王海波，郭永飛，史建剛

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院骨科，上海 200003

頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）是一種好發(fā)于亞洲人群的頸椎退行性疾病，由于頸椎的后縱韌帶發(fā)生異位骨化，從而繼發(fā)椎管狹窄、脊髓和神經(jīng)根受壓，導(dǎo)致肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙［1］。OPLL為亞洲人群頸脊髓受壓的常見病因，首先由日本學(xué)者Tsukimato于1960年報(bào)道［2］。Fujimori等［3］通過對(duì)1 500例日本病例的CT掃描分析發(fā)現(xiàn)，頸椎OPLL的發(fā)生率可達(dá)6.3%（男性8.3%，女性3.4%）。OPLL根據(jù)骨化物形態(tài)的不同可分為局灶型、節(jié)段型、連續(xù)型和混合型［4］。由于頸椎OPLL進(jìn)展緩慢，患者早期可能無明顯神經(jīng)癥狀，一般選擇非手術(shù)治療。當(dāng)患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時(shí)，骨化程度往往嚴(yán)重，導(dǎo)致椎管狹窄及脊髓受壓，常引起四肢麻木無力，嚴(yán)重者可導(dǎo)致癱瘓，需及時(shí)手術(shù)治療［5］。本文將治療頸椎OPLL的常用術(shù)式根據(jù)其減壓形式及范圍不同分為間接減壓、直接減壓和混合型減壓，并分析其優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)綜述如下。

1 間接減壓

間接減壓主要指傳統(tǒng)頸后路手術(shù)方式，包括全椎板切除術(shù)、椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)及選擇性半椎板切除術(shù)等。一般認(rèn)為，當(dāng)發(fā)生廣泛OPLL（累及＞3個(gè)椎體）時(shí)，可優(yōu)先選擇后路手術(shù)（技術(shù)簡便、并發(fā)癥發(fā)生率低），擴(kuò)大脊髓活動(dòng)空間為脊髓間接減壓。

全椎板切除術(shù)是解除脊髓壓迫的常用術(shù)式［6］，曾作為治療嚴(yán)重OPLL的主要術(shù)式，其通過脊髓后移實(shí)現(xiàn)脊髓的充分減壓，對(duì)頸椎生理曲度良好的患者具有較好效果。Lee等［7］對(duì)34例行椎板切除術(shù)的OPLL患者進(jìn)行了平均57.5個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示，日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分恢復(fù)率為56.3%；術(shù)前和末次隨訪時(shí)頸椎Cobb角分別為-11.3°和為-8.4°，頸椎活動(dòng)度分別為33.9°和27.4°；頸椎曲度及活動(dòng)度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管Lee等［7］認(rèn)為全椎板切除術(shù)的遠(yuǎn)期療效在臨床和影像學(xué)評(píng)估方面均令人滿意，術(shù)后頸椎發(fā)生后凸畸形風(fēng)險(xiǎn)無明顯增高，但有學(xué)者認(rèn)為該手術(shù)對(duì)頸椎后柱結(jié)構(gòu)破環(huán)嚴(yán)重，容易導(dǎo)致繼發(fā)后凸畸形、硬膜外瘢痕粘連等并發(fā)癥［8-9］。

為維持頸椎穩(wěn)定性，減少后凸畸形等并發(fā)癥的發(fā)生，近年來，椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)逐漸取代全椎板切除術(shù)用以治療頸椎OPLL，主要包括單開門和雙開門技術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道［10-11］單開門與雙開門技術(shù)對(duì)治療多節(jié)段脊髓壓迫均具有較好的臨床療效。單開門技術(shù)的臨床效果更為顯著，雙開門技術(shù)在手術(shù)時(shí)間、出血量方面更優(yōu)，在臨床中可根據(jù)患者的一般情況、手術(shù)設(shè)備條件以及醫(yī)療人員的技術(shù)水平采用針對(duì)性的治療措施［12-13］。Hirahayashi等［14］設(shè)計(jì)的單開門技術(shù)通過將一側(cè)椎板開槽，另一側(cè)椎板做門軸側(cè)，將開槽側(cè)椎板適當(dāng)提起并用小鋼板將椎板與椎體固定，從而達(dá)到擴(kuò)大椎管容積，使脊髓向后漂移，間接減壓脊髓的手術(shù)效果。該術(shù)式操作簡單，對(duì)頸椎解剖結(jié)構(gòu)破壞較小，手術(shù)較為安全，不易損傷脊髓及血管。而且由于椎板的保留，使脊髓在術(shù)后仍有骨性結(jié)構(gòu)的保護(hù)，防止術(shù)后發(fā)生醫(yī)源性椎管狹窄。

