衛(wèi)婉蕊，戈曉華

(1.上海交通大學 護理學院，上海 200001；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院 護理部，上海 200092)

近年來，醫(yī)療領(lǐng)域?qū)π律鷥禾弁丛絹碓街匾暎覈绠a(chǎn)兒和足月兒在重癥監(jiān)護病房住院期間經(jīng)歷的操作性疼痛平均次數(shù)分別高達56.5和100次[1]，其中早產(chǎn)兒疼痛平均次數(shù)高于歐美新生兒的50～90次[2]。此外，新生兒感受疼痛的能力與生俱來，與成人相比，其感知到的疼痛更為劇烈和持久[3]。美國和加拿大兒科學會的指南[4]闡述了評估新生兒疼痛的必要性，并將新生兒疼痛評估作為常規(guī)個體化疼痛預防和控制的方式。然而，面對新生兒疼痛管理，兒科醫(yī)護人員使用的鎮(zhèn)痛方法往往并不全面或充分。非藥物干預是新生兒疼痛管理的有效干預措施，目前，國內(nèi)外學者對新生兒疼痛的非藥物干預做了很多相關(guān)研究，現(xiàn)將國內(nèi)外非藥物干預在新生兒疼痛管理中的研究進展綜述如下。

1 新生兒疼痛機制和非藥物干預的作用

1.1 新生兒疼痛機制和影響 因為新生兒的疼痛傳導通路發(fā)育尚不完善,且對疼痛的抑制作用也欠缺，所以新生兒往往會產(chǎn)生夸大的疼痛反應。因此,他們疼痛耐受度低于其他年齡段兒童，痛閾水平是成人的50%～70%。有關(guān)新生大鼠的研究[5]顯示，疼痛將加速大鼠神經(jīng)細胞的凋亡，并損傷認知功能。Brummelte等[6]的研究結(jié)果顯示，重復性疼痛增加了新生大鼠的若干個皮層及皮層下區(qū)域神經(jīng)元的興奮和細胞死亡，表明疼痛可能對新生兒發(fā)展中的大腦有泛化的影響。重癥監(jiān)護期間，重復的操作性疼痛將改變新生兒皮質(zhì)醇表達的發(fā)育軌跡，也會導致新生兒腦發(fā)育受損，特別是對早產(chǎn)兒大腦發(fā)育有影響[6]。對于早產(chǎn)兒而言，早產(chǎn)本身對新生兒的生長發(fā)育也有一定的影響，包括嬰兒期到青春期與同期的足月兒相比，會表現(xiàn)出灰質(zhì)和白質(zhì)體積的減少、以及皮質(zhì)層變薄。此外，在極早早產(chǎn)兒中，新生兒疼痛導致的相關(guān)壓力會影響到其運動發(fā)育[7]。

因此，生命早期經(jīng)歷的重復性疼痛刺激，將導致短期和長期的不良影響。短期可造成其睡眠紊亂、喂養(yǎng)困難。在新生兒重癥監(jiān)護室(neonatel intensive care unit，NICU)，新生兒經(jīng)歷的疼痛過程可能引起新生兒不穩(wěn)定的生理結(jié)果，如顱內(nèi)血容量的變化、血壓的異常改變，且伴有心室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化的風險[6]。長期不良影響包括疼痛會導致腦發(fā)育的改變和神經(jīng)發(fā)育、體感和壓力反應系統(tǒng)的異常，甚至會持續(xù)到兒童期，這些都將持續(xù)造成新生兒以后的自我調(diào)節(jié)、行為認識和社會交際能力等的不良發(fā)育[8-9]。此外，經(jīng)歷疼痛時，早產(chǎn)兒比足月兒要面臨更高的風險，如心室內(nèi)出血的風險增加。

1.2 非藥物干預的作用 非藥物干預的疼痛管理與新生兒疼痛之間關(guān)系的研究一直在進行著，對于如何選擇合適的非藥物干預提高新生兒疼痛管理水平的共識也不斷發(fā)生著變化。美國兒科學會2016年版預防和管理新生兒的操作性疼痛指南(更新版)[3]、意大利2013年版新生兒的程序性疼痛執(zhí)行技術(shù)指南[4]、加拿大2014年版注射期間減輕疼痛的臨床實踐指南[10]均認為，新生兒疼痛管理首先要做的應該是盡可能減少醫(yī)源性疼痛事件的數(shù)量，如果操作性疼痛不能避免，預防、盡量減少、迅速和充分治療疼痛就非常關(guān)鍵。既安全又有效的新生兒疼痛管理的干預措施是非藥物干預，它的具體作用闡述如下。

