吳秋月, 李根娣, 路俊鋒

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 護(hù)理部, 上海, 200040)

隨著社會(huì)的發(fā)展，患者對(duì)顱腦術(shù)后生活質(zhì)量的要求也日益提高。如何在最大程度地切除腫瘤的同時(shí)，保護(hù)患者的神經(jīng)功能成為神經(jīng)外科醫(yī)生不斷努力的目標(biāo)和方向[1-2]。研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)是目前神經(jīng)外科手術(shù)中功能保護(hù)最可靠的技術(shù)，其可根據(jù)感覺和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)的電生理信號(hào)的改變，客觀、有效地監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能并提出風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。我國術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)起步于20世紀(jì)90年代，近10年開始廣泛應(yīng)用[5]。本研究應(yīng)用喚醒麻醉聯(lián)合術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)輔助切除56例功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—12月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院應(yīng)用喚醒麻醉聯(lián)合術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)切除56例功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤患者的臨床資料，其中男31例，女25例；年齡18～66歲，平均(40.00±3.00)歲；術(shù)前診斷：額葉腫瘤30例，顳葉腫瘤16例，頂葉腫瘤4例，島葉腫瘤6例，均為單一病灶。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

1.2.1.1 術(shù)前評(píng)估： 患者入院后完善各項(xiàng)術(shù)前檢查；術(shù)前1 d，在病房由醫(yī)生和麻醉醫(yī)師評(píng)估患者的配合程度，排除喚醒麻醉禁忌證，確認(rèn)患者具備良好的合作意愿和能力，并簽知情同意書。

1.2.1.2 喚醒麻醉適應(yīng)證和禁忌證[6]： 喚醒麻醉適應(yīng)證包括：①功能區(qū)或涉及功能皮質(zhì)下功能通路的病灶，功能區(qū)主要指優(yōu)勢(shì)半球的語言區(qū)或雙側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)；②年齡≥14歲；③認(rèn)知功能基本正常，術(shù)前無或輕度語言功能障礙且能完成術(shù)前制定的任務(wù)；④同意接受喚醒手術(shù)。禁忌證包括：①年齡<14歲(相對(duì)禁忌證)；②嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙或語言障礙，無法完成相應(yīng)的任務(wù)；③梗阻性睡眠呼吸暫停綜合征或嚴(yán)重腦水腫，術(shù)前評(píng)估顱內(nèi)壓過高；④由于恐懼等因素拒絕接受喚醒手術(shù)。

1.2.1.3 喚醒麻醉： 術(shù)前靜脈泵注右美托咪定，靶控輸注瑞芬太尼血漿濃度0.2～1 ng/mL。舒芬太尼0.05μg/kg，用羅哌卡因+利多卡因+腎上腺素共30～40 mL行眶上神經(jīng)、顴顳神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)等頭皮神經(jīng)阻滯。選擇通氣優(yōu)勢(shì)鼻孔，使用麻黃堿浸潤棉簽行鼻腔準(zhǔn)備，待患者OAA/S評(píng)分達(dá)到2～3分后，將準(zhǔn)備好的鼻插異形管經(jīng)準(zhǔn)備過的鼻腔置入，至預(yù)先標(biāo)記好的深度，纖支鏡檢查導(dǎo)管尖端位置，并做記錄。局部神經(jīng)阻滯麻醉(如眶上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)等)應(yīng)用于頭架固定和頭皮切開處。術(shù)中采用丙泊酚鎮(zhèn)靜、瑞芬太尼鎮(zhèn)痛。導(dǎo)航顯示手術(shù)切緣距離相應(yīng)功能傳導(dǎo)束2 cm范圍內(nèi)時(shí)，喚醒患者。為監(jiān)測(cè)傳導(dǎo)通路的完整性，重復(fù)執(zhí)行皮質(zhì)下電刺激。咪唑安定用于術(shù)中癲癇發(fā)作處理。當(dāng)誘發(fā)出靶肌群復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(CMAPs)、相應(yīng)肌群收縮，或誘發(fā)言語中斷、計(jì)數(shù)錯(cuò)誤(語言)時(shí)，終止進(jìn)一步切除。

