譚華，韓寧，張浩

（武警四川總隊(duì)醫(yī)院 腎內(nèi)科，四川 樂山 614000）

0 引言

血液透析的血管通路最常用的仍是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺．但是隨著老年人、糖尿病、兒童等終末性腎衰患者增多．由于患者血管條件所限，永久性中心靜脈留置導(dǎo)管目前已成為維持血透患者血管通路的極好補(bǔ)充。永久性中心靜脈留置導(dǎo)管首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，但部分患者由于存在右側(cè)頸內(nèi)靜脈狹窄或局部閉塞，經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管是一種較好選擇。現(xiàn)總結(jié)本院資料完整的維持性血液透析患者22例。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2010年2月至2017年2月本院因腎功能衰竭期維持性血透，因內(nèi)瘺失功或不能行前臂內(nèi)瘺建立術(shù)，且超聲提示右側(cè)頸內(nèi)靜脈狹窄或閉塞患者22例，年齡57-82歲，平均(64.7±18.5)歲；其中男14例．女8例。使用時(shí)間最長(zhǎng)58月．最短6月。平均(32.3±14.7)月。原發(fā)病為慢性腎炎10例，糖尿病腎病8例．梗阻性腎病伴惡性腫瘤各4例。既往有中心靜脈置管史及內(nèi)瘺手術(shù)史12例，僅有中心靜脈置管史10例。所有患者均采用左側(cè)頸內(nèi)靜脈永久性血管通路[1-2]。

1.2 材料

所有患者永久性導(dǎo)管均由美國(guó)Kendall公司提供Quint0n PermCath硅橡膠材料滌綸氈套的帶側(cè)孔單針雙腔導(dǎo)管，全長(zhǎng)40cm。管尖到滌綸套23cm。管腔內(nèi)徑為2mm。動(dòng)靜脈管腔容積分別為1.4mL，1.5mL。

1.3 方法

22例患者均以左頸內(nèi)靜脈為血管通路。在局麻下采用seldinger技術(shù)以中路偏下進(jìn)針點(diǎn)。（1）常規(guī)消毒鋪巾局部麻醉后，成功穿刺左側(cè)頸內(nèi)靜脈。再切開皮膚0.5cm后置入導(dǎo)絲。（2）在鎖骨下做一個(gè)平行鎖骨的弧形切口，長(zhǎng)約lcm，用細(xì)探條針呈弧形打通隧道，并通過隧道針置人永久性導(dǎo)管。使cuff環(huán)距出口約2cm。（3）沿著導(dǎo)絲用普通擴(kuò)張器擴(kuò)張后，再置人撕脫型擴(kuò)張器，抽出導(dǎo)絲。拔出內(nèi)芯放人導(dǎo)管時(shí)，囑患者略屏氣邊送導(dǎo)管邊剝離擴(kuò)張?zhí)坠?。?）生理鹽水沖洗單針雙套管后肝素封管，縫合皮膚，無(wú)菌敷料包扎。（5）術(shù)后常規(guī)攝胸片觀察導(dǎo)管尖端位置，標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在右心房?jī)?nèi)。

2 結(jié)果

22例患者成功21例，其中1例因左頸內(nèi)靜脈狹窄置管手術(shù)失敗，其余21例導(dǎo)管置入后均正常使用，無(wú)1例發(fā)生血胸、氣胸、血?dú)庑?、空氣栓塞、心率失常、出血等即刻并發(fā)癥。血流量平均達(dá)到250 ml/min，可達(dá)充分透析的標(biāo)準(zhǔn)[3]。最短的使用6月，最長(zhǎng)的58月，其中12例仍在繼續(xù)使用，導(dǎo)管通暢率佳，無(wú)明顯感染跡象。2例導(dǎo)管有血栓形成，其中1例表現(xiàn)為血流量不暢或透析中靜脈壓持續(xù)增高，溶栓治療有效；另1例溶栓無(wú)效拔除導(dǎo)管，重新置管[4]。導(dǎo)管內(nèi)感染2例，經(jīng)靜滴抗生素及肝素鈉加頭孢菌素封管后，導(dǎo)管內(nèi)感染緩解，導(dǎo)管繼續(xù)使用，未再出現(xiàn)感染。1例置管7月后因滌綸套管脫落重新置管。1例置管50月后因套管出現(xiàn)針眼樣裂孔重新置管。10例因死亡退出血透。

