高鴻智 楊勇軍

（1 川北醫(yī)學(xué)院 四川南充 637000；2 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科 四川南充 637000）

盆底失弛緩型便秘（dyssynergic defecation，DD）是指盆底功能障礙所致的便秘， 患者排便時(shí)盆底肌呈反常收縮、肛門(mén)直腸角縮小或變化不大，導(dǎo)致排便時(shí)壓力過(guò)高，糞便不能正常排出，但在非排便時(shí)（即在靜息狀態(tài)下）盆底肌肌電圖及各項(xiàng)指標(biāo)均屬正常［1］，其屬于出口梗阻型便秘的一種。 最早由Wasseman報(bào)道［2］， 并將該病命名為恥骨直腸肌綜合征（puborectalis syndrome），Kuijpers 于1985 年曾報(bào)道一種與前者類(lèi)似的疾?。?］，并稱(chēng)之盆底痙攣綜合征（spastic pelvic floor syndrome）。 在我國(guó)，上海長(zhǎng)海醫(yī)院李實(shí)忠教授于1995 年首次提出盆底失弛緩綜合癥（pelvic floor dyssynergic）的概念［4］。 此外，DD 屬于中醫(yī)“陽(yáng)結(jié)”、“ 陰結(jié)”、“脾約”等病癥范疇。 DD 患者發(fā)病常伴有精神因素［5］，也有觀點(diǎn)認(rèn)為其屬于中樞調(diào)節(jié)障礙，目前治療尚無(wú)特效療法，美國(guó)結(jié)直腸醫(yī)學(xué)會(huì)［6］推薦生物反饋?zhàn)鳛橹委烡D 的一線(xiàn)療法，現(xiàn)將生物反饋治療DD 的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 盆底失弛緩型便秘的發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)及診斷

盆底失弛緩的發(fā)生機(jī)制主要包括中樞機(jī)制和生化機(jī)制兩方面［1］，此外，該病還與感染、先天性因素［7］、盆底痙攣有關(guān)。 盆底肌的收縮活動(dòng)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制下完成，其實(shí)質(zhì)是運(yùn)動(dòng)末梢神經(jīng)-運(yùn)動(dòng)終板釋放一種化學(xué)物質(zhì)即乙酰膽堿（Ach）作用的結(jié)果［8］，Ach 釋放的多寡與肌肉收縮的強(qiáng)度呈正相關(guān)。 腹壓升高至170 cmH2O 時(shí)盆底肌外血管將受到壓迫，導(dǎo)致肌組織缺血收縮并釋放大量的化學(xué)刺激物， 能激活肌內(nèi)化學(xué)感受器并使其致敏化， 這些致敏化的感受器與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元建立環(huán)路， 導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元持續(xù)釋放Ach，致使盆底肌持續(xù)緊張不放松［1］。 局部感染可刺激恥骨直腸肌組織痙攣性收縮， 在排便過(guò)程中引起局部疼痛加劇，恥骨直腸肌反射性收縮，較少糞便通過(guò)從而使疼痛緩解。 先天因素也可導(dǎo)致盆底功能障礙，Barnes［9］曾經(jīng)報(bào)道稱(chēng)9 例恥骨直腸肌痙攣綜合征患者中有2 例為自幼發(fā)病，Kuijpers［7］報(bào)道的12例恥骨直腸肌痙攣綜合征患者中有6 例自述記事起即有出口梗阻型便秘的癥狀。

盆底失弛緩型便秘的主要表現(xiàn)為排便費(fèi)力、糞塊呈羊糞狀，患者有便意但不能自如排出、排便次數(shù)減少或呈排便不盡感，臨床上通過(guò)排糞造影、肛管直腸測(cè)壓以及球囊逼出試驗(yàn)等盆底動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn)可進(jìn)行診斷。 羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)［10］中功能性排便障礙的亞型（不協(xié)調(diào)性排便）的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在盆底表面肌電圖和肛門(mén)直腸測(cè)壓下顯示盆底不協(xié)調(diào)的肌肉收縮， 并且有足夠的推動(dòng)力。 在我國(guó)，DD 的診斷常依據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)及我國(guó)《慢性便秘的診治指南》中功能性排便障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)［11-14］。國(guó)外常用Bharucha 等［15］2006 年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 即排便時(shí)盆底不協(xié)調(diào)性收縮或肛門(mén)直腸靜息狀態(tài)下壓力＜20%并伴有排便動(dòng)力充足，此標(biāo)準(zhǔn)于羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)［10］基本一致。Rao［16］在此基礎(chǔ)上將DD 細(xì)分為四型，即肛門(mén)痙攣型、直腸無(wú)力型、肛門(mén)松弛不充分性型、直腸無(wú)力且肛門(mén)松弛不充分型，并認(rèn)為直腸肛管測(cè)壓更有利于DD 的診斷。

