宋瑞梅，施雁，嚴喆，荀林娟，莊英

(1.上海市第十人民醫(yī)院 肝膽外科，上海 200072；2.上海市第十人民醫(yī)院 護理部)

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)后大部分患者原有的癥狀在膽囊切除術后并沒有消失，并在此基礎上出現(xiàn)新的癥狀，即膽囊切除術后綜合征 (postcholecystectomy syndrome，PCS)[1]。國外報道[2-3]其發(fā)生率在5%～40.8%之間，國內(nèi)報道[4]為11.5%。PCS的主要表現(xiàn)為上腹或右上腹痛、餐后腹脹腹瀉、消化不良、膽道感染甚至梗阻癥狀等,發(fā)病時間從術后數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)到數(shù)年后才發(fā)生,發(fā)病率為10%～30%[5]。Macaron等[6]研究顯示PCS包括腹痛、腰背部酸痛、腹脹、便秘、腹瀉、黃疸、惡心、脂肪性食物不耐受和消化不良等。膽囊切除術后腹瀉(postcholecystectomy diarrhea，PCD)是PCS非疼痛癥狀中最常見的癥狀，發(fā)生率為5%～15%。PCD無規(guī)律性，反復病程較長，可有黏液便、黏液血便，且其發(fā)生率高、持續(xù)時間長、難以治療[7]。PCD給膽囊切除術后患者生活帶來了不良影響，容易誘發(fā)焦慮、煩躁等一系列不良情緒，進而加重腹瀉。因此，明確膽囊切除術后導致腹瀉的因素十分必要。本研究就腹腔鏡膽囊切除術后腹瀉影響因素進行綜述，以期為治療PCD、改善患者生活質(zhì)量提供參考。

1 PCD的影響因素

1.1 膽汁酸吸收不良 Danley等[8]隨訪26例PCD患者，發(fā)現(xiàn)25例(96%)有嚴重的膽汁酸吸收不良。Fisher等[7]研究發(fā)現(xiàn)，LC后膽汁酸吸收不良(bile acid malabsorption，BAM)是慢性腹瀉的重要原因。這可能是因為膽囊切除后，膽汁無法被貯存、濃縮，肝膽汁連續(xù)進入十二指腸，肝腸循環(huán)速度加快，結(jié)合膽汁酸吸收不良，大腸內(nèi)的膽汁酸含量增加，引起分泌性腹瀉[9]。同時，膽汁分泌速度加快導致腸蠕動變快以及心身疾病影響胃腸蠕動都可能導致慢性腹瀉。目前，膽汁酸誘導腹瀉機制尚未明確，部分PCD患者糞水膽汁酸濃度檢測結(jié)果顯示，該指標并非較高水平。

1.2 個體差異和飲食因素 Fisher等[8]研究發(fā)現(xiàn)LC術后17%的患者出現(xiàn)腹瀉癥狀，發(fā)生腹瀉患者比未發(fā)生者年輕(平均年齡11歲)，差異有統(tǒng)計學差異；同時，該研究還發(fā)現(xiàn)性別和體重不是獨立危險因素，若患者同時存在2個以上的影響因素，它們會產(chǎn)生協(xié)同作用，如年齡<50歲且術后食物不耐受的患者以及年齡<50歲、男性、高BMI指數(shù)的患者均易發(fā)生PCD。這提示可以通過簡單的人口學特征如年齡、體重和性別來預測LC術后腹瀉的風險，以及可以使用這些數(shù)據(jù)來預測患者術后康復情況和PCD發(fā)生風險情況。同時，年齡對膽囊切除術后結(jié)局影響的研究主要集中在持續(xù)疼痛方面，各方報道不同，有待進一步研究。2013年Yueh等[10]對125例PCD患者進行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)LC術后1周和術后3個月腹瀉發(fā)生率分別為25.2%、5.7%，且術前腹瀉是術后1周發(fā)生腹瀉的預測因子，二者呈正相關。因此，Yueh[10]建議患者尤其是年齡低于45歲的男性或者腹瀉高發(fā)人群在LC術后低脂飲食1周以上，以降低術后腹瀉發(fā)生率。Shin等[11]認為LC術后3個月，PCD發(fā)生率與進食高動物蛋白高膽固醇食物成正相關、與進食蔬菜成負相關，與其他營養(yǎng)成分和能量沒有明顯的關聯(lián)。部分膽囊切除術后患者出現(xiàn)高動物蛋白、高膽固醇食物的不耐受現(xiàn)象，這可能是因為膽固醇會加速膽汁酸的分泌，引起膽汁酸排泄和吸收障礙，導致腹瀉；而蔬菜中含有較多的膳食纖維，可以調(diào)節(jié)膽汁酸肝腸循環(huán)，膳食纖維和膽汁酸相結(jié)合，進而降低糞便中游離膽汁酸的含量。該項研究[11]表明，脂肪攝入量和PCD發(fā)生率之間相關性無統(tǒng)計學意義，這可能是因為納入該項研究的患者并沒有攝入高脂飲食，平均脂肪攝入量大約為25 g/d，僅僅占到所有能量的7%～8%。綜上所述，飲食與PCD的發(fā)生息息相關，但是尚需進一步的臨床試驗來確認二者之間的因果關系。

