方穎，張敏，徐曉晰，邱偉，賀劍茵

（上海市第二人民醫(yī)院，上海 200011）

0 引言

醫(yī)療行業(yè)是高技術、高風險、高難度的行業(yè)。由于其復雜性，廣泛性，人類對生命領域研究的未知性，以及差異性，造成醫(yī)療風險貫穿于診斷、治療、護理、康復等各個醫(yī)療行為的全過程[1]。醫(yī)院的各個部門，各個環(huán)節(jié)都存在潛在的風險和隱患。因此風險管理顯得尤為重要，一份系統(tǒng)全面的風險管理計劃將有助于醫(yī)院識別風險、評估風險、控制風險，最終降低風險。本文將對筆者所在醫(yī)院的相關風險管理做詳細闡述。

1 醫(yī)院的組織運營情況

1.1 我院的機構組織狀況

我院是一家公立的二級甲等綜合醫(yī)院，有114年歷史，由于面臨區(qū)域醫(yī)療資源的整合、醫(yī)療集團的建立和醫(yī)院的搬遷。近年來醫(yī)院在環(huán)境、設施以及人才培養(yǎng)方面未能得到有效發(fā)展，臨床業(yè)務和學科建設不盡人如意。現(xiàn)有床位數(shù)502張，員工670名。

1.2 醫(yī)院運營的風險特點

（1）醫(yī)院整體環(huán)境老舊，設施配備落后，信息系統(tǒng)功能簡單。存在消防，用電用水等以及患者就醫(yī)和診療流程上的安全隱患。（2）醫(yī)院收治的患者以八九十歲老年慢性病患者居多，自理能力差、潛在并發(fā)癥多。跌倒，墜床、誤吸、壓瘡等風險發(fā)生率高，家屬對醫(yī)療護理的要求不統(tǒng)一，會造成醫(yī)院對患者治療方案制定的矛盾。（3）業(yè)務量的萎縮以及手術量的下降，對于臨床醫(yī)療質量，人才隊伍的穩(wěn)定都存在著風險。

2 醫(yī)院實施風險管理項目的關鍵預期收益

醫(yī)院實施醫(yī)療風險管理，建立完整的組織機構，制度標準，運作機制和工作程序，對風險進行識別、分析、防范、評價等一整套流程。必然會有效消除或減少醫(yī)療風險，保障患者的安全[2]。

預期收益：①醫(yī)院環(huán)境、設備、后勤保障、各類設施與標識的大為改善，更體現(xiàn)以患者為中心，保障患者安全的理念；②醫(yī)院不良事件發(fā)生數(shù)：如發(fā)藥錯誤率、患者跌倒率、墜床率、處方不合格率明顯低于實施風險管理之前；③醫(yī)院員工對各項規(guī)章制度、質控標準、應急流程的掌握度，操作技能等較實施風險管理前提高；④各臨床質控檢查成績顯著提高；⑤醫(yī)院構建的安全文化深入人心，每個人都積極參與風險管理，患者、家屬，醫(yī)院職工滿意度提高。

3 醫(yī)院風險管理活動的范圍及目標細節(jié)

3.1 我院風險管理活動的范圍

包括醫(yī)院各個部門與環(huán)節(jié)，按來源分可將醫(yī)院風險分為：內部風險和外部風險[3]。內部風險[4]包括醫(yī)院所有員工職業(yè)操守和崗位勝任力等人力風險；醫(yī)療新技術開展、信息技術等創(chuàng)新風險、組織機構、醫(yī)療護理流程等管理風險；醫(yī)院運營、經(jīng)濟情況、現(xiàn)金流量等財務風險；環(huán)境設施、員工健康、患者安全等社會責任風險等。外部風險包括相關政策、醫(yī)療市場競爭等經(jīng)濟風險；文化傳統(tǒng)、社會媒體輿論、患者及家屬行為等社會方面的風險等[5]。按醫(yī)院是否承擔責任可分為：可容許性風險和不可容許性風險[6]。按可預防程度分為：可預防性風險、一般可預防性風險、非預防性風險、不可預防性風險；醫(yī)療風險防范與控制是醫(yī)院主動進行風險管理的手段，它可以變被動為主動，降低醫(yī)療活動過程中的成本，提高醫(yī)務人員主動參與風險管理的意識，從而提高醫(yī)療質量，最終在醫(yī)院形成特有的安全文化。