2 生物反饋治療DD 的臨床應(yīng)用

2.1 生物反饋治療DD 的機(jī)理 生物反饋療法屬于一種行為療法， 它是通過(guò)現(xiàn)代電子設(shè)備把一些不能或不易被身體感受到的生理和病理活動(dòng)（如恥骨直腸肌痙攣、胃腸平滑肌收縮）轉(zhuǎn)化為聲音、圖像等可被或易被感知的信息， 使治療者能夠了解自身有關(guān)活動(dòng)狀態(tài)， 通過(guò)有意識(shí)控制自身活動(dòng)來(lái)達(dá)到治療疾病的目的。 生物反饋能夠?qū)θ梭w中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)， 通過(guò)促進(jìn)大腦皮質(zhì)抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)興奮性下行傳導(dǎo)束的功能， 并同時(shí)加強(qiáng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制下行傳導(dǎo)通路，使盆底肌I 型肌纖維電活動(dòng)減弱，同時(shí)避免II 型肌纖維支配的肌肉出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)［1，17］。

2.2 生物反饋治療DD 前的評(píng)估 生物反饋治療前需要進(jìn)行肛門(mén)直腸功能的評(píng)估，Glazer 于1995 年提出了盆底表面肌電的評(píng)估方案， 用以了解盆底肌的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力［18］。 目前臨床上常用的客觀指標(biāo)主要包括肛門(mén)靜息壓、盆底肌電圖、最大縮窄壓、不協(xié)調(diào)性收縮糾正率、球囊逼出時(shí)間、結(jié)腸傳輸時(shí)間等，主觀癥狀指標(biāo)包括排便次數(shù)、完全自主排便次數(shù)、排便費(fèi)力程度等， 并認(rèn)為評(píng)估結(jié)果符合以下標(biāo)準(zhǔn)可使用生物反饋療法：（1）排除器質(zhì)性、繼發(fā)性、藥源性等因素；（2） 肛管直腸測(cè)壓顯示排便弛緩反射異常，排糞造影顯示力排相肛直腸角不變或變?。?9］；（3）盆底表面肌電［20］表現(xiàn)為前基線(xiàn)階段靜息波幅大于正常組、在快速收縮階段最大波幅小于正常組、 在持續(xù)收縮及耐久收縮階段變異系數(shù)大于正常組；（4）球囊逼出時(shí)間、結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)。

2.3 生物反饋治療DD 的方法 目前常見(jiàn)的生物反饋治療介導(dǎo)方法包括壓力介導(dǎo)、 肌電介導(dǎo)和排糞造影介導(dǎo)，前兩種更為常用［21］。壓力介導(dǎo)的生物反饋（測(cè)壓法）是利用氣囊或肛門(mén)括約肌探頭等傳感器分別測(cè)定肛門(mén)內(nèi)、外括約肌及肛門(mén)壓力，在氣囊的刺激下模擬排便， 并使用計(jì)算機(jī)記錄肛門(mén)內(nèi)外括約肌壓力、肛門(mén)直腸反射振幅，并指導(dǎo)患者觀察異常指標(biāo)，通過(guò)有意識(shí)地控制排便活動(dòng)以糾正錯(cuò)誤的感覺(jué)，最終避免出現(xiàn)排便時(shí)的矛盾運(yùn)動(dòng)。 肌電介導(dǎo)的生物反饋（肌電法）一般則包括了肌電觸發(fā)電刺激、凱格爾（Kegel）模板訓(xùn)練和放松訓(xùn)練這三個(gè)步驟。 完整的生物反饋療法還包括模擬排便訓(xùn)練和直腸感覺(jué)訓(xùn)練［22］。模擬排便訓(xùn)練是將一個(gè)注水的球囊放入直腸內(nèi)，受試者通過(guò)訓(xùn)練后可以學(xué)會(huì)如何協(xié)調(diào)盆底肌肉運(yùn)動(dòng)，從而順利完成排便。 直腸感覺(jué)訓(xùn)練的目的在于提高直腸感覺(jué)閾值和增加對(duì)便意的敏感性， 在每次訓(xùn)練過(guò)程中， 受試者通過(guò)觀察直腸壓力的改變?nèi)ジ兄疟愕母杏X(jué)，并加深這種記憶。

