吳 珍

(安徽省濉溪縣醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 安徽 濉溪, 235100)

重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)是重癥患者集中治療的特殊區(qū)域，也是醫(yī)院內(nèi)監(jiān)護(hù)設(shè)備最集中的科室。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的快速發(fā)展，ICU醫(yī)療設(shè)備種類和數(shù)量也在不斷更新和增加。醫(yī)療設(shè)備警報(bào)問題已經(jīng)成為醫(yī)院管理質(zhì)量控制需要密切關(guān)注的問題之一[1]。醫(yī)護(hù)人員可以通過設(shè)備儀器的警報(bào)信號(hào)及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重患者的病情變化，從而減少監(jiān)護(hù)的壓力，提高監(jiān)護(hù)效果，以確?；颊叩陌踩栽O(shè)備儀器警報(bào)聲音提示對(duì)醫(yī)護(hù)人員來說具有非常重要的意義。但是過于頻繁的監(jiān)護(hù)儀器警報(bào)，會(huì)對(duì)長(zhǎng)期工作在這種環(huán)境中醫(yī)護(hù)人員造成警報(bào)疲勞，對(duì)危重患者的生命安全造成威脅。有研究[2]顯示，ICU的患者監(jiān)測(cè)系統(tǒng)產(chǎn)生的假警報(bào)是引起警報(bào)疲勞、人力資源浪費(fèi)和增加患者風(fēng)險(xiǎn)的主要問題。如何在臨床中更好地利用設(shè)備儀器的警報(bào)功能，預(yù)防警報(bào)疲勞的發(fā)生，國(guó)內(nèi)外均進(jìn)行了大量的研究，本文旨在對(duì)ICU設(shè)備儀器報(bào)警疲勞的原因及應(yīng)對(duì)措施的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 警報(bào)的類型

警報(bào)分為臨床警報(bào)和技術(shù)警報(bào)。臨床警報(bào)是指患者的病情發(fā)生了變化需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行關(guān)注的警報(bào)，可以是有效的，也可以是無效的或者是干擾警報(bào)。無效的或者是干擾警報(bào)也稱為誤報(bào)警，是不需要醫(yī)護(hù)人員采取任何措施的。技術(shù)警報(bào)是指患者監(jiān)護(hù)設(shè)備需要關(guān)注，可以是有效的或者無效的，即使是有效的警報(bào)也應(yīng)該盡量避免。

2 警報(bào)疲勞的概念

警報(bào)疲勞是指在醫(yī)院的日常護(hù)理工作中，醫(yī)療設(shè)備監(jiān)護(hù)系統(tǒng)由于各種各樣的原因出現(xiàn)大量警報(bào)，而長(zhǎng)期暴露于大量?jī)x器警報(bào)中，醫(yī)護(hù)人員對(duì)設(shè)備儀器警報(bào)的敏感性就會(huì)降低，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的忽視或者甚至關(guān)閉警報(bào)[3]，這樣就有可能威脅到患者的生命安全。相關(guān)研究[4]指出，當(dāng)一個(gè)人接觸到過多的警報(bào)時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生報(bào)警疲勞。這種情況會(huì)導(dǎo)致感覺超負(fù)荷，這可能會(huì)使醫(yī)護(hù)人員對(duì)警報(bào)變得麻木。因此，對(duì)警報(bào)的響應(yīng)可能會(huì)被延遲，或者可能會(huì)完全錯(cuò)過警報(bào)。Wilken等[5]的研究指出“警報(bào)疲勞”常用來描述大量的警報(bào)對(duì)護(hù)理人員造成的影響：頻繁的警報(bào)(其中許多是可以避免的)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員反應(yīng)不足，嚴(yán)重影響患者的安全。

3 ICU警報(bào)疲勞產(chǎn)生的因素

3.1 設(shè)備儀器的選擇及警報(bào)設(shè)置

有些設(shè)備儀器是必要的，有些則是不必要的，合理選擇設(shè)備儀器至關(guān)重要[6]。如在一個(gè)充滿活力的患者身上進(jìn)行的非必要的血氧監(jiān)測(cè)可能會(huì)引起運(yùn)動(dòng)假象和假警報(bào)。不符合標(biāo)準(zhǔn)或傳感器可靠性差的設(shè)備也可能會(huì)增加假警報(bào)次數(shù)。通過警報(bào)延遲更改為可視警報(bào)，甚至考慮完全消除警報(bào)，可以減少由于較低優(yōu)先級(jí)警報(bào)引起的警報(bào)疲勞。設(shè)備報(bào)警設(shè)置，包括警報(bào)限制、警報(bào)延遲和警報(bào)自鎖，每一個(gè)對(duì)警報(bào)要求都有很大的影響。