1.3 手術相關因素及藥物影響 Gurusamy等[12]研究表明，急診LC手術和延期手術在手術相關并發(fā)癥上沒有區(qū)別。2009年，畢建鋼等[13]對289例因膽囊結(jié)石病行LC術的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)隨著手術時間的延長,腹瀉發(fā)生率呈下降趨勢,腹瀉程度逐漸減輕；同時，部分PCD患者腹瀉可通過飲食習慣的改變而自愈。畢建鋼等[13]發(fā)現(xiàn)，年齡、術前膽囊收縮率和膽囊外觀這三項指標是PCD的危險因素，膽囊收縮率與PCD呈正相關,隨著術前膽囊收縮率的升高,PCD的發(fā)生率和嚴重程度也隨之上升。2011年，李剛[14]就揚州蘇北醫(yī)院700例膽囊切除術后患者進行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)非選擇性連續(xù)自然出院病例中腹瀉和非腹瀉病例在性別、年齡、術前B超、生化相關、手術方式、手術時間和術后住院時間等因素無統(tǒng)計學差異，顯示目前臨床常規(guī)檢查和手術方式等尚無足夠證據(jù)其可以預測PCD的發(fā)生。研究[15-16]表明，LC術后腹瀉也可能是由藥物引起的，例如用于治療高血壓、感染、痛風、消化性潰瘍，糖尿病、失眠的藥物和抗生素。大約有700種藥物可能會誘發(fā)腹瀉，大概7%的藥物副反應中都會注明腹瀉[17-18]。

2 PCD對患者生活質(zhì)量的影響

2.1 評價工具 Talseth等[19]采用評價工具對膽囊切除術后患者生活質(zhì)量、心理和胃腸道癥狀進行隊列研究，通過這樣一個問題來衡量患者生活質(zhì)量評價、一般的主觀幸福感——“現(xiàn)在想想你的生活，你會說總體上你對生活滿意嗎？”；運用醫(yī)院焦慮和抑郁量表進行焦慮抑郁評估，說明一般心理健康、焦慮癥和抑郁癥；應用《胃腸道癥狀量表》評估胃腸道相關癥狀。Sadowitz等[20]采用腸易激綜合征專用生活質(zhì)量量表從焦慮不安、行為障礙、軀體意念、挑食、健康憂慮、社會反應、性行為和人際關系等8個維度研究進行研究。以上這些評價工具為我們進行生活質(zhì)量研究提供了科學依據(jù)。

2.2 癥狀困擾 田野等[21]2013年對大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝膽外科接受LC手術的52例患者開展調(diào)查，結(jié)果顯示患者的臨床癥狀和腸易激綜合征的臨床癥狀如便秘、腹瀉、胃腸脹氣和慢性疼痛等沒有得到明顯改善，其中個別患者術后出現(xiàn)新的胃腸道癥狀，其中以腹瀉發(fā)生率最高。大約70%～96%的PCD患者需短期應對PCD所誘發(fā)的不良反應[8]如便秘、惡心、腸鳴、腹脹、腹痛等，這給患者帶來了焦慮、煩躁等一系列不良心理反應，這些心理上的癥狀有可能促使PCD的發(fā)生。術后腹瀉對PCD患者生活質(zhì)量造成了不良影響，如反復求醫(yī)、害怕長途旅行等。

2.3 情緒心理影響 膽囊切除術后患者的情緒和心理的變化也會導致腸易激惹綜合癥，從而加重患者腹瀉癥狀，進而影響其生活質(zhì)量。辛海威[22]2009～2013年對北京協(xié)和醫(yī)院407例患者的研究發(fā)現(xiàn)，腸易激惹綜合癥患者常伴有精神心理異常,特別是反復求醫(yī)的患者,高達50%～90%的腸易激惹綜合癥患者存在精神心理障礙如精神上苦惱、情感脆弱、睡眠障礙、焦慮、抑郁等，不正確的軀體意識還可能導致患者對自身健康狀況形成不良的認知[23],使得他們對癥狀感受更明顯,進而降低對治療效果的評價。