測(cè)壓反饋與肌電圖反饋二者結(jié)合可為生物反饋治療提供更為完整的信息，通過(guò)使用肛腸測(cè)壓儀、肛腸肌電圖儀分別記錄直腸肛管壓力和肛門(mén)外括約肌的狀態(tài)， 患者可在模擬排便訓(xùn)練中觀察到直腸肛管壓力升高的同時(shí)肛門(mén)外括約肌呈收縮狀態(tài)的表現(xiàn)，為糾正這種病理活動(dòng)提供一定的認(rèn)知前提［23］。此外，可向患者解釋治療儀屏幕上的盆底肌電圖表現(xiàn)，指導(dǎo)患者了解自己盆底肌電的異常變化， 并指出其盆底肌所存在的矛盾運(yùn)動(dòng)， 并可通過(guò)多次訓(xùn)練加深患者對(duì)盆底肌肉收縮、放松的感覺(jué)記憶。

3 生物反饋療法的療程和療效

生物反饋治療DD 的療程一般為數(shù)月或一年以上， 短期療效和長(zhǎng)期療效方面的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，生物反饋療法優(yōu)于其他療法。

在短期療效方面，Chiarioni 等［24］報(bào)道稱(chēng)，54 例接受生物反饋（肌電法） 治療的DD 患者經(jīng)過(guò)30 min/次/周的5 周療程后， 有80%的患者取得滿(mǎn)意療效，癥狀得以改善并持續(xù)2 年以上。 Heymen 等［25］將84名診斷為DD 的患者隨機(jī)分為生物反饋組（30 例）、地西泮組（30 例）與安慰劑組（24 例），所有患者都接受1 h/次/2 w 的3 個(gè)月盆底肌肉訓(xùn)練來(lái)糾正排便時(shí)肌肉的不協(xié)調(diào)性收縮， 生物反饋組進(jìn)行肌電圖介導(dǎo)的生物反饋訓(xùn)練， 其余兩組在每次排便前1～2 h 分別口服地西泮或安慰劑片， 結(jié)果顯示便秘癥狀緩解率分別為70%、23%、38%。 Rao 等［26］將77 例研究對(duì)象分為生物反饋組、標(biāo)準(zhǔn)療法組、假生物反饋組，標(biāo)準(zhǔn)療法組采用補(bǔ)充膳食纖維、鍛煉、瀉劑等療法，假生物反饋組將帶有球囊的測(cè)壓探針?lè)湃胫蹦c內(nèi)進(jìn)行放松訓(xùn)練但探針不接入顯示屏， 生物反饋組采用測(cè)壓法，經(jīng)過(guò)1 h/次/2 w 的3 個(gè)月訓(xùn)練后，三組總體癥狀滿(mǎn)意度分別為75%、63%、48%， 不協(xié)調(diào)性糾正率分別為79%、8.6%、4%。 隋艷艷等［13］納入89 名DD患者采用盆底肌電生物反饋治療，進(jìn)行為期20～30 d的1 h/1 次/d 治療后CSS 評(píng)分 （慢性便秘癥狀評(píng)估量表）改善明顯。 在丁曙晴等［27］的臨床研究中，將70例患者DD 所致便秘的患者分組為中藥養(yǎng)陰活血通便法組（25 例）、生物反饋訓(xùn)練組（20 例）及恥骨直腸肌切開(kāi)掛線(xiàn)法組（25 例），其中中藥組療程為1 月、生物反饋組經(jīng)過(guò)1 h/2 次/w 的5 w 測(cè)壓法訓(xùn)練，三組的總有效率分別為40%、75%、60%。

