhì)化的一個分支。醫(yī)療同質(zhì)化是指醫(yī)護人員擁有的臨床診療、護理技能基本一致，醫(yī)療服務(wù)的手段和方法趨同，使得服務(wù)特性差距縮小[7]。同質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵，是要體現(xiàn)醫(yī)療公平，使患者接受相同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[8]。在同一所醫(yī)院內(nèi)，除醫(yī)療設(shè)備和護士年資等影響因素以外，護士對同一疾病相關(guān)知識的掌握以及護理操作的達標率也不盡相同，這就使得有相同健康需求的患者也不能得到相同質(zhì)量的護理服務(wù)[9]。因此，護理同質(zhì)化的最終目的就是使患者接受規(guī)范一致、相同質(zhì)量的護理服務(wù)，最大限度地保障患者權(quán)益。

1.2 糖尿病護理同質(zhì)化的意義 根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation，IDF )的調(diào)查，在世界范圍內(nèi)，每11個成年人中，每6秒就有1人死于糖尿病[10]。所有類型的糖尿病患者都有發(fā)生危及健康和生命并發(fā)癥的危險，而每位糖尿病患者或多或少存在并發(fā)癥。而不斷發(fā)展的糖尿病護理對糖尿病并發(fā)癥的進程可以產(chǎn)生影響[11]。有研究[12-13]顯示，住院糖尿病患者構(gòu)成比中，收治于內(nèi)分泌?？普邇H占所有糖尿病住院人數(shù)的40.37%，其他患者以各種不同的并發(fā)癥或合并癥收治于院內(nèi)其他科室，如腎病科、心血管科和眼科。而非內(nèi)分泌科室護士普遍存在糖尿病知識掌握不足、健康教育效果欠佳以及?？萍夹g(shù)操作不到位等問題[14-15]，非內(nèi)分泌科室的住院糖尿病患者得不到應(yīng)有的治療和護理。護理同質(zhì)化可改變非內(nèi)分泌科室糖尿病患者傳統(tǒng)的管理模式，經(jīng)由糖尿病護理同質(zhì)化小組牽頭，院內(nèi)非內(nèi)分泌科室和內(nèi)分泌科室護士加強聯(lián)系與協(xié)作，實現(xiàn)多學科優(yōu)勢互補[16]。同質(zhì)化培訓可提高非內(nèi)分泌科護士的糖尿病?？浦R和臨床處理能力，為糖尿病患者提供更標準、更規(guī)范、更安全的護理[17]；同質(zhì)化培訓還可提高護士對糖尿病的重視程度及臨床處理能力，有助于改善患者的臨床結(jié)局，降低護理成本占災(zāi)難性支出比重的風險[18]。非內(nèi)分泌科護士對糖尿病知識的掌握全面，才能為患者進行正確的健康教育指導，同時也會影響患者的自我管理，增強患者及其家屬后續(xù)治療的信心。因此，為了滿足非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的?？菩枨螅瑢崿F(xiàn)糖尿病護理同質(zhì)化是非常必要的。

2 住院患者糖尿病護理同質(zhì)化的實踐現(xiàn)狀

2.1 住院患者糖尿病護理同質(zhì)化實踐的工作模式 糖尿病護理同質(zhì)化的實踐是一個較漫長的過程，需要多方面的協(xié)作、配合。多項研究[19-21]報道，為了實現(xiàn)糖尿病護理同質(zhì)化，大多組建同質(zhì)化管理工作團隊、干預(yù)團隊、糖尿病專項質(zhì)量控制組或者同質(zhì)護理小組。在組建干預(yù)團隊以后，進行基線調(diào)研，回顧性查找并總結(jié)當前存在的問題，如采用問卷調(diào)查、技能考核，或者是利用醫(yī)院信息系統(tǒng)、護理信息系統(tǒng)調(diào)閱以往病例完成調(diào)研[22-24]；針對問題及原因，制定整改方案和同質(zhì)化培訓計劃，制定統(tǒng)一標準，如建立全院統(tǒng)一的胰島素操作規(guī)范及質(zhì)控標準，確定標準化的糖尿病低血糖診治流程，制作胰島素筆注射標準化視頻等[25-26]。執(zhí)行既定計劃，進行同質(zhì)化培訓，所有培訓人員接受統(tǒng)一管理和督促，以保證培訓計劃能按時完成并確保培訓質(zhì)量。同時，在同質(zhì)化管理實施中，提高護理人員風險意識，實時反饋，不斷總結(jié)不足之處，持續(xù)質(zhì)量改進。在實現(xiàn)糖尿病護理同質(zhì)化的研究中，部分醫(yī)院引入質(zhì)控模型及方法，如將RAID質(zhì)量改善模型[23]、PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于非內(nèi)分泌科室的胰島素治療[24]，采用失效模式與效果分析方法(failure mode and effects analysis，F(xiàn)MEA)[27]進行非糖尿病專科住院患者的護理質(zhì)量追蹤等。