1.2.1 可一定程度避免使用藥物干預造成的不良反應 事實上，許多醫(yī)生不愿意在NICU中使用藥物方式進行鎮(zhèn)痛，原因在于非類固醇抗炎藥或乙酰氨基苯甲酸等藥物的有效性尚未得到證實，或由于短期(例如阿片類藥物誘導的腸梗阻或呼吸暫停)及長期(例如氯胺酮誘發(fā)的神經(jīng)突觸癥)的不良影響等[11]。有效地使用非藥物干預，可以適當減少藥物干預的使用，從而減少藥物不良反應對新生兒的傷害。

1.2.2 控制下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPA)的程序化改變 HPA軸功能的程序化改變是新生兒經(jīng)歷疼痛后，生長發(fā)育阻滯的重要生理病理機制。多位學者[12-14]的研究已表明，極早早產(chǎn)兒在出生后3、6、8、18個月以及7年內(nèi)表現(xiàn)出HPA軸功能的改變。其中，隨著8和18個月的早產(chǎn)兒在新生兒期的疼痛暴露事件數(shù)量的增加，其唾液皮質(zhì)醇水平也增加。Butkevich等[15]的研究表明，血清素能系統(tǒng)和HPA軸是密切相關(guān)的，妊娠期間因應激產(chǎn)生的母體丁螺環(huán)酮可以通過激活HPA軸外周鏈，增強男嬰后代中的炎性傷害感受系統(tǒng)的適應機制。因此，母體妊娠期間的應激也應當?shù)玫街匾暋?/p>

控制HPA軸因疼痛引起的程序化改變一直被公認為新生兒疼痛管理中最關(guān)鍵的措施。疼痛刺激將導致腦的特定皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)域的循環(huán)控制和代謝變化，控制HPA軸從而提高β-內(nèi)啡肽濃度或降低血液皮質(zhì)醇濃度，可以保證新生兒在經(jīng)歷操作性疼痛刺激時的生理行為穩(wěn)定性和疼痛感知性。內(nèi)啡肽是一種內(nèi)源性的肽類物質(zhì)，它的作用與嗎啡類似。HPA軸的類固醇最終產(chǎn)物是皮質(zhì)醇，它由腎上腺皮質(zhì)束狀帶所分泌，主要由促腎上腺皮質(zhì)激素所調(diào)節(jié)，隨著操作性疼痛而增加，隨著有效干預措施而減少。2017年，Qiu等[11]首次提出，音樂和觸摸聯(lián)合干預(combined music and touch intervention，CMT)與早產(chǎn)兒疼痛反應之間的關(guān)系，通過提高大量存在于垂體中的β-內(nèi)啡肽濃度，得到CMT能夠有效減輕晚期早產(chǎn)兒疼痛的研究結(jié)果。

2015年，夏冬晴等[16]證明,反復的致痛性操作與HPA軸的程序化改變相關(guān)。在人類大腦發(fā)育的關(guān)鍵時期，成年后HPA軸過度反應性可能與新生兒階段反復的致痛性操作有關(guān)，這些變化都是成年后神經(jīng)、內(nèi)分泌、運動系統(tǒng)等發(fā)育障礙的關(guān)鍵生理和病理機制。

1.2.3 改良工具直接緩解新生兒疼痛 對于經(jīng)歷疼痛的新生兒而言，非藥物干預除了通過控制HPA軸減輕疼痛感受，還能通過改良工具直接減少操作性疼痛。改良工具的方法是獨立于生理病理因素的，它從操作初始時期直接減少新生兒疼痛，促進其恢復健康。例如，在印度，有研究人員[17]通過設立隨機對照，使用柳葉刀和26 G針尖在新生兒足跟采血時進行對比，得出柳葉刀能夠大大縮短新生兒哭泣時間的結(jié)果。

2 非藥物干預的實施

2.1 非藥物干預的分類和選擇 新生兒疼痛非藥物干預的首要方式主要是依賴感官，個體化依賴感官干預可以一定程度上控制HPA軸的程序化改變，這仍然是新生兒疼痛管理的基石。對于感官的依賴常是多方面的，下面根據(jù)第一個刺激到的感官受體對非藥物干預進行分類，包括味、觸、聽覺等及其混合感官。