在長(zhǎng)期療效方面，有隨機(jī)對(duì)照研究［28］進(jìn)行了生物反饋組和PEG（聚乙二醇）組治療DD 的療效對(duì)比（每組各44 例），其中生物反饋組（測(cè)壓法）接受30 min/次/w 的5 w 訓(xùn)練，PEG 組服用＞17 g/d 的14 d 治療同時(shí)補(bǔ)充足量的膳食纖維，6 個(gè)月后隨訪(fǎng)評(píng)估結(jié)果表明，前者在瀉藥依賴(lài)、Wexner 排便評(píng)分、便秘滿(mǎn)意度、生活質(zhì)量評(píng)分方面更優(yōu)。Cadeddu 等［29］的研究認(rèn)為生物反饋聯(lián)合電刺激可以在改善DD 患者腸道癥狀和肛門(mén)直腸功能方面長(zhǎng)期療效顯著， 該研究將81 例DD 患者隨機(jī)分為生物反饋聯(lián)合電刺激組（40例） 和對(duì)照組（41 例）， 前者接受肌電圖介導(dǎo)的25 min/次/w 的6 w 生物反饋訓(xùn)練同時(shí)接受20 min/次/w的6 w 電刺激治療，對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)療法（包括補(bǔ)充膳食纖維、運(yùn)動(dòng)、灌腸劑等）同時(shí)接受45 min/次/w 的6 w 咨詢(xún)服務(wù)，6 個(gè)月后結(jié)果表明生物反饋聯(lián)合電刺激組治療后Wexner 排便評(píng)分、排便障礙評(píng)分較治療前降低且便秘患者生活質(zhì)量評(píng)分升高明顯， 對(duì)照組則未觀察到類(lèi)似結(jié)果。 Rao 等［30］將診斷為DD 患者隨機(jī)分為生物反饋組（13 例）和標(biāo)準(zhǔn)治療組（13 例），生物反饋組接受1 h/次/2 w 的3 個(gè)月療程， 治療結(jié)束后進(jìn)行3 月/次的3 次隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)期間進(jìn)行生物反饋強(qiáng)化訓(xùn)練， 生物反饋組采用固態(tài)測(cè)壓探針塞入肛門(mén)內(nèi)，連接生物反饋主機(jī)，指導(dǎo)患者觀察屏幕上直腸和肛門(mén)外括約肌的運(yùn)動(dòng)情況， 標(biāo)準(zhǔn)治療組采用改變飲食習(xí)慣、服用瀉藥等療法治療3 個(gè)月，1 年后評(píng)估結(jié)果表明生物反饋組在完全自主腸道運(yùn)動(dòng)、 不協(xié)調(diào)糾正率方面優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療組。 Lee 等［31］的一項(xiàng)大樣本臨床研究中隨訪(fǎng)了347 名DD 的患者接受生物反饋療法的長(zhǎng)期療效， 結(jié)果表明103 人患者接受超過(guò)6 個(gè)月的隨訪(fǎng)評(píng)估， 中位隨訪(fǎng)時(shí)間為44 個(gè)月，有82.5%的患者癥狀明顯改善。

家庭生物反饋訓(xùn)練治療DD 也取得良好的療效。 Rao 等［32］的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究了家庭訓(xùn)練組（38 例）和治療師組（45 例）接受生物反饋治療的療效， 家庭訓(xùn)練組患者每2 d 至少訓(xùn)練一次，4～8 w后接受療效評(píng)估； 治療師組采用測(cè)壓裝置介導(dǎo)的生物反饋治療儀，予以1 h/次/2 w 的3 個(gè)月訓(xùn)練。 兩組接受意向性治療分析 （intention-to-treat analysis，ITT）和方案分析（per-protocol analysis），結(jié)果顯示家庭訓(xùn)練組與治療師組在不協(xié)調(diào)糾正癥狀方面的改善率分別為92%和84%， 排便難度水平分別從基線(xiàn)水平（48%）分別下降至12%和10%，此外，前者體現(xiàn)了有助于節(jié)省治療費(fèi)用方面的優(yōu)勢(shì)。

4 小結(jié)與展望

生物反饋治療功能性便秘需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，對(duì)于在排便時(shí)盆底肌反常收縮、 肛管區(qū)壓力曲線(xiàn)上升的便秘患者［33］，生物反饋療法可作為首選的治療方法。 該療法安全性良好、可操作性較強(qiáng)，且成本較低，大部分患者經(jīng)過(guò)數(shù)月的訓(xùn)練后癥狀改善明顯，長(zhǎng)期堅(jiān)持者總體遠(yuǎn)期效果理想。 需要指出的是， 部分DD 患者可合并有慢傳輸型便秘、存在心理和精神障礙［5］，聯(lián)合電刺激、針灸、中醫(yī)中藥治療所得療效或可優(yōu)于單用生物反饋治療。 近年來(lái)國(guó)內(nèi)研究熱點(diǎn)趨于研究盆底失弛緩患者肛管直腸測(cè)壓的特異指標(biāo)［11-12，34］和盆底表面肌電的改變和意義［20］，有助于建立更完備的盆底檢查數(shù)據(jù)庫(kù)和對(duì)盆底失弛緩型便秘進(jìn)行亞型分類(lèi)， 為今后針對(duì)性選擇適用治療對(duì)象提供參考依據(jù)，最終令患者獲益更多。