2.1.1 糖尿病護理技能同質(zhì)化培訓 據(jù)調(diào)查[15]發(fā)現(xiàn)，超過90%的非內(nèi)分泌科護士認為進行糖尿病相關(guān)知識的統(tǒng)一培訓是非常重要的，接近80%的非內(nèi)分泌科護士希望能通過培訓來加強自身對糖尿病患者健康教育的能力。由于糖尿病的復(fù)雜性，臨床上對非糖尿病?？谱o士的要求也越來越高，在意識到糖尿病護理規(guī)范化、標準化的重要性以后，各大醫(yī)院加強了對非內(nèi)分泌科護士的培訓。(1)在培訓模式上，采用傳幫帶模式。各非內(nèi)分泌科室通過考核選出代表，由訓練有素的糖尿病?？菩〗M成員對各科室代表進行培訓，各科室代表培訓考核通過后，再培訓本科室的其他護士[28-29]；也有醫(yī)院選擇對糖尿病小組聯(lián)絡(luò)護士進行針對性的培訓，然后回科授課[19.22.30]。(2)在培訓內(nèi)容上,包括飲食、運動、用藥指導、胰島素注射技巧、血糖檢測以及低血糖風險等。非內(nèi)分泌科護士每日進行糖尿病相關(guān)護理操作以血糖監(jiān)測和胰島素的注射為主[28，31]。部分科室根據(jù)自身特點，將培訓內(nèi)容集中在胰島素注射技巧及對低血糖的處理上，如糖尿病患者低血糖處置能力的同質(zhì)化培訓[25]、血糖管理知識的培訓[32]、胰島素筆注射相關(guān)培訓[26]。(3)在培訓方法上,創(chuàng)建信息化平臺(如建立QQ群)進行糖尿病最新知識和新技術(shù)資料共享、會診及經(jīng)驗交流[28.33]；統(tǒng)一集中學習，請?zhí)悄虿？谱o士進行多媒體教學和示范操作[19，32]；結(jié)合標準化視頻和食物模具，進行胰島素注射和低血糖處理的情景演練或健康教育情景劇表演[17，26]；利用護理查房、護理會診、晨會和業(yè)務(wù)學習等方式強化非內(nèi)分泌科護士的糖尿病相關(guān)知識與?？撇僮鱗22，34]。

2.1.2 糖尿病護理同質(zhì)化質(zhì)量管理 嚴格的質(zhì)量管理決定住院糖尿病患者護理同質(zhì)化的成敗。糖尿病護理質(zhì)量管理層級：護理部-糖尿病?？菩〗M-各科護理小組。(1)在考核組織上，護理部對整個糖尿病護理過程進行質(zhì)量控制。在對胰島素筆注射培訓中，糖尿病專項質(zhì)控組成員著重胰島素注射關(guān)鍵環(huán)節(jié)的落實，并進行現(xiàn)場答疑[26]；對部分糖尿病患者分布較多的科室如心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科進行糖尿病護理質(zhì)量上報表的抽查[22]。此外，還有醫(yī)院注重利用追蹤方法進行督導[17，27]。(2)在考核方式上，護理部及質(zhì)控組成員每季度或隨機對全院進行檢查、考核。對非內(nèi)分泌科護士糖尿病?？浦R的掌握程度進行理論考試、專科技術(shù)操作考核[19,25,30]；利用問卷調(diào)查患者及家屬對糖尿病?？谱o理的滿意度[34]；或者是進行病歷等護理文書的查閱和患者及護士的現(xiàn)場訪談、操作流程中的現(xiàn)場查看[3],以及將糖尿病知識考核成績與績效工資掛鉤[17,28]等。

2.2 糖尿病護理同質(zhì)化的實踐成效 從現(xiàn)有結(jié)果來看，糖尿病護理同質(zhì)化的實施成效值得肯定。主要表現(xiàn)在以下3個方面：(1)患者。糖尿病護理同質(zhì)化使非內(nèi)分泌科的糖尿病患者也享受到了同質(zhì)的高質(zhì)量護理，最大的受益人是患者，提高了患者滿意度[25，34],患者的血糖狀況得到改善，降低了手術(shù)風險和難度，縮短患者住院時間[30]，更加規(guī)范的健康教育提高了患者的遵醫(yī)行為、自我護理能力和治療疾病的信心[21.34]。(2)護士。護士在住院患者糖尿病護理同質(zhì)化過程中對糖尿病?？浦R掌握程度提高，護理疑難問題得到解決，糖尿病專項護理能力得到提升[19.34],血糖管理知識水平提高[25。32],對糖尿病患者突發(fā)低血糖處理的能力提升[22，25.31],對關(guān)鍵環(huán)節(jié)加以控制使胰島素注射流程更加規(guī)范，注射相關(guān)不良事件減少[26.31],護理操作走上規(guī)范化之路，護理人員的職業(yè)認同感得到加強[30]。(3)醫(yī)院。為患者提供同質(zhì)化護理架起了醫(yī)患溝通的橋梁[17]，融洽醫(yī)護患三方關(guān)系；非糖尿病?？婆c內(nèi)分泌科合作發(fā)揮團隊精神，協(xié)調(diào)各科室之間的關(guān)系[34]，在院內(nèi)形成和諧團結(jié)的環(huán)境氛圍。規(guī)范了醫(yī)院的血糖安全管理[22]和病區(qū)胰島素管理[17],推動了全院糖尿病護理工作的發(fā)展，提高了綜合醫(yī)院糖尿病醫(yī)療護理質(zhì)量[22]。