3.2 我院風險管理的目標

通過多種方法，如流程圖法、德爾菲法、頭腦風暴、檢查表法、現(xiàn)場調查法等主動識別風險因素并通過定量、定性或兩者結合的方式加以風險分析,針對不同風險采取相應的風險處理措施對醫(yī)療活動的進行主動控制[7]。對于醫(yī)療活動過程中所面臨的高度不確定性的風險可以做到防患于未然,從而避免或減少損失，把剩余風險降到最低。使醫(yī)院的醫(yī)療活動實施始終處于良好的受控狀態(tài),從而保障患者和醫(yī)務人員的安全，實現(xiàn)醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益雙豐收。

3.3 不同階段有不同目標取向

主要分為發(fā)生風險前的目標和發(fā)生風險后的目標兩種。第一,發(fā)生風險前的目標,主要通過一系列的規(guī)章制度和防范措施，來預防規(guī)避醫(yī)療風險的發(fā)生[8]。具體措施包括：①嚴格按照診療護理標準、指南、操作過程，開展臨床各項工作。力求患者安全并獲得最佳治療護理效果；②通過培訓，提高全員風險意識，識別風險的能力，建立預警機制，對關鍵點重點環(huán)節(jié)加強監(jiān)控和跟蹤評價。構筑穩(wěn)定和諧的內外部環(huán)境,加強各部門、各環(huán)節(jié)之間以及與患者及家屬的良好溝通,使風險預防和控制處于同一水平。第二,發(fā)生風險后的目標,主要是把風險造成的傷害和損傷降到最低。包括：①啟動醫(yī)院相關應急預案，進行緊急處理與救治，將傷害和影響降到最低；②做好部門之間的協(xié)調溝通，及時與患者及家屬聯(lián)系，保持信息渠道通暢；③做好風險后續(xù)的跟進工作，查找原因，分析情況，提出整改，避免類似風險再次發(fā)生。

3.4 組織標準包含以下四種關鍵要素

一是對風險的認識水平，是否能及早準確的識別風險；二是風險防控的能力；三是風險防控的積極性，醫(yī)院各部門和所有員工是否積極投入到風險管理中；四是風險防控策略是否積極有成效[9]。醫(yī)療風險防控系統(tǒng)對醫(yī)療活動的作用主要通過以上四種要素的有機組合來發(fā)揮積極作用。

4 醫(yī)院風險管理責任和功能

4.1 建立醫(yī)院風險管理委員會健全組織機構

醫(yī)院風險管理委員會由院長任第一責任人，主要成員由黨委書記、業(yè)務院長、主要職能科室負責人、大科主任組成。下設專職分支機構如醫(yī)療風險管理、信息風險管理、后勤保障管理、行政管理等機構。再分設到具體科室部門。實行三級管理，一級機構全面負責醫(yī)院風險管理整體框架和戰(zhàn)略計劃；二級專職機構制定本機構工作計劃，指導監(jiān)督工作的開展；三級機構在二級機構的領導下按要求具體開展實施。根據(jù)風險的涉及范圍，可分別由一級、二級或三級機構負責完成，鼓勵三級機構開展活動，解決身邊現(xiàn)存和潛在的風險問題。

4.2 建立工作制度

醫(yī)院風險管理委員會以流程構建為基礎，規(guī)范各類醫(yī)療活動程序、將控制目標、主要風險點、關鍵控制點、應對措施，控制標準、部門和崗位職責類權限等內容制度化，建立統(tǒng)一標準。使醫(yī)院各部門各層級各單元都能遵守。例如定期召開例會，協(xié)調、督促、檢查各小組工作完成情況。定期檢查和暗查，編制醫(yī)院風險管理報告，召開醫(yī)療風險防范評獎會，對有效降低風險的策略或技術或人員給予表彰獎勵和推廣。促進全員積極參與。

4.3 全面實施風險管理

風險管理包括建立環(huán)境、鑒定風險、分析風險、評價風險、處理風險5大部分[10]，醫(yī)院要建立組織戰(zhàn)略環(huán)境，對各個部門各個環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的風險進行識別與評估（參考風險量化矩陣），識別流程環(huán)節(jié)中的風險點，分析發(fā)其生的原因，可能性以及潛在的影響和后果。進行分類，并制定風險評價標準，明確相應的風險管理策略，對其進行全面全程的管控。在此過程中注意信息交流、人員的培訓、監(jiān)控和評價。根據(jù)具體情況采取適宜的風險應對策略，如風險規(guī)避、風險降低、風險共擔、風險分散、風險承受，力爭消除避免風險或將其發(fā)生率及后果降到最低。