劉昆等［15］報(bào)道采用選擇性半椎板切除聯(lián)合單側(cè)側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)治療146例嚴(yán)重多節(jié)段頸椎OPLL，結(jié)果顯示，患者平均JOA評(píng)分由術(shù)前的10分增加為末次隨訪的14分；神經(jīng)功能改善率為59%。所有患者均未出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹，頸椎生理曲度術(shù)前為8.7°，末次隨訪時(shí)為9.1°，無后凸畸形發(fā)生。該術(shù)式選擇脊髓受壓較重的一側(cè)進(jìn)行椎板切除，對(duì)側(cè)進(jìn)行側(cè)塊螺釘固定，在達(dá)到擴(kuò)大椎管容積、脊髓間接減壓效果的同時(shí)可限制脊髓的過度后移，從而有效防止C5神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生；且由于最大限度保留了頸椎的后部結(jié)構(gòu)及側(cè)塊螺釘?shù)墓潭ǎ泊蟠蠼档土诵g(shù)后頸椎后凸畸形的發(fā)生率。因此，選擇性半椎板切除聯(lián)合單側(cè)側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)可做為治療多節(jié)段嚴(yán)重頸椎OPLL一種有效的替代技術(shù)。

Gu等［16］通過Meta分析發(fā)現(xiàn)頸椎后路手術(shù)術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率為5.8%，單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)、雙開門椎板成形術(shù)和椎板切除術(shù)術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率分別為4.5%，3.1%和11.3%。OPLL、椎間孔狹窄、椎板切除術(shù)、脊髓過度后移等是C5神經(jīng)根麻痹的顯著危險(xiǎn)因素。

由于間接減壓手術(shù)相對(duì)安全，手術(shù)創(chuàng)傷較小［17］，有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于椎管狹窄率≤50%的OPLL患者，建議使用后路間接減壓的手術(shù)方式［18］，椎管狹窄率＞ 50%時(shí)，為了獲得更好的手術(shù)效果及神經(jīng)功能的改善，應(yīng)選擇前路直接減壓手術(shù)［19-20］。

間接減壓通過全椎板或部分椎板切除、椎管成形等方式擴(kuò)大椎管容積、使脊髓后移，從而獲得脊髓間接減壓的效果。該減壓方式由于不能直接去除骨化物，解除脊髓前方壓迫，導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)欠佳。對(duì)于椎管狹窄率較大的患者，脊髓的過度后移可能會(huì)進(jìn)一步加重神經(jīng)癥狀。但間接減壓一般相對(duì)安全，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，對(duì)神經(jīng)癥狀的緩解具有一定的效果，在椎管狹窄率較低的患者中也具有較大的應(yīng)用空間。

2 直接減壓

2.1 前路頸椎椎間盤切除融合術(shù)（ACDF）

ACDF可直接切除骨化的后縱韌帶，也可通過恢復(fù)椎間隙高度達(dá)到恢復(fù)頸椎生理曲度的效果。但由于ACDF手術(shù)視野及操作空間狹小，常常不能完全切除骨化物，導(dǎo)致脊髓減壓不充分及骨化物繼續(xù)發(fā)展［21］。Rustagi等［22］報(bào)道OPLL患者在ACDF術(shù)后7年出現(xiàn)骨化繼續(xù)發(fā)展而壓迫脊髓的病例。因此，在臨床中，單純應(yīng)用ACDF治療頸椎OPLL逐漸減少，主要將其應(yīng)用于前后路聯(lián)合手術(shù)中［23］。蘇允裕等［24］通過對(duì)38例采用一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療的OPLL患者研究發(fā)現(xiàn)，患者神經(jīng)功能改善率術(shù)后3 d為78.0%，術(shù)后1個(gè)月為84.0%，隨訪期間未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，無“再關(guān)門”現(xiàn)象。ACDF與后路手術(shù)聯(lián)合治療頸椎OPLL可使受壓脊髓充分減壓并降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.2 前路頸椎椎體次全切除融合術(shù)（ACCF）

ACCF通過椎體次全切除，直接切除骨化物，從而達(dá)到脊髓直接減壓的目的。手術(shù)效果較為確切，有利于維持及重建頸椎的穩(wěn)定性。Fujimori等［25］通過對(duì)27例椎管狹窄率＞ 60%的OPLL患者進(jìn)行≥2年的隨訪，結(jié)果顯示，術(shù)前JOA評(píng)分平均為9.3分，末次隨訪時(shí)為12.4分，平均恢復(fù)率為53%。Kim等［26］認(rèn)為對(duì)椎管狹窄率≥60%或在MRI上存在脊髓高信號(hào)的患者，采用ACCF治療預(yù)后良好。