2.1.1 刺激口腔味覺感受器 口服葡萄糖或蔗糖溶液是緩解新生兒操作性疼痛最常見的非藥物干預之一，其機制可能是糖水對于口腔味覺刺激后，激發(fā)口腔觸覺受體，觸發(fā)內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放，阿片受體是內(nèi)啡肽系統(tǒng)的一部分，從而降低HPA的疼痛感受[18-19]。因其有效性和可操作性，口服葡萄糖或蔗糖被許多文獻和指南強烈推薦作為止痛方法。在Bueno等[20]的系統(tǒng)綜述中，證明了蔗糖與葡萄糖的有效性之間沒有顯著差異。然而，葡萄糖目前無論是在新生兒包皮環(huán)切術(shù)，還是在眼科檢查時，都沒有適宜的鎮(zhèn)痛作用[21]。

母乳喂養(yǎng)的甜味劑是母體分泌的乳糖，它與葡萄糖、蔗糖這兩種甜味劑不同。雖然乳糖沒有止痛作用，但是研究[20]表明其發(fā)揮止痛的途徑多樣，包括味覺、肌膚接觸等。此外，Shah等[22]證明，母乳喂養(yǎng)有助于減輕一次性的疼痛。與搖擺、母親懷抱等非藥物干預措施相比，母乳喂養(yǎng)與足月新生兒在足跟穿刺或靜脈穿刺期間疼痛減少顯著相關(guān)，與口服葡萄糖或蔗糖一樣有很積極的效果。

2.1.2 刺激皮膚觸覺感受器 肌膚接觸護理(skin-to-skin care，SSC)即是袋鼠式護理(kangaroo mother care，KMC)，它首先刺激皮膚觸覺，接下來還刺激聽覺、嗅覺、溫覺等，依靠各種形式的充分刺激，有效地控制HPA軸程序化改變，從而有效阻斷疼痛感覺，有利于新生兒自主穩(wěn)定狀態(tài)的調(diào)節(jié)[23]；同時也能夠加強母嬰之間的聯(lián)系,對于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦而言，還可以幫助其哺乳的順利進行[24]。其優(yōu)勢還包括自主神經(jīng)喚醒和哭泣疼痛刺激的反應，讓母親回到她們的安慰者角色，因而許多研究人員將它作為疼痛的干預工具。然而，對于一些高風險狀態(tài)的母親，則只能由其他產(chǎn)后母親對新生兒進行KMC，這種對胎兒期發(fā)展的第一種感覺的利用，保證了新生兒應對刺激的積極性，我們稱之為代母親袋鼠式護理(kangaroo care，KC)?，F(xiàn)有研究[25]表明，在新生兒足跟采血前，采用KMC及KC均能有效減輕疼痛，與襁褓護理相比，KMC與KC減輕疼痛效果更佳。

另外，依靠刺激皮膚觸覺減輕新生兒疼痛的非藥物干預方法還包括按摩。在香港，有研究人員[26]通過使用上肢按摩的方式來減輕靜脈穿刺期間新生兒承受的疼痛，結(jié)果顯示,上肢按摩對于減少靜脈穿刺所致疼痛頗為有效。此實驗結(jié)果與2013年Abdallah等[27]在足跟采血的研究結(jié)果一致。按摩與皮膚接觸減輕疼痛的機制一樣，它們都是通過降低血液皮質(zhì)醇濃度，從而控制HPA軸的程序化改變。

2.1.3 刺激聽覺感受器 音樂療法通過音樂刺激聽覺感受器，再將感受到的音樂刺激傳送到腦垂體，從而促進腦垂體釋放內(nèi)啡肽、兒茶酚胺等物質(zhì)來緩解疼痛。有研究[28]表明，音樂可能對早產(chǎn)兒的生理、喂養(yǎng)和發(fā)育有積極的影響。2017年，Kurdahi等[29]在早產(chǎn)兒足跟采血期間，通過為早產(chǎn)兒播放母親在懷孕期間聽到的相同的音樂，明顯減輕了疼痛和改善了足跟采血期間的行為狀態(tài)，這提示我們在進行音樂療法時，要充分利用母親在懷孕期間聽到的音樂，因為其對早產(chǎn)兒更有益。