3.2 頻繁警報(bào)

ICU是醫(yī)院危重患者集中治療的特殊區(qū)域，也是監(jiān)護(hù)設(shè)備最集中的科室，每一例患者同時(shí)使用多種監(jiān)護(hù)設(shè)備，如呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量泵、氣墊床等。各種設(shè)備儀器監(jiān)測(cè)不同的參數(shù)，每個(gè)參數(shù)都有警報(bào)限值。在一項(xiàng)對(duì)平均年齡在(60±17)歲的461名患者的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，在監(jiān)測(cè)時(shí)間內(nèi)平均每小時(shí)會(huì)有52個(gè)警報(bào)[7]；Drew等[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在31 d的研究期間，共有25 558 760個(gè)獨(dú)特的警報(bào)發(fā)生，有381 560個(gè)可聽到的警報(bào)聲，可發(fā)出187個(gè)/(床/d)的警報(bào)；Ruskin等[9]的研究發(fā)現(xiàn)隨著新設(shè)備的推出，醫(yī)療專業(yè)人員面臨的警報(bào)數(shù)量可能高達(dá)每班1 000個(gè)警報(bào)。針對(duì)如此多的警報(bào)，醫(yī)護(hù)人員需要花費(fèi)大量的時(shí)間和精力對(duì)這些警報(bào)信息進(jìn)行解讀并采取相應(yīng)的處理措施，并且絕大部分的設(shè)備儀器警報(bào)需要人工消除，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的工作量大幅增加，結(jié)果就是部分警報(bào)不能得到及時(shí)處理。

3.3 誤警報(bào)比例過高

誤警報(bào)是指警報(bào)的產(chǎn)生與患者實(shí)際情況不相符，誤報(bào)警率比例過高可導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)警報(bào)的忽視；而另外一方面是很多醫(yī)療設(shè)備把“即使有的警報(bào)真實(shí)產(chǎn)生醫(yī)護(hù)人員也不需要干預(yù)”作為警報(bào)設(shè)計(jì)理念，造成醫(yī)護(hù)人員對(duì)警報(bào)信任度下降，經(jīng)常會(huì)關(guān)閉警報(bào)或?qū)⒁袅空{(diào)到最小，甚至有醫(yī)護(hù)人員采取強(qiáng)行用膠布堵住警報(bào)蜂鳴器等極端行為[10]。Bonafide等[11]的研究發(fā)現(xiàn)在對(duì)36名護(hù)士進(jìn)行210 h的觀察時(shí)間內(nèi)一共產(chǎn)生了5 070個(gè)警報(bào)，其中87.1%的PICU和99.0%的病房臨床警報(bào)都是不需要進(jìn)行處理的。辛辛那提兒童醫(yī)院的一項(xiàng)研究[3]發(fā)現(xiàn)平均每天有5 300個(gè)警報(bào)，95%是誤警報(bào)。Joshi等[12]認(rèn)為患者監(jiān)測(cè)會(huì)產(chǎn)生大量的警報(bào)，其中絕大多數(shù)都是假的。Harris等[7]的一項(xiàng)調(diào)查也顯示調(diào)查人員為12 671例心律失常警報(bào)進(jìn)行了標(biāo)注，89.5%的警報(bào)被確定為假陽(yáng)性。在一項(xiàng)警報(bào)管理的研究[4]顯示80%～99%的心電圖(ECG)監(jiān)測(cè)警報(bào)都是假的或者是臨床上無關(guān)緊要的。在針對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示[13]在48 h觀察時(shí)間內(nèi)共有2 184個(gè)警報(bào)，每小時(shí)就有45.5個(gè)臨床警報(bào)，其中1 394(63.8%)個(gè)被認(rèn)定為假警報(bào)，35歲組的警報(bào)疲勞指數(shù)為(24.3±4.0)，得分最高的項(xiàng)目是總是被臨床警報(bào)干擾；在障礙中得分最高的是經(jīng)常出現(xiàn)的假警報(bào)，這導(dǎo)致了人們對(duì)警報(bào)的注意力或反應(yīng)的減少。吳俊等[14]的研究指出ICU床邊監(jiān)護(hù)儀誤報(bào)警率高，有意義的警報(bào)和需要通知醫(yī)生的警報(bào)只占總警報(bào)的2.5%和1.4%。

