龐玉玲，張艷，李紅永，付麗蓉，彭娜，羅書蘭

經(jīng)口內鏡下肌切開術（peroral endoscopic myotomy，POEM）是指經(jīng)口的內窺鏡，于食管黏膜層與固有肌層之間，建立一條手術通路的隧道[1]。該手術是近年來用于治療賁門失弛緩癥（AL）的一項新興微創(chuàng)技術，因其創(chuàng)傷小、恢復快、療效確切，能有效緩解賁門失弛緩癥所致的食物反流、吞咽困難、燒心等不適，目前在臨床應用廣泛。醫(yī)院內鏡中心于2012年3月～2016年12月對50例賁門失弛緩癥患者開展POEM術治療，對患者圍手術期采取有效的護理干預，取得了滿意效果，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料本組50例中，女17例，男33例；年齡26～54歲，平均37.5歲。均經(jīng)行食管鋇餐和食管測壓檢查確診為賁門失弛緩癥患者。所有病例臨床癥狀均持續(xù)6個月以上，內鏡提示食管體部擴張、彎曲變形，食管下端呈漏斗狀狹窄或“鳥嘴樣”改變，符合賁門失弛緩癥診斷標準[2]?；颊呷朐簳r均有不同程度的吞咽困難、胸骨后不適、惡心、嘔吐、食物反流等臨床癥狀，病程10個月～9年，住院治療前均經(jīng)藥物保守治療無效。

1.2 手術方法所有患者均接受氣管插管全身麻醉，仰臥位或左側臥位，POEM為經(jīng)內鏡直視下，切開黏膜層，分離黏膜下層，建立黏膜下隧道，行環(huán)形肌及縱形肌切開，處理可疑出血血管。即在食管黏膜下層及固有肌層間建立隧道，并在隧道內對食管下括約?。↙ES）進行切開，降低患者賁門壓力、緩解癥狀。手術時間20～91 min，手術成功率為100%。術畢安置胃腸減壓管，返回病房。

1.3 結果術后患者吞咽困難、胸骨后不適等癥狀均得到改善。術中1例并發(fā)穿孔，經(jīng)切開及注射針放氣治愈；術后3例發(fā)生不同程度的縱膈氣腫，2例發(fā)現(xiàn)輕微肺部感染及少許胸腔積液，40例訴胸骨后疼痛，未經(jīng)特殊治療均自行好轉。出院后1個月隨訪發(fā)現(xiàn)，3例食道蠕動能力低下，但無LES松弛障礙，進食后在食道停留時間較久，其余癥狀均明顯改善；有10例出現(xiàn)反流，6例反酸，其中2例需長期質子泵抑制劑（PPI）治療。其余患者胃鏡復查提示賁門松弛，內鏡通過無阻力，消化道鋇餐X攝片提示造影劑能順暢通過賁門進入胃內。

2 護理

2.1 術前護理術前常規(guī)進行血常規(guī)、凝血機制、胸片、心電圖、心彩超、食管測壓等檢查；常規(guī)行內鏡檢查，排除食管及胃內有無內容物潴留，必要時給予留置胃管行胃腸減壓；術前給予進食流質飲食，術前1 d禁食；預防性靜脈使用抗生素。全面評估患者的心理狀態(tài)，加強與患者及家屬溝通交流，介紹POEM手術治療的目的、優(yōu)點、手術過程、術后注意事項，消除患者及家屬緊張、恐懼、焦慮的心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時簽署麻醉及特殊治療知情同意書。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察患者術后均在ICU監(jiān)護24 h，去枕平臥6～8 h，絕對臥床休息，給予2～4 L/min低流量氧氣吸入，持續(xù)心電監(jiān)護，動態(tài)監(jiān)測體溫、脈率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每4 h記錄1次。靜脈推注耐信40 mg，1次/8 h，連續(xù)3 d，觀察有無頸部及胸前皮下氣腫、胃腸減壓管引流情況等，術后3 d改為口服耐信40 mg，1次/d，至術后1個月。嚴密觀察患者吞咽困難癥狀是否好轉，食物能否通過食道很快進入胃內。