ACCF操作難度大，對(duì)手術(shù)技巧要求較高。黃凱等［27］認(rèn)為單節(jié)段頸椎OPLL前路手術(shù)與后路手術(shù)的近中期療效無明顯差異，后路手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較??；前路手術(shù)難度較大且并發(fā)癥較嚴(yán)重，術(shù)中硬膜囊與骨化物存在粘連時(shí)，容易導(dǎo)致腦脊液漏及脊髓損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。Joseph等［28］研究報(bào)道，ACCF術(shù)后硬膜撕裂發(fā)生腦脊液漏的概率為12.5% ～ 32.0%。且ACCF減壓范圍（寬度和長度）有限，一般認(rèn)為ACCF的骨化物安全有效的切除寬度為12 ～ 14 mm，對(duì)于更寬基底的骨化物ACCF常常難以直接切除；并且當(dāng)骨化物累及＞ 3個(gè)節(jié)段時(shí)，ACCF常難以完成。雖有文獻(xiàn)報(bào)道前路手術(shù)切除5個(gè)節(jié)段也可獲得成功，但長節(jié)段的椎體切除手術(shù)并發(fā)癥及再手術(shù)率均會(huì)明顯增加［21］。

2.3 前路頸椎椎體骨化物復(fù)合體前移融合術(shù)（ACAF）

傳統(tǒng)術(shù)式中沒有廣泛性的連續(xù)型直接減壓，后路手術(shù)以間接減壓為主，前路手術(shù)減壓范圍有限不能做到長節(jié)段連續(xù)減壓。史建剛團(tuán)隊(duì)［29］近年報(bào)道了一種治療嚴(yán)重頸椎OPLL的連續(xù)型直接減壓術(shù)式，即ACAF。ACAF通過將頸椎椎體及骨化物作為一個(gè)復(fù)合體進(jìn)行整體前移，從而實(shí)現(xiàn)了在不直接切除骨化物的前提下，達(dá)到擴(kuò)大椎管容積，脊髓直接減壓的效果［30］。Sun等［31］通過對(duì)15例行ACAF術(shù)式的多節(jié)段OPLL患者進(jìn)行隨訪研究，術(shù)后CT和MRI顯示，骨化物前移充分，脊髓減壓徹底；術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)達(dá)到骨性融合，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)與ACAF相關(guān)的特定并發(fā)癥。

該術(shù)式既避免了脊髓后移，防止出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥［32］，又避免了直接切除骨化物，大大降低了腦脊液漏、脊髓損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)，ACAF對(duì)后路手術(shù)治療OPLL的再手術(shù)翻修也取得了良好效果［33］。Sun等［34］通過對(duì)20例OPLL患者的CT資料進(jìn)行研究，認(rèn)為鉤突關(guān)節(jié)可作為ACAF縱向截骨開槽位置的標(biāo)志，但術(shù)前還應(yīng)對(duì)每個(gè)病例的CT圖像進(jìn)行仔細(xì)的測(cè)量以制定個(gè)體化的精確手術(shù)方案。

ACAF相較于ACCF，手術(shù)操作難度較小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，減壓范圍廣，可做到從C2下緣至T1上緣的連續(xù)型直接減壓。同時(shí)ACAF避免了直接切除椎體，增加了術(shù)后頸椎的穩(wěn)定性。ACAF實(shí)現(xiàn)了嚴(yán)重頸椎OPLL的連續(xù)型直接減壓，大大改善患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)。Yang等［35］通過對(duì)70例椎管狹窄率＞ 50%的OPLL患者進(jìn)行回顧性研究（ACAF組34例，ACCF組36例），結(jié)果顯示，ACAF、ACCF組術(shù)后減壓寬度、椎管面積分別為（17.9±1.0）mm和（15.1±0.8）mm，（150.4±31.6）mm2和（127.0±27.0）mm2，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6個(gè)月隨訪，ACAF組的JOA評(píng)分優(yōu)于ACCF組［（15.4±0.9）分vs.（14.5±2.5）分］。目前，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中ACAF均取得了較好的短期臨床效果，但該術(shù)式在并發(fā)癥、融合率、骨化物進(jìn)展、神經(jīng)功能改善情況等方面仍需要進(jìn)一步的長期隨訪。