1.2.2 術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)方法選擇[7]

1.2.2.1 軀體感覺誘發(fā)電位(SSEP)監(jiān)測(cè)： 中央溝附近腫瘤，采用SSEP位相倒置確定中央溝，刺激電極置于雙側(cè)腕部正中神經(jīng)、尺神經(jīng)/內(nèi)踝后方脛后神經(jīng)。波形以打開硬膜后為基線，警報(bào)標(biāo)準(zhǔn)：反應(yīng)波幅降低>50%，和/或潛伏期延長>10%[4]。

1.2.2.2 持續(xù)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)監(jiān)測(cè)： 記錄電極為皮下針電極。皮下針電極以肌腱、肌腹的方式置于對(duì)側(cè)面部肌肉或上肢及下肢肌群，記錄所獲CMAPs的波幅和潛伏期。刺激參數(shù)：5個(gè)單相方波的恒壓串刺激，持續(xù)時(shí)間0.3 ms，頻率500 Hz，刺激強(qiáng)度為600 V，波形以打開硬膜后為基線。Krieg等[8]將波幅下降80%作為報(bào)警標(biāo)志。通常認(rèn)為，當(dāng)CMAPs波幅下降20%～30%時(shí)應(yīng)密切關(guān)注；若有持續(xù)性改變，應(yīng)通知醫(yī)生，必要時(shí)暫停手術(shù)，查找原因；當(dāng)波幅下降>50%，或潛伏期延長>10%，應(yīng)立即報(bào)警。如果在術(shù)中多次調(diào)整刺激參數(shù)后，CMAPs仍消失，提示陽性。

1.2.2.3 直接皮質(zhì)電刺激(DCS)：骨窗已暴露中央前回時(shí)，采用DCS精確定位中央前回的運(yùn)動(dòng)區(qū)。

1.2.2.4 皮質(zhì)下電刺激(DsCS)： 深部腫瘤鄰近錐體束，采用DsCS，明確邊緣與運(yùn)動(dòng)通路的關(guān)系，定位錐體束邊界。刺激波為雙相方波脈沖，脈沖頻率60 Hz。腫瘤切除過程中持續(xù)行經(jīng)皮質(zhì)電刺激，頻率為1次/min，所獲得的CAMPs與基線比較。當(dāng)刺激頻率在顱內(nèi)深部鄰近腦干及接近錐體束手術(shù)操作時(shí)，可增加，但不能過快，持續(xù)時(shí)間通常<5 s，電流不宜過大，且避免同一部位連續(xù)多次刺激。當(dāng)CAMPs波幅呈明顯下降時(shí)，或波幅下降>50%甚至波形消失時(shí)，為陽性。

1.2.2.5 喚醒麻醉下語言定位： 語言區(qū)腫瘤，如滿足喚醒麻醉的適應(yīng)證，無禁忌證，可在喚醒麻醉下進(jìn)行語言定位。

1.2.3 手術(shù)方法

1.2.3.1 術(shù)前評(píng)估及計(jì)劃： 術(shù)前醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行語言功能評(píng)估，得出患者的語言得分值，同時(shí)評(píng)估雙側(cè)肢體肌力。采集導(dǎo)航序列磁共振，制定個(gè)體化手術(shù)方案。

1.2.3.2 放置體位： 根據(jù)腫瘤部位合理放置體位，使患者妥善固定，保持監(jiān)護(hù)導(dǎo)線、鋅板電線平展、無交叉，做好眼睛、雙耳保護(hù)。協(xié)助醫(yī)生用頭架固定頭部，手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行導(dǎo)航注冊(cè)，確定手術(shù)部位，消毒鋪巾。