3.4 噪音影響及其他原因

典型的重癥監(jiān)護(hù)病房充滿了機(jī)器設(shè)備產(chǎn)生的聲音，如蜂鳴器、尋呼機(jī)、電話、警報(bào)器等的聲音和嗶嗶聲，這就產(chǎn)生了一種嘈雜的聲音環(huán)境，對(duì)醫(yī)生和護(hù)士來說都屬于不健康的工作環(huán)境。ICU的噪音不僅對(duì)患者有負(fù)面的影響，同時(shí)也越來越引起醫(yī)護(hù)人員的壓力和疲勞，造成醫(yī)護(hù)人員工作效率下降[15]。Bridi等[16]調(diào)查發(fā)現(xiàn)ICU旨在保護(hù)患者的設(shè)備儀器的警報(bào)增加了單位內(nèi)部的噪音，分散醫(yī)護(hù)人員在工作中注意力，導(dǎo)致工作效率的下降。Drew等[8]研究指出當(dāng)醫(yī)護(hù)人員被眾多的警報(bào)所麻痹的時(shí)候，就會(huì)產(chǎn)生警報(bào)疲勞，其中很多都是假的或和臨床無關(guān)的。因此，警報(bào)聲音的嘈雜聲成為ICU正常工作環(huán)境的背景噪音。

導(dǎo)致警報(bào)疲勞的發(fā)生可能還有其他各種各樣的因素。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)療水平的提高，ICU設(shè)備儀器也越來越多，由于當(dāng)前ICU并沒有統(tǒng)一的儀器使用標(biāo)準(zhǔn)，不同的儀器警報(bào)方式也不盡相同。特別是在ICU開放式病區(qū)，相鄰床位的警報(bào)相互干擾，情況可能會(huì)更嚴(yán)重。

4 警報(bào)疲勞的危害

警報(bào)過于頻繁，特別是誤報(bào)警比例過高，不僅對(duì)患者治療沒有幫助，反而容易降低醫(yī)護(hù)人員對(duì)警報(bào)敏感度，降低工作效率，導(dǎo)致警報(bào)疲勞，對(duì)患者的安全造成了極大的威脅。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局援引一份報(bào)告顯示，2005—2008年有566例與警報(bào)有關(guān)的死亡病例?！熬瘓?bào)疲勞”的護(hù)理人員很可能忽視或難以區(qū)分警報(bào)，這可能導(dǎo)致延誤治療和患者的傷害。在同一時(shí)期，加拿大衛(wèi)生部收到了來自醫(yī)院的16份志愿報(bào)告，這些報(bào)告與心臟監(jiān)測(cè)警報(bào)有關(guān)。美國(guó)緊急醫(yī)療研究院報(bào)告[3,17]顯示，醫(yī)療設(shè)備儀器警報(bào)安全問題位列2015年“十大衛(wèi)生技術(shù)危害”之首。美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到警報(bào)疲勞的臨床意義，把臨床警報(bào)管理作為國(guó)家重點(diǎn)考核的目標(biāo)[9]。近年來，由于頻繁、錯(cuò)誤或不必要的警報(bào)，警報(bào)脫敏或疲勞導(dǎo)致了嚴(yán)重的事件，甚至患者的死亡，臨床警報(bào)系統(tǒng)受到了極大關(guān)注[5]。

5 預(yù)防警報(bào)疲勞應(yīng)對(duì)策略

5.1 改進(jìn)設(shè)備儀器系統(tǒng)及技術(shù)

一方面要定期檢查、校驗(yàn)、維護(hù)設(shè)備儀器，保證警報(bào)設(shè)置精確恰當(dāng)、正確的操作方法以及監(jiān)測(cè)能力；并且要根據(jù)相關(guān)準(zhǔn)則，如設(shè)備儀器生產(chǎn)廠家的建議、風(fēng)險(xiǎn)水平及當(dāng)前經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行設(shè)備的管理與維護(hù)[18]。另一方面要積極開展醫(yī)療設(shè)備一起系統(tǒng)的研發(fā)工作。國(guó)外針對(duì)醫(yī)療設(shè)備報(bào)警管理和報(bào)警信息的集成研究正在快速地開展，更容易傾聽、理解和定位的智能系統(tǒng)正在研制和開發(fā)中[1]；Scalzo等[2]通過形態(tài)波形特征可有效降低顱內(nèi)壓的誤警報(bào)。國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究[10]也在積極開展，將來通過對(duì)ICU的數(shù)字化建設(shè)，能夠減少警報(bào)疲勞的不良事件的發(fā)生。新技術(shù)的運(yùn)用能有效提高設(shè)備儀器警報(bào)的水平，減少誤報(bào)警的發(fā)生。魏安海等[19]的研究指出設(shè)計(jì)基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的醫(yī)院ICU急救設(shè)備報(bào)警管理系統(tǒng)，在為醫(yī)生提供所需的患者數(shù)據(jù)指導(dǎo)醫(yī)療決策的同時(shí)，對(duì)設(shè)備儀器故障警報(bào)和患者異常監(jiān)護(hù)警報(bào)實(shí)行分級(jí)處理，支持對(duì)患者監(jiān)護(hù)實(shí)行個(gè)性化警報(bào)設(shè)置，不但能提高監(jiān)護(hù)工作效率，而且能夠保證護(hù)理安全，臨床意義重大，走在創(chuàng)新設(shè)計(jì)的前沿。