3 混合型減壓

混合型減壓主要指前后聯(lián)合入路減壓手術(shù)，在間接減壓的基礎(chǔ)上再行直接減壓，或是直接減壓效果不佳時(shí)再行后路間接減壓。對(duì)于一些骨化物累及節(jié)段較多、椎管狹窄率較大、脊髓壓迫嚴(yán)重的OPLL患者，后路手術(shù)效果欠佳，而前路手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，易直接損傷脊髓，可考慮前后路聯(lián)合手術(shù)。該術(shù)式先行后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)以有效擴(kuò)大椎管容積，使脊髓后移，為前路手術(shù)增加安全空間；再行前路手術(shù)，直接切除骨化物，混合減壓可大大降低術(shù)中腦脊液漏、脊髓損傷等并發(fā)癥的發(fā)生［36］，該術(shù)式可一期或分期進(jìn)行［37-38］。楊大龍等［38］對(duì)39例嚴(yán)重頸椎OPLL患者施行分期前后路聯(lián)合手術(shù)，并進(jìn)行了平均22.3個(gè)月的隨訪。末次隨訪時(shí)所有患者均無神經(jīng)癥狀加重及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；JOA評(píng)分由術(shù)前（8.26±1.32）分提高到末次隨訪時(shí)的（12.34±1.21）分；且使頸椎曲度得到有效維持，手術(shù)并發(fā)癥少，安全性高。王賢等［39］對(duì)13例接受前后路聯(lián)合手術(shù)、25例接受單純后路手術(shù)的嚴(yán)重頸椎OPLL患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示，2種術(shù)式末次隨訪JOA評(píng)分改善率無明顯差異；術(shù)前及末次隨訪時(shí)前后路聯(lián)合手術(shù)組頸椎Cobb角分別為平均7.1°和11.3°，單純后路手術(shù)組分別平均為7.3°和3.7°，2組頸椎Cobb角變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；作者認(rèn)為，前后路聯(lián)合手術(shù)與單純后路手術(shù)治療重度頸椎OPLL總體臨床療效無顯著差異，但前后路聯(lián)合手術(shù)能夠更好地恢復(fù)頸椎曲度并對(duì)K線（-）的患者具有更好的效果。

混合型減壓融合了間接減壓與直接減壓的優(yōu)點(diǎn)，具有良好的手術(shù)療效，但其相較于單純間接或直接減壓，手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。因此，前后路聯(lián)合手術(shù)主要適用于合并發(fā)育性頸椎椎管狹窄或椎管狹窄率較大的OPLL患者，先后路擴(kuò)大椎管，再前路解除壓迫物，從而達(dá)到脊髓的徹底減壓。

4 結(jié)語和展望

OPLL手術(shù)治療的目的在于擴(kuò)大椎管容積，解除脊髓壓迫。傳統(tǒng)的后路手術(shù)可以連續(xù)減壓，但不能徹底解除脊髓壓迫，且術(shù)后脊髓向后過度漂移，破壞了脊髓的正常生理曲度，可導(dǎo)致患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)欠佳及軸性痛等并發(fā)癥的發(fā)生。頸椎OPLL手術(shù)治療只有做到對(duì)脊髓進(jìn)行徹底的直接減壓并維持脊髓的正常生理曲度，才能取得神經(jīng)功能的良好恢復(fù)。前路ACCF及ACDF手術(shù)可直接切除骨化物，實(shí)現(xiàn)脊髓的直接減壓，但該術(shù)式操作要求高、重建困難、并發(fā)癥發(fā)生率高，難以實(shí)現(xiàn)廣泛的連續(xù)減壓，因此在臨床中難以廣泛應(yīng)用于嚴(yán)重的多節(jié)段OPLL。近期報(bào)道的ACAF通過將椎體及骨化物作為復(fù)合體整體前移，在避免直接切除骨化物的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)了脊髓的直接減壓，維持了脊髓的生理曲度，取得了良好的短期臨床效果。ACAF無需直接切除骨化物，降低了腦脊液漏、神經(jīng)功能損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。ACAF集合了傳統(tǒng)頸椎前路與后路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，為頸椎OPLL的治療提供了新的治療思路，但作為一種新的手術(shù)方式，其遠(yuǎn)期效果仍需要進(jìn)一步隨訪研究。

綜上，OPLL手術(shù)治療方案尚無統(tǒng)一共識(shí)，各種減壓方式具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在手術(shù)方式的選取過程中，應(yīng)綜合考慮骨化物的累計(jì)節(jié)段、脊髓受壓程度、頸椎曲度及術(shù)者對(duì)術(shù)式的熟悉程度等多個(gè)方面。廣泛性連續(xù)型減壓方式將會(huì)成為未來頸椎OPLL治療的研究方向。