2.1.4 刺激混合感官 有研究者[30-31]將非藥物干預聯(lián)合，同時首發(fā)刺激多個感官，更高效地對新生兒疼痛進行管理,如同時被按摩和聽母親心跳錄音、口服甜味劑和安慰劑的足月嬰兒，在經(jīng)歷操作性疼痛時，均顯示唾液皮質(zhì)醇水平的降低。此外，新生兒護理實踐方面，以家庭為中心的護理，再結(jié)合SSC與抱持的非藥物干預聯(lián)合方法，已被證明對早產(chǎn)兒HPA軸的發(fā)育有積極作用[32]。2017年，加拿大的Taddio等[10]進行了一項隨機對照研究，這項研究是在嬰兒接種疫苗期間進行味覺和視覺刺激的聯(lián)合干預，結(jié)果證明疼痛刺激控制效果較好，且時間有效性長。

2.2 非藥物干預的注意事項及問題

2.2.1 非藥物干預的注意事項 目前，醫(yī)護人員在進行非藥物干預時，應注意把握其注意事項，提高工作效率。就口服甜味劑而言，口服蔗糖、葡萄糖時的濃度劑量和口服時間有引起重視的價值。葡萄糖在20～30%溶液中，被作為蔗糖治療的有效替代品，甜味劑的推薦劑量范圍為12～120 mg(24%蔗糖溶液或20～30%葡萄糖溶液)，還應注意的是蔗糖或葡萄糖鎮(zhèn)痛在>3月齡新生兒中偶爾無效[20,33]。此外，口服蔗糖建議在致痛性操作至少2 min前進行[34]。就音樂療法而言，NICU應用的干預音樂應該舒緩，不要使用太多不同的元素；樂器選擇方面，節(jié)奏、音色、旋律應當和諧；音樂首選搖籃曲，輕輕地唱或在樂器上演奏。新生兒疼痛的非藥物干預的注意事項必須引起重視，注意在有限資源內(nèi)高效地應用非藥物干預。

2.2.2 非藥物干預的問題——借助智慧護理進行干預 智慧護理來源于智慧醫(yī)療，它通過運用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算等新興科學信息技術(shù)，融合家庭、社區(qū)、醫(yī)院等機構(gòu)的醫(yī)療資源，從而實現(xiàn)動態(tài)醫(yī)院全程護理服務體系[35]。智慧護理是數(shù)字化護理建設的深化應用階段，已被應用于青少年及成人的癌痛、肌肉痛、頭痛、少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎疼痛等，并且有著很好的干預效果[36]。

由家長主導參與的非藥物干預，如襁褓護理、SSC和母乳喂養(yǎng)，已被證明是有益于減少新生兒疼痛的高效戰(zhàn)略。然而，以家長為主導的干預仍未被充分利用，父母們反映無法為新生兒疼痛提供有效安慰是住院期間最痛苦的事情之一[37]。此外，新生兒在NICU期間父母探望時間受到限制，因而他們期望在有限的時間內(nèi)高效地參與新生兒的疼痛護理。但是，Orr等[38]的研究顯示，家長無視網(wǎng)上信息的質(zhì)量，而樂于將互聯(lián)網(wǎng)信息作為對新生兒的疼痛干預資源，且對互聯(lián)網(wǎng)信息的重視程度遠遠超過醫(yī)院分發(fā)的書籍和手冊資源。

此時，護理人員和臨床醫(yī)生應共同合作，評估和確定在線資源的質(zhì)量，并且開發(fā)出相應的互聯(lián)網(wǎng)平臺、手機軟件等傳播疼痛管理知識，以更好地支持家長使用健康的互聯(lián)網(wǎng)信息作為資源。新生兒院內(nèi)疼痛管理下的智慧護理的目標是為新生兒提供最合適的護理方案，而對家長而言，智慧護理通常更方便于家長得到更權(quán)威的新生兒的疼痛管理指導。因而，在指導家長參與新生兒疼痛管理的過程中，我們需要借助智慧護理保證便利于家長的疼痛管理資源的可靠性和科學性。

3 非藥物干預結(jié)局的評價

非藥物干預結(jié)局指標的評價主要可以通過行為、生理和生化變化三個方面進行監(jiān)測。準確地對干預結(jié)局進行評價，是疼痛管理的關(guān)鍵。