1.2.3.3 術(shù)中電生理皮質(zhì)定位： 采用多功能腦電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，定位中央溝后，做運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)基線，逐一刺激皮質(zhì)，排查功能區(qū)。患者清醒狀態(tài)下刺激運(yùn)動(dòng)區(qū)時(shí)，詢問患者軀體感覺，并觀察有無肢體不自主運(yùn)動(dòng)；刺激語言區(qū)時(shí)，語言常用的任務(wù)范式數(shù)數(shù)(1～50)、圖片命名(“這是……”)和單詞閱讀(“這個(gè)詞匯是……”)，時(shí)間設(shè)為4 s?；颊咝厍爸脽o線麥克風(fēng)，攝像頭記錄語言活動(dòng)，同時(shí)監(jiān)測(cè)面部抽搐情況。陽性結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)[9]：同一部位共刺激3次(非連續(xù)性刺激)，若其中2次出現(xiàn)語言功能抑制即為陽性區(qū)域。若出現(xiàn)陽性，用消毒數(shù)字或字母標(biāo)簽標(biāo)示皮質(zhì)功能區(qū)。消毒標(biāo)簽用塑料薄膜覆蓋并計(jì)數(shù)，不可遺留在顱內(nèi)。各種任務(wù)的呈現(xiàn)采用本院自行研發(fā)的“喚醒手術(shù)腦功能刺激系統(tǒng)”[10-11]。

1.2.3.4 等體積切除腫瘤： 嚴(yán)格遵守功能區(qū)旁開5～10 mm為安全距離，等體積切除腫瘤，以達(dá)到術(shù)前計(jì)劃的最大程度安全切除范圍。

1.2.4 護(hù)理

1.2.4.1 術(shù)前護(hù)理： 術(shù)前，除準(zhǔn)備常規(guī)前顱器械外，還需準(zhǔn)備可調(diào)節(jié)的吸引器頭、微型剝離子、微型剪刀、顯微鏡、各種刺激線、皮下針電極等。與患者積極溝通，以緩解其恐懼、緊張的心理。進(jìn)入手術(shù)室后，核對(duì)患者信息及術(shù)中所需物品，詢問患者有無各種禁忌證。根據(jù)監(jiān)測(cè)要求，準(zhǔn)確放置各種刺激電極和皮下針電極。保持手術(shù)室整潔、干凈，溫度22～24 ℃，濕度40%～60%。

在喚醒麻醉下，患者無氣管插管，手術(shù)過程中為保證安全，手術(shù)鋪巾不能像全麻手術(shù)一樣遮蓋患者面部，否則會(huì)影響觀察，甚至導(dǎo)致窒息。為解決該問題，本院采用自行研發(fā)的“用于神經(jīng)外科喚醒手術(shù)的輔助裝置”，該裝置由頭架轉(zhuǎn)接器和撐桿組成。使用時(shí)，先將頭架轉(zhuǎn)接器固定于患者頭架上，再將撐桿連接于轉(zhuǎn)接器上，調(diào)整好方向和桿體長度后旋緊各旋鈕，整個(gè)裝置在此后的操作過程中穩(wěn)定、安全、不移位。在喚醒麻醉下，可以用特制支架支撐無菌單，暴露面部，以便隨時(shí)觀察患者狀況，如有口干、喉麻等不適癥狀，及時(shí)對(duì)癥處理。

1.2.4.2 術(shù)中護(hù)理： 協(xié)助麻醉師進(jìn)行喚醒麻醉，監(jiān)測(cè)過程中及時(shí)記錄生命體征、呼吸參數(shù)、血?dú)獾戎笜?biāo)。使用改良OAA/S評(píng)分評(píng)估麻醉深度。麻醉以患者安全為前提，如患者不合作，馬上停止。

