邵 露, 杭秋菊, 張建平

(南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院 結直腸肛門外科, 江蘇 南京, 211166)

隨著國內外學者對低位直腸癌保肛手術研究的進一步加深，經內外括約肌間切除術(ISR)已成為當前低位直腸癌保肛的極端手術方式[1]。ISR對距離肛門2～6 cm的T1、T2期直腸癌或直腸絨毛狀腺瘤較為適合，且對部分低位直腸癌患者已完全替代了永久性造口[2]。近年來，改良Bacon術在低位直腸癌保肛、二次保肛手術以及復雜型直腸陰道瘺修補術中的應用也越來越多[3-4]。與改良Bacon術相似，改良ISR也是將結腸經肛管拖出，不需要行結腸肛管吻合，延期自然吻合。拖出肛門外的外置腸管通常在術后1個月切除，而在切除前的這段時間需要對其進行清洗護理。本研究通過對65例結腸經肛管拖出術患者的外置腸管采用毛筆進行清洗護理，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年4月—2018年5月在南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院結直腸肛門外科65例行結腸經肛管拖出術患者的臨床資料，其中男24例，女41例；年齡16～76歲，中位年齡52.26歲；直腸癌48例，直腸陰道瘺10例，直腸癌術后吻合口狹窄3例，外傷后直腸狹窄1例，外傷后直腸尿道瘺1例，放療后膀胱直腸瘺1例，骶前腫瘤1例；手術方式：腹腔鏡下改良ISR術24例，開放改良ISR術1例，腹腔鏡下改良Bacon術28例，開放改良Bacon術12例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

改良Bacon術是經腹腔游離直腸至外科肛管上緣(或更低位置)，使用超聲刀在外科肛管上緣切斷直腸，然后用電刀灼毀齒狀線以上的直腸黏膜，最后將結腸經外科肛管拉出肛門外3～5 cm。改良ISR是經齒狀線或白線向上切除部分或全部內括約肌，然后將結腸經肛管拉出肛門外3～5 cm。術后1個月左右，拉出的結腸與外科肛管的肌鞘自然愈合牢固，此時即可切除肛門外多余結腸。

1.2.2 護理

1.2.2.1 心理護理： 術后患者更加關注外置腸管如何護理、如何排便，以及切除外置腸管后能否正常排便，是否能夠像正常人一樣生活。術前，應有針對性地進行健康教育，積極與患者，以穩(wěn)定其情緒，獲得患者配合[5]；向患者說明成功案例以鼓勵患者，同時告知術后縮肛、提肛運動與排便反射訓練對控制排便的重要性；定期組織患者參加座談會，進行關于拖出式腸管護理的授課，解答患者疑問，傾聽患者需要。

1.2.2.2 外置腸管的護理： 優(yōu)化術前護理，制作該手術方式的宣教畫冊，圖文并茂地為患者及家屬進行講解。術后2 d內，將患者置低坡(背抬高30°)屈膝外展位，期間可改換姿勢或體位5～10 min防止腿酸；2 d后根據體力情況適當下床活動，睡眠時仍置屈膝外展位[3]。為患者示范術后翻身、下床的動作，避免壓迫腸管，班班交接外置腸管的拖出肛門外長度以及血運情況。下床活動期間，指導患者使用網狀內褲，內墊軟毛巾兜住外露腸管，避免腸管脫出。網狀內褲不僅能起到托住腸管的作用，也能便于觀察肛門處滲血、滲液情況。

使用軟毛筆及簡易沖洗器清潔腸管及肛周皮膚，預防性地使用氧化鋅軟膏涂抹，避免糞水性皮炎的發(fā)生。毛筆清洗外置腸管方法：臀部下方墊便盆，使肛門坐落于便盆的中空位置，將空的礦泉水瓶內盛入溫水，瓶蓋上方使用清潔剪刀開3個孔，以便擠壓瓶身出水。囑患者家屬購買大楷的軟毫毛筆，當患者排便后需要清洗外置腸管及周圍皮膚時，一邊使用流動水沖洗，一邊使用軟毫毛筆刷洗外置腸管及周圍皮膚。特別是外置腸管與肛門之間的縫隙常常有很多黏稠的分泌物，此時需要患者將腿分開一些，充分暴露需要清洗的部位，用毛筆尖端清洗干凈。清洗外置腸管后，可以改用側臥位。外置腸管和周圍皮膚清洗干凈后，可使用軟棉布輕輕蘸干。

1.2.2.3 延續(xù)性護理： 對每位行該手術方式的患者建立拖出腸管登記本，記錄患者基本信息、疾病診斷、手術方式、術后恢復情況以及相關并發(fā)癥的處理及轉歸等，建立微信群?；颊叱鲈汉?，若對外置腸管護理有疑問，可在群里交流，發(fā)送圖片或視頻通話交流，給予指導。切除外置腸管后10 d開始擴肛，教會患者擴肛方法，每月給予回訪，詢問患者術后肛門功能鍛煉及排便控制情況，給予相關?？浦笇?、記錄。