5.2 減少警報(bào)總數(shù)、降低誤警報(bào)比例

報(bào)警頻率過高使醫(yī)護(hù)人員的工作量大幅增加，導(dǎo)致有些報(bào)警不能得到及時(shí)地處理，警報(bào)總數(shù)及頻率應(yīng)該控制在合理范圍。從警報(bào)的產(chǎn)生的原因分析，是由于儀器監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)超過警報(bào)限值，因此警報(bào)的限值設(shè)置具有很大的影響。美國(guó)護(hù)理學(xué)院協(xié)會(huì)操作警戒[4]指出通過每天更換電極片、粘貼電極片前清潔皮膚，個(gè)性化設(shè)置監(jiān)護(hù)儀器報(bào)警閾值水平并動(dòng)態(tài)調(diào)整以及設(shè)置SpO2監(jiān)測(cè)報(bào)警閾值，根據(jù)生產(chǎn)廠家的建議更換一次性傳感器(如心電圖導(dǎo)聯(lián)，某些禁忌除外)可有效減少誤警報(bào)次數(shù)。Nix[3]通過建立由醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理助理、工程師和家庭成員組成的工作團(tuán)隊(duì)，采取設(shè)置個(gè)性化監(jiān)控參數(shù)、每天更換電極片、清潔皮膚，提高依從性等措施，發(fā)現(xiàn)每人每天的警報(bào)數(shù)從180個(gè)減少到40個(gè)，誤警報(bào)從95%降低到40%。Lansdowne等[20]研究通過減少SpO2的閾值和增加的延遲時(shí)間，可以降低警報(bào)率。Ruskin等[9]通過選擇警報(bào)限值和多模式警報(bào)，都可以減少醫(yī)護(hù)人員暴露的有害警報(bào)數(shù)量，如設(shè)置適當(dāng)?shù)拈撝岛捅苊膺^度監(jiān)控等。通常情況下，首先讓儀器廠商進(jìn)行警報(bào)的分級(jí)，統(tǒng)一設(shè)置默認(rèn)的報(bào)警范圍。Johnson等[6]研究指出2006年，為了回應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)警報(bào)信號(hào)的不滿，特別是在假陽(yáng)性警報(bào)頻率過高的情況下，國(guó)際電工委員會(huì)制定了醫(yī)療電氣設(shè)備和醫(yī)療系統(tǒng)報(bào)警系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)旨在減少臨床設(shè)置中的警報(bào)信號(hào)的擴(kuò)散，減少干擾，提高臨床警報(bào)系統(tǒng)的可用性。按照警報(bào)的優(yōu)先順序和緊迫程度進(jìn)行警報(bào)分級(jí)，有效解決了警報(bào)的先后順序，讓ICU醫(yī)護(hù)人員優(yōu)先處理高等級(jí)的警報(bào)。但卻存在另外一個(gè)問題，默認(rèn)設(shè)置的報(bào)警限值并不適合每個(gè)患者，警報(bào)的優(yōu)先級(jí)和緊迫程度與患者病情變化的關(guān)系沒有直接關(guān)系，每個(gè)患者的病情又是千變?nèi)f化，這讓設(shè)置一個(gè)統(tǒng)一的警報(bào)標(biāo)準(zhǔn)非常困難。有待進(jìn)一步研究如何根據(jù)患者具體病情設(shè)置最佳的警報(bào)參數(shù)以減少儀器警報(bào)總數(shù)。