喚醒麻醉后，放置體位，檢查電生理監(jiān)測(cè)機(jī)器處于備用狀態(tài)，將各類物品及器械按序放置，手術(shù)過程中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作，洗手護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，保管好手術(shù)臺(tái)上的器械及物品，特別是數(shù)字標(biāo)記、覆蓋薄膜、電刺激電極等。巡回護(hù)士密切觀察術(shù)中患者的病情變化，及時(shí)與患者溝通，如有不適，及時(shí)予以對(duì)癥處理。暴露骨窗后，定位中央溝，手術(shù)區(qū)域鄰近的功能皮質(zhì)表面貼敷固定條形硬膜下電極，做MEP基線，逐一刺激皮質(zhì)，排查功能區(qū)，手術(shù)過程中持續(xù)監(jiān)測(cè)SSEP和MEP[12]。深部腫瘤鄰近錐體束，采用DsCS，明確邊緣與運(yùn)動(dòng)通路的關(guān)系，定位錐體束邊界[13]。當(dāng)CAMPs波幅呈持續(xù)明顯下降趨勢(shì)時(shí)，停止切除腫瘤。手術(shù)期間，嚴(yán)密觀察患者的各項(xiàng)生命體征。

術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)常見的并發(fā)癥是術(shù)中癲癇。因此，皮質(zhì)定位刺激時(shí)，刺激頻率不能過快，避免同一部位連續(xù)刺激多次。如發(fā)生一過性癲癇，術(shù)中立即予以持續(xù)冰鹽水沖洗。本組術(shù)中出現(xiàn)癲癇一過性發(fā)作5例，對(duì)癥處理后緩解。

1.2.4.3 術(shù)后護(hù)理： 術(shù)畢，協(xié)助麻醉師做好患者復(fù)蘇、物品器械清理工作，充分清潔各種刺激線、皮下針電極等，并用環(huán)氧乙烷消毒滅菌，備用。

2 結(jié)果

本組56例患者中，28例存在腫瘤殘留，其中3例進(jìn)一步擴(kuò)大切除，另外25例已接近功能區(qū)未進(jìn)一步切除，達(dá)術(shù)前計(jì)劃；DsCS發(fā)現(xiàn)7例陽性，停止切除；1例配合欠佳出現(xiàn)電生理波幅下降，及時(shí)停止切除。最終本組共38例獲全切，18例次全切，術(shù)中出現(xiàn)癲癇一過性發(fā)作(一側(cè)肢體或嘴角抽搐)5例，術(shù)后未見異常。

隨訪至術(shù)后1個(gè)月，除1例術(shù)中配合欠佳出現(xiàn)電生理波幅下降、近期運(yùn)動(dòng)障礙外，其余55例語言及運(yùn)動(dòng)功能保護(hù)良好，語言恢復(fù)到術(shù)前水平或以上，無肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙。

3 討論

腦功能定位與保護(hù)是腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤面臨的最大挑戰(zhàn)，而精確的腦功能定位可實(shí)現(xiàn)最大程度的保護(hù)。研究[14-15]證實(shí)，術(shù)中實(shí)時(shí)電刺激通過對(duì)腫瘤侵及或毗鄰的功能腦組織進(jìn)行定位并監(jiān)護(hù)，來防止術(shù)后感覺障礙、失語、偏癱等功能障礙的發(fā)生。許耿等[7]通過分析神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在功能區(qū)膠質(zhì)瘤術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，發(fā)現(xiàn)術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)根據(jù)膠質(zhì)瘤所在的部位進(jìn)行選擇，可在最大程度切除腫瘤的同時(shí)，保護(hù)患者的功能皮層和皮層下重要功能通路。本研究在喚醒麻醉下對(duì)56例功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤手術(shù)患者實(shí)施術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)該方法可有效保護(hù)患者的運(yùn)動(dòng)和語言功能。但需注意，術(shù)前應(yīng)重視心理護(hù)理、完善各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、及時(shí)預(yù)防并發(fā)癥，術(shù)后進(jìn)行相關(guān)護(hù)理，對(duì)提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)并發(fā)癥具有重要意義。