2 結果

65例患者的外置腸管均成功護理，未出現(xiàn)腸管壞死、回縮、脫出、出血，未出現(xiàn)肛周間隙感染、肛周皮膚濕疹或糞水性皮炎。外置腸管切除時間為術后25～65 d，平均36.79 d，均成功保肛。

3 討論

改良Bacon術臨床應用較為廣泛，不僅可用于腫瘤基底下緣距肛門5～6 cm以內的低位直腸癌保肛手術[3]、低位直腸癌器械吻合失敗后補救手術[6]以及復雜型直腸陰道瘺修補術[4]，也可用于直腸吻合口狹窄的再次保肛手術、直腸尿道瘺保肛手術等。自1992年Braun等[7]首次將 ISR應用于低位直腸癌以來，有關ISR相關報道越來越多，技術日趨成熟，療效也得到肯定[8-10]。為了避免ISR術可能引起的吻合口漏，常需要做保護性回腸造口。黃平[11]發(fā)現(xiàn)，在ISR術中將結腸經肛管直接拖出，過1個月左右再切除肛門外腸管，無需擔心吻合口漏的發(fā)生，且不需做保護性回腸造口，此術式稱為改良ISR。改良Bacon和改良ISR這兩種術式的共同特點均是將結腸經肛管拖出肛門外3～5 cm，拖出的外置腸管在切除之前需要對其精心護理。若護理不當，可引起外置腸管出血、感染、壞死、回縮、脫出、肛周皮膚濕疹、糞水性皮炎、腸管-肛周間隙感染等相關并發(fā)癥。

在外置腸管切除之前，外置腸管起到糞便轉流器的作用，患者無便意，肛門處于完全失禁狀態(tài)，大便無法控制，大便次數(shù)較多，有時每天多達20次以上，且多為稀便，排便后需要及時清洗。若肛周皮膚處于糞水浸泡的潮濕狀態(tài)，極易引起肛周皮膚濕疹、潰爛、糞水性皮炎、腸管-肛周間隙感染、腸管壞死穿孔等。如能保持肛周皮膚的清潔干燥，就可以有效避免這些并發(fā)癥的發(fā)生。目前，常用的清洗方法有直接用濕棉布、濕毛巾、濕紗布擦拭，也可溫水沖洗后用棉布、毛巾、紗布等擦拭，或用棉簽擦拭[12]。但用溫水沖洗不能徹底將黏附在外置腸管殘端、表面及與肛周間隙的糞便及分泌物清理干凈，且拖出腸管與臀部夾縫中容易殘留；棉布等擦拭腸管時，容易引起腸管黏膜面出血；棉簽擦拭也容易引起出血，效率低下。此外，反復摩擦肛周皮膚，患者會感覺疼痛不適。而用流動水沖洗的同時用軟毛筆刷洗，能較徹底地清洗外置腸管及其與臀部夾縫。軟毛筆跟腸管及肛周皮膚接觸柔軟，不會出現(xiàn)腸管出血，肛周無疼痛不適。流動水沖洗的同時用軟毛筆刷洗，糞便及分泌物無法在腸管表面附著。毛筆尖端清洗拖出腸管與臀部夾縫較容易，而且清洗速度快，能徹底洗凈夾縫中的分泌物，避免腸管-肛周間隙感染。

由于患者在外置腸管切除之前無便意，無法控制大便。當大便頻繁且不受自己控制排出時，患者往往表現(xiàn)為焦慮、擔憂、恐懼等負性心理。由于部位特殊，患者本人很難單獨對外置腸管進行有效清洗，往往需要家屬幫助。此時需要一種協(xié)同護理模式來做好對外置腸管的護理，充分調動患者和家屬的護理能力，積極鼓勵家屬參與到外置腸管護理當中，有效利用現(xiàn)有的人力進行自我護理，并強化患者及家屬的護理作用[13]。責任護士先要教會患者家屬清洗外置腸管的方法，家屬在清洗過程中如遇到各種問題，責任護士要及時與其溝通、講解，對不能有效配合的患者家屬需要進行護理干預，必要時邀請管床醫(yī)生共同參與協(xié)同護理以增加患者家屬的配合度、信任度?；颊叱鲈汉笾猎俅蝸碓呵谐庵媚c管的這段時間，我們需要對其進行延續(xù)性護理，以提高低位保肛術患者的生活質量[14]。此外，還可通過建立電話隨訪、微信視頻等方法了解患者的外置腸管狀況，告知其相關注意事項，耐心回答患者提出的問題，并指導家屬進行針對性護理干預。

綜上所述，結腸經肛管拖出術后，使用毛筆清洗外置腸管是較理想的一種清洗方法，操作簡單方便，清洗效果滿意，可有效避免肛周濕疹、糞水性皮炎、腸管-肛周間隙感染等并發(fā)癥的發(fā)生，且外置腸管不易出現(xiàn)破潰及出血，清洗時肛周皮膚無不適。另外，這種清洗方法也可適用于壓瘡、腸造口、糞水性皮炎的護理，值得臨床推廣應用。