3 討論

穩(wěn)定可靠的血管通路是進(jìn)行血透的重要保證，永久性導(dǎo)管為維持性血透內(nèi)瘺很難建立的患者提供了長(zhǎng)期的血管通路，是血透患者血管通路的極好補(bǔ)充。右側(cè)頸內(nèi)靜脈具有血管較直、穿刺簡(jiǎn)單、到右心房距離短、導(dǎo)管不容易貼壁等優(yōu)點(diǎn)，故永久性導(dǎo)管置入首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈。但部分患者由于透析初期長(zhǎng)時(shí)間使用經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，造成右側(cè)頸內(nèi)靜脈狹窄甚至閉塞。如果患者拒絕人工血管，或患者病情重，預(yù)期壽命相對(duì)較短，經(jīng)左側(cè)置入永久性導(dǎo)管是一種較好選擇。由于左側(cè)頸內(nèi)靜脈至上腔靜脈存在較為特殊的解剖結(jié)構(gòu)，穿刺難度相對(duì)增大。

本文所有患者均以左頸內(nèi)靜脈為通路，以中路偏下為進(jìn)針點(diǎn)。皮下隧道成弧形使之與頸內(nèi)靜脈交角盡量大些，這樣可以防止導(dǎo)管扭曲，保證有充足的血流量。由于左側(cè)頸內(nèi)靜脈匯入左無(wú)名靜脈時(shí)有明顯的彎度，所以擴(kuò)張器及撕脫型擴(kuò)張管不宜置的過深，進(jìn)入血管深度不宜超過1/2。當(dāng)導(dǎo)絲有阻力時(shí)，適當(dāng)退出，調(diào)整擴(kuò)張器與身體中軸線角度，可輕微張大進(jìn)針角度，使擴(kuò)張器進(jìn)針方向與左頸內(nèi)靜脈走向一致。要保證導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房，由于左側(cè)無(wú)名靜脈匯入上腔靜脈時(shí)存在夾角，一旦導(dǎo)管尖端只進(jìn)入上腔靜脈，很容易導(dǎo)致貼壁，影響血流量。術(shù)前要作增強(qiáng)CT或DSA排除上腔靜脈狹窄閉塞。國(guó)外資料表明導(dǎo)管退出使用的最主要原因是導(dǎo)管相關(guān)感染[5-7],透析前嚴(yán)格消毒．局部外敷抗生素軟膏，透析結(jié)束后肝素鈉原液+頭孢菌素0.5g預(yù)防性封管后，可以有效的預(yù)防感染。造成導(dǎo)管失功的主要因素是導(dǎo)管內(nèi)血栓或纖維蛋白鞘形成，與透析結(jié)束后封管的肝素鈉濃度較低有關(guān)[8]。我們均采用肝素原液封管，血栓發(fā)生率較低。

永久性導(dǎo)管和前臂內(nèi)瘺的透析充分性無(wú)顯著差異[9]，插管手術(shù)成功率高，且平時(shí)無(wú)痛透析更讓年老的患者能夠接受每周3次血液透析治療，這明顯提高透析質(zhì)量，也延長(zhǎng)透析壽命[10]。本研究認(rèn)為帶滌綸套雙腔管經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管相對(duì)安全，使用壽命較長(zhǎng)，血流量能夠滿足血液透析需要，對(duì)不能滿足右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管條件的患者，是一種較好選擇。

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