有效降低誤警報(bào)比例，提高設(shè)備儀器警報(bào)準(zhǔn)確率，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)警報(bào)信號(hào)的敏感性，提高信任度是重中之重。吳俊等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，床邊護(hù)士對(duì)報(bào)警反應(yīng)速度的中位數(shù)是40 s，低于國(guó)外報(bào)道，可能是時(shí)間定義不同以及警報(bào)疲勞原因?qū)е碌摹Ｍㄟ^延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)到事件發(fā)生至出現(xiàn)警報(bào)的間隔時(shí)間是有效減少誤報(bào)警的方法之一。適當(dāng)降低警報(bào)的敏感性也可以減少誤警報(bào)的發(fā)生。方曉虹[21]的研究發(fā)現(xiàn)采取護(hù)理干預(yù)措施也可以降低心電監(jiān)護(hù)儀誤警報(bào)的次數(shù)。

5.3 加強(qiáng)科室管理及醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)

王婧等[22]在調(diào)查118名ICU護(hù)士警報(bào)疲勞程度及影響因素中的結(jié)果顯示，護(hù)士臨床報(bào)警管理的得分為(49.2±5.3)分；“頻繁的誤報(bào)警導(dǎo)致我對(duì)監(jiān)護(hù)儀報(bào)警聲的注意力和反應(yīng)速度下降”“我在合理設(shè)置儀器報(bào)警參數(shù)方面存在困難”“我認(rèn)為目前針對(duì)報(bào)警儀器規(guī)范使用的系統(tǒng)培訓(xùn)不足”分列ICU護(hù)士感知設(shè)備儀器警報(bào)管理阻礙條目的前三位；ICU護(hù)士的報(bào)警疲勞得分為(19.9±3.7)分，“警報(bào)使我感到焦慮不安”得分最高。警報(bào)疲勞跟護(hù)士學(xué)歷有一定關(guān)系，本科及以上學(xué)歷護(hù)士的警報(bào)疲勞程度相對(duì)較輕，倒班護(hù)士的警報(bào)疲勞得分高于非倒班護(hù)士。提出預(yù)防警報(bào)疲勞是一個(gè)復(fù)雜的管理過程，管理人員應(yīng)注重強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員警報(bào)安全意識(shí)，提倡人人參與管理；ICU科室應(yīng)定期開展警報(bào)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；管理人員應(yīng)合理安排護(hù)理工作，密切關(guān)注倒班護(hù)士報(bào)警管理能力，切實(shí)預(yù)防報(bào)警疲勞。

ICU醫(yī)護(hù)人員必須熟練使用各種醫(yī)療設(shè)備和設(shè)備，并規(guī)范操作程序。同時(shí)，減少護(hù)士的流失和變動(dòng)，加強(qiáng)對(duì)年輕護(hù)士的儀器操作培訓(xùn)及繼續(xù)教育工作，強(qiáng)調(diào)警報(bào)的重要性，提升應(yīng)對(duì)能力。護(hù)士臨床實(shí)踐培訓(xùn)中，模擬結(jié)合實(shí)際情況下，讓護(hù)士知道醫(yī)療器械和設(shè)備的性能、使用方法，更重要的是提高儀器報(bào)警依從性和儀器報(bào)警處理能力，動(dòng)態(tài)調(diào)整報(bào)警范圍，使用批判性思維來評(píng)估報(bào)警信息，同時(shí)加強(qiáng)檢查，以提高護(hù)士臨床實(shí)踐能力。潘春里[23]通過采取安全護(hù)理相關(guān)舉措能夠提高規(guī)范使用心電監(jiān)護(hù)儀的水平，減少誤警報(bào)的發(fā)生。

6 小結(jié)

警報(bào)疲勞問題日益凸顯，已經(jīng)引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的普遍關(guān)注，并積極開展相關(guān)研究探索各種有效預(yù)防警報(bào)疲勞產(chǎn)生的措施，而引起ICU醫(yī)護(hù)人員發(fā)生警報(bào)疲勞的原因非常復(fù)雜，涉及到多個(gè)方面，因此需要醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理人員、醫(yī)療設(shè)備培訓(xùn)人員及生產(chǎn)廠家等行業(yè)的共同努力，建立專業(yè)的協(xié)作團(tuán)隊(duì)，健全警報(bào)相關(guān)制度，完善操作流程，切實(shí)采取相關(guān)措施，提高警報(bào)的準(zhǔn)確率，降低誤報(bào)警的發(fā)生比例，預(yù)防警報(bào)疲勞的發(fā)生，營(yíng)造一個(gè)安全舒適的治療環(huán)境。