3 PCD治療和護理

3.1 藥物治療 對于膽汁酸型膽囊切除的術后腹瀉患者，Sciarretta等[24]認為治療藥物首選膽汁酸螯合劑，代表藥物是考來烯胺[25]，較新的藥物如考來替泊和考來維綸[26-27]的副作用更小。該類藥物在腸道內(nèi)與膽汁酸呈不可逆性結(jié)合，因而阻礙了膽汁酸的腸肝循環(huán)，促進膽汁酸從糞便排出，進而加速膽固醇向膽汁酸的轉(zhuǎn)化，降低肝內(nèi)和血漿內(nèi)膽固醇水平，治療效果良好。有研究[28]表明，不推薦長期使用洛派丁胺(易蒙停)等動力抑制性止瀉藥，對40歲以上、反復發(fā)生腹瀉或者膽囊切除術后十年患者推薦做結(jié)腸鏡檢查，早期篩查結(jié)腸息肉或腫瘤。

3.2 飲食 Altomare等[29]認為，膽囊切除術后早期，患者應該進食低脂飲食(膽固醇<200 mg/d)，同時慢慢增加纖維尤其是可溶性纖維的攝入，避免含酒精、精制糖、咖啡因、香料和油炸食品，減少碳酸飲料攝入，少量多餐并口服益生菌。膽汁酸在維持腸道菌群的濃度和代謝中發(fā)揮重要作用，高濃度的膽汁酸可以誘發(fā)細胞毒性和氧化作用[30]，導致菌群失調(diào)，補充益生菌可以幫助患者恢復腸道菌群生態(tài)平衡。高碳水化合物、低纖維素、外界環(huán)境因素是膽囊結(jié)石的誘發(fā)因素，營養(yǎng)過剩、血清高膽固醇的女性更易患膽結(jié)石，低能量、高纖維素的飲食可以代償腹瀉導致的消化功能障礙，也可以降低術后發(fā)生膽總管結(jié)石的風險。同時，PCD患者對脂溶性維生素的吸收下降，可能進一步影響脂肪消化，加劇該類營養(yǎng)物質(zhì)合成不足，使腹瀉加重，因此推薦PCD患者通過飲食補充脂溶性維生素尤其是維生素A、維生素D、維生素E、維生素K等。在兒童持續(xù)性腹瀉中[31]，補充礦物質(zhì)和維生素是一種安全有效的治療方法。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合護理 劉媛[32]等研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)護理結(jié)合方法可以在一定程度上緩解術后腹瀉，具體方法為口服止瀉藥物并輔以中藥外敷和穴位電針。同時，在護理過程中加強與患者及家屬的溝通，注重家庭護理對患者系統(tǒng)治療的作用。應嚴格控制體重，加強運動，合理安排生活、作息和旅行，建立規(guī)律的生活方式。

4 小結(jié)

綜上所述，LC雖然可避免膽囊結(jié)石復發(fā)，但也帶來了一系列問題。膽囊切除后患者喪失了膽囊濃縮、儲存、排放膽汁的功能，進食高脂肪、高蛋白質(zhì)食物后機體無法提供足夠的膽汁，進而導致患者消化不良、腹脹腹瀉的發(fā)生率明顯增加[33]，給患者的生活質(zhì)量帶來不良影響。但是圍繞腹腔鏡膽囊切除術的研究多局限于出血、膽瘺等近期并發(fā)癥，對其遠期并發(fā)癥的研究則不夠；同時，現(xiàn)有文獻多從醫(yī)療角度做病因、診斷和發(fā)病機制等方面的研究，缺少PCD對患者日常生活影響、低脂飲食、防控措施等方面的研究。根據(jù)PCD嚴重程度的不同和發(fā)病因素差異，幫助患者建立積極有益的生活習慣，減少患者就醫(yī)的盲目性和患者醫(yī)療負擔，對提高延續(xù)護理水平具有重要現(xiàn)實意義。

【關鍵詞】 術后腹瀉；腹腔鏡膽囊切除術；術后綜合征；生活質(zhì)量

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.13.011

【中圖分類號】 R473.6；R616.5 【文獻標識碼】 A

【文章編號】 1008-9993(2018)13-0046-04