3 影響糖尿病護理同質(zhì)化的因素及干預(yù)對策

3.1 影響糖尿病護理同質(zhì)化的因素 (1)糖尿病患病率不斷增加，糖尿病教育力量投入不足，我國對糖尿病患者慢性并發(fā)癥的防治和管理仍存在很多問題[16]。(2)糖尿病專科新藥多，專科操作多，健康教育內(nèi)容多且復(fù)雜，管理難度大，容易出現(xiàn)偏差[27],護理管理者在日常工作中缺乏引導和監(jiān)管[35]。(3)糖尿病聯(lián)絡(luò)護士是糖尿病多學科管理團隊重要的外圍成員，在非內(nèi)分泌科疾病合并糖尿病住院患者的糖尿病管理中充當十分重要的角色，聯(lián)絡(luò)護士的專科管理時間和精力以及對管理內(nèi)容的熟悉程度會影響到其?？乒芾硭絒36]。(4)非內(nèi)分泌科護士對糖尿病?？浦R掌握率低，其主要原因包括以下幾點：①隨著糖尿病新知識和新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，非內(nèi)分泌科護士僅靠教材上學到的知識已經(jīng)不能滿足臨床護理的需要[17，32]；②非內(nèi)分泌科護士對糖尿病護理重視度不同，對血糖監(jiān)測關(guān)注度不夠[20.25.32]；③非內(nèi)分泌科護士較糖尿病?？谱o士接受到的糖尿病?？平逃倩蛘邚奈唇邮苓^正規(guī)培訓及考核[20.27,37]；④非內(nèi)分泌科護士本身護理工作繁重，對胰島素注射信念弱，主動學習意識差，認為糖尿病不是本科室的?？萍膊15]，糖尿病相關(guān)知識的獲取屬于專科護士的職責[37]，不會自愿參加相關(guān)培訓[38]。

3.2 糖尿病護理同質(zhì)化的干預(yù)對策 (1)組建糖尿病多學科護理管理團隊，起到橋梁作用，一方面普及糖尿病知識，另一方面對特殊疑難病例進行會診，發(fā)揮糖尿病專科護士與其他科室護士的協(xié)作能力規(guī)范糖尿病管理[20.32.37]。(2)利用醫(yī)院局域網(wǎng)將糖尿病的新知識、新技術(shù)傳授給護理人員，溫故知新，督促護理人員認真學習《中國糖尿病護理及教育指南》并加以推廣[14]。(3)糖尿病聯(lián)絡(luò)護士有選擇性地學習自己所需要的知識和技能，靈活安排課程和學習計劃[39],同時管理層給予聯(lián)絡(luò)護士額外津貼或時間上的補償[36]。(4)將糖尿病知識列入醫(yī)院、護理部繼續(xù)教育的范疇，為在職的非內(nèi)分泌科護士獲取糖尿病新知識提供平臺[37]。(5)非內(nèi)分泌科護士的糖尿病專項薄弱環(huán)節(jié)要加強培訓，要求糖尿病聯(lián)絡(luò)護士必須參加并進行考核，每個季度對全院各臨床科室進行糖尿病專項質(zhì)量檢查[38]。(6)糖尿病專科知識應(yīng)該得到臨床科室和護士本身的參與和關(guān)注，需要科室組織系統(tǒng)的業(yè)務(wù)學習，而不是應(yīng)急性和片面性的[40]。

4 小結(jié)

綜上所述，為了實現(xiàn)糖尿病住院患者的護理同質(zhì)化，可針對存在的問題制定相關(guān)?？撇僮髁鞒毯妥o理質(zhì)量評審標準。護理標準的制定是實現(xiàn)糖尿病護理同質(zhì)化的重要保障，但目前多數(shù)醫(yī)院尚未建立起統(tǒng)一的糖尿病相關(guān)的護理標準，需要抓緊完善。護士在糖尿病教育和管理中承擔著十分重要的角色，因此非內(nèi)分泌科護士需要轉(zhuǎn)變觀念，通過培訓以提高自身素質(zhì)，從而保證護理質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病住院患者；護理同質(zhì)化；非內(nèi)分泌科

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.12.012

【中圖分類號】 R473.58 【文獻標識碼】 A

【文章編號】 1008-9993(2018)12-0051-04

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