2.2.2 并發(fā)癥觀察縱隔積氣、氣胸、出血等是POEM術后常見并發(fā)癥[3]。術后多關心患者，詢問有無心慌、氣緊、胸悶不適，勤查看頸部、胸部形態(tài)，若有皮下氣腫應及時報告醫(yī)生。術后第1 d常規(guī)行胸部CT檢查，本組3例發(fā)現(xiàn)不同程度的縱膈氣腫，2例發(fā)現(xiàn)輕微肺部感染及少許胸腔積液，未經(jīng)特殊治療4 d后自行吸收。該手術還存在大出血的風險，主要與食道縱行肌之間小血管及側支循環(huán)較豐富[4]，術中易傷及血管有關。因此，術后還需嚴密觀察有無消化道出血，如嘔血、黑便；了解鈦夾排出情況，警惕鈦夾排出過早引發(fā)的出血。本組50例POME術后無出血情況發(fā)生。

2.2.3 引流管護理術中留置胃管，術后予以胃腸減壓，注意觀察引流液的顏色、量、性質。妥善固定導管，盡量避免導管過度移動刺激食道、咽喉部引起不適。術后第5 d未見出血、穿孔等并發(fā)癥予以拔除。

2.2.4 疼痛護理POEM術雖為微創(chuàng)技術，但在建立人工“隧道”、肌肉切開等有創(chuàng)操作過程中，仍會損傷組織，致術后疼痛。本組40例術后均感胸骨后疼痛不適，給予抑酸、抗炎治療，指導患者取舒適體位及看書、看電視分散注意力后，表示疼痛可耐受。26例肌肉注射鎮(zhèn)痛劑后疼痛緩解，所有病例3～4 d后疼痛完全消失。

2.2.5 飲食指導術后避免過早進食，以防食物通過未愈合的隧道口進入隧道[5]。應禁食水3 d，經(jīng)全腸外營養(yǎng)補足機體所需能量，防止發(fā)生低血糖。3 d后逐漸進流食，1 w后半流質飲食，禁食粗纖維或生、冷刺激性食物?；颊哌M食后1～2 h內抬高床頭15～30°，同時避免行增高腹壓的動作，如用力咳嗽、打嗝、彎腰等，減少胃食管反流情況發(fā)生。本組所有患者術后吞咽困難癥狀明顯好轉，食物通過食道很快進入胃內。

2.3 出院指導加強患者出院指導非常重要，在患者出院前1 d，由責任組長對患者進行宣教，囑患者分別于術后1、2、3個月復查胃鏡，按時服用PPI抑酸劑，養(yǎng)成良好飲食習慣，飯后飲用少量溫水沖洗食道，做到飯后散步，生活要有規(guī)律性，如發(fā)現(xiàn)有異常情況，及時到醫(yī)院就醫(yī)。

3 小結

目前POEM是治療賁門失弛緩癥的主要方式之一，其具有創(chuàng)傷性最小、恢復快、術后療效確切等優(yōu)點，但要求行POEM術者具備熟練的內鏡操作技術，同時精準的護理配合、術后護理尤為重要。作為一項新興技術，對護理工作也提出了較高要求，術前充分的準備工作、術中默契配合、術后嚴密的病情觀察是減少并發(fā)癥，促進患者早日康復，提高患者的生活質量，提高手術成功率的重要保障。

[1]李惠凱,令狐恩強.經(jīng)口內鏡下肌切開術治療賁門失弛緩癥的新進展[J].中華腔鏡外科雜志,2012,10(5):399-401.

[2]馬德勝.胃腸運動與臨床[M].北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2006：178-188.

[3]令狐恩強，秦治初,孟曼,等.經(jīng)口內鏡下肌切開術后食管隧道切口愈合情況的臨床研究[J].中華腔鏡外科雜志,2013,6(1):47-50.

[4]任重,鐘蕓詩.經(jīng)口內鏡肌切開術治療賁門失弛緩癥并發(fā)癥及其防治探討[J].中華消化內鏡雜志,2011,28(11):618.

[5]毛艷會,陳虹彬,胡小三,等.經(jīng)口內鏡肌切開術對賁門失弛緩癥的療效分析[J].川北醫(yī)學院學報,2016,31(2):224-227.