3.1 行為指標評價 有證據(jù)[39]表明，有效的新生兒疼痛管理與改善生物行為的發(fā)育密切相關(guān)。行為變化通常表現(xiàn)為包括面部表情(如皺眉、擠眼、鼻唇溝加深、張口等)、哭鬧、呻吟、食欲下降等的身體活動和行為狀態(tài)的變化。其中，面部表情因其持續(xù)時間長而被作為可以有效評估新生兒疼痛的指標，目前已有專家在設計構(gòu)建新生兒疼痛表情識別圖片庫[39]。此外，Reggiannini等[40]研發(fā)出了一種自動化新生兒啼哭分析儀，檢測疼痛哭泣的重要聲學特征，為智能識別新生兒疼痛時啼哭奠定基礎(chǔ)。有學者[39]以一個或多個行為指標為基礎(chǔ)，制定了一維評估量表，例如，新生兒面部編碼系統(tǒng)(neonatal facial coding system,NFCS)、低齡兒童術(shù)后疼痛的FLACC行為評分量表等一維評估量表。但是，新生兒面臨害怕、應激時，也會出現(xiàn)行為的變化，這些變化與對疼痛反應的行為變化很難辨別，因而行為變化缺乏規(guī)范性和特異性；而且，虛弱或面部受損的新生兒行為評價有限制。

3.2 生理指標評價 為了評估重癥疾病嬰兒的疼痛，醫(yī)療保健專業(yè)人員經(jīng)常依賴于生理指標，例如心率、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度、呼吸、瞳孔直徑等指標的變化來檢測新生兒疼痛管理效果。這些參數(shù)可以被視為比更多的定性行為指標更“客觀”或可量化[41]。然而，僅依靠生理標志物可導致疼痛強度的誤解。因而，生理和行為指標被結(jié)合制作成多維量表，從生理和行為兩方面多維度地評價新生兒疼痛現(xiàn)狀,例如，早產(chǎn)兒疼痛量表(premature infant pain profile,PIPP)及其修訂版(premature infant pain profile-revised,PIPP-R)、新生兒疼痛評估量表(neonatal infant pain scale,NIPS)、兒童版事件影響量表(children' s revised impact of event scale,CRIES)、無表情急性新生兒疼痛量表(faceless acute neonatal pain scale ，F(xiàn)ANS)、改良新生兒疼痛與不適量表等。

3.3 生化指標評價 目前，國外已有研究者[42-43]將測量疼痛的指標設定為唾液和血液激素指標，而國內(nèi)現(xiàn)在應用較少的是生化指標，機體受到應激源的刺激會激活HPA軸釋放皮質(zhì)醇，而唾液皮質(zhì)醇測定無創(chuàng)，簡便易行。因此，近期在NICU中越來越多的人用唾液皮質(zhì)醇來評估新生兒的疼痛感受。但因生化指標監(jiān)測時實驗儀器的缺乏而不被臨床廣泛應用。近年，心率變異性(heart rate variability,HRV)、皮膚電傳導(skin conductance,SC)[44]被廣泛地應用于許多領(lǐng)域。疼痛反應包括自主神經(jīng)反應，而HRV和SC是可以反映自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的有效指標，因為兩者的非侵入性，它們被嘗試作為新生兒疼痛評估的敏感指標。其中，前者被認為是評估自主神經(jīng)變化最有意義的無創(chuàng)操作。但是，因為監(jiān)控設備無法普遍適用，以及這兩項指標對疼痛缺乏特異性，因此在臨床的應用還有待進一步的研究。

Ranger等[45]在研究中發(fā)現(xiàn)，近紅外光譜是一種非侵入性技術(shù)，可用于檢測氧化和脫氧血紅蛋白腦內(nèi)濃度的微妙變化，這些變化反映了腦代謝和灌注的變化，提供人類大腦反應窗口的技術(shù)，使得疼痛感知能夠更直接被測量。因而，疼痛評估中的不準確性可能在不久的將來被克服。這提示我們在新生兒疼痛評估時，可以利用近紅外光譜來測量新生兒的大腦反應，以此有效監(jiān)測非藥物干預在新生兒疼痛管理中的作用。

綜上所述，非藥物干預能夠有效減輕新生兒疼痛，但有數(shù)據(jù)[2]顯示，僅36.6%的致痛性操作被予以鎮(zhèn)痛處理。目前，美國、加拿大、意大利等國家已經(jīng)將非藥物干預措施納入臨床工作指南，但在中國，尚未建立新生兒疼痛管理指南，甚至沒有國外翻譯版的新生兒疼痛管理指南，目前也沒有人對疼痛管理現(xiàn)狀進行大樣本的調(diào)查。因此，提高兒科醫(yī)護人員對新生兒疼痛管理的意識是今后疼痛護理管理的工作重點。

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