4.4 鞏固風險管理，做到動態(tài)改進與持續(xù)優(yōu)化

對風險管理執(zhí)行的有效性進行評價，識別控制缺陷。將風險管理實施評價納入醫(yī)院績效考核，并與員工薪酬掛鉤，達到“以評促建”的效果。同時加大醫(yī)院信息化建設，實現(xiàn)實時監(jiān)控業(yè)務流程和規(guī)章制度執(zhí)行情況，把風險控制防范在事前和事中，避免醫(yī)院管理停留在事后的追責。對于風險管理過程中發(fā)現(xiàn)的缺陷，應記錄在案，分析成因，表現(xiàn)形式，影響程度和后果，明確責任部門或個人，提出整改方案和計劃，并追蹤后續(xù)整改措施和效果。確保將風險控制在可接收范圍內，實現(xiàn)醫(yī)院風險管理體系建設的良性循環(huán)。

5 醫(yī)院目前主要的醫(yī)療風險原因的分析及處理方案

5.1 由于醫(yī)院面臨拆并，導致醫(yī)院硬件設施陳舊，有安全隱患問題存在

因為醫(yī)院即將進入新的醫(yī)聯(lián)體建設，院址要搬遷，所以近幾年醫(yī)院在基礎建設上未在投入，整個院區(qū)環(huán)境、消防、線路、管道較為落后，存在人身安全、財務安全、水電安全等隱患。

處理方案：①由院領導向區(qū)衛(wèi)計委申請專項費用，用于消防設施、電線管路等改造；②醫(yī)院自籌資金添置相關病區(qū)攝像頭，建設監(jiān)控中心，對配電間配專人24小時值班；③加強職工安全培訓，定期組織消防安全等應急演練；④經(jīng)常巡視，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，避免在病區(qū)使用大功率電器；⑤做好相關患者家屬及陪護人員的教育，保證其安全使用醫(yī)院各類設備。

5.2 因為醫(yī)院業(yè)務量下降，導致臨床醫(yī)務人員工作積極性不高，會引發(fā)醫(yī)療質量下降

處理方案：①做好職工的穩(wěn)定工作，向職工多宣傳新的醫(yī)聯(lián)體美好前景，讓員工對未來充滿信心；②改變醫(yī)院獎金分配制度，提高臨床一線醫(yī)務人員的績效系數(shù)；③針對業(yè)務量不足情況，選送醫(yī)務人員去上一級醫(yī)院進修，或去社區(qū)醫(yī)院幫扶，調動積極性，提高業(yè)務水平；④醫(yī)院加大培訓力度，并找到臨床突破口，建設特色學科，帶動醫(yī)院業(yè)務發(fā)展。

5.3 醫(yī)院收治老年患者居多，存在跌倒墜床風險

醫(yī)院目前收治的患者以八九十的老年患者居多，自理能力差，行動不便，遵醫(yī)囑行為差，極易造成跌倒墜床等安全問題。

處理方案：①根據(jù)我院收治患者的實際情況，重新調整跌倒墜床風險評估表，使其更能全面準確的評估患者風險；②對現(xiàn)有環(huán)境增添和改進相關設備，例如在廁所安裝呼叫鈴；發(fā)明床上使用的護理安全架等；③做好與患者及家屬之間的溝通，使其更好的配合在院期間治療和護理；④護理人員加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患。

5.4 由于未實現(xiàn)全覆蓋的信息化，病區(qū)各類標本與檢驗科室之間存在遺失、標識不清、送檢標本不符合要求等情況

處理方案：①院部與信息科設備科護理部檢驗科等聯(lián)合辦公會議，推進檢驗信息化建設，做到接收標本全部由電腦操作，避免人工書寫。②護理部與檢驗科進行專題會議就有關標本接收流程進行溝通，制定相關制度，安排專人在檢驗科進行接收標本。③對護理人員和檢驗科人員工勤人員、進行業(yè)務培訓保證標本采集方法正確，運送正確，檢驗方法正確。

5.5 醫(yī)院無中央空調，病房冬天保暖使用熱水汀，患者有燙傷的可能

醫(yī)院設施陳舊，冬天使用的熱水汀，溫度不能調節(jié)，暴露在外?；颊呒覍偌肮ぷ魅藛T都有燙傷的可能。

處理方案：①由總務科對醫(yī)院所有的熱水汀裝置進行排查，給予相應隔熱裝置，并懸掛明顯的警示標識；②護理部門辦等各部門加強對來院及住院患者的教育；③病房床位距離熱水汀裝置安全距離，護士加強巡視；④鍋爐間員工定時開關，監(jiān)控溫度在適宜范圍，并定期檢測設備是否完好。

綜上所述，風險是客觀存在的，但并不是不可控，積極實施風險管理，并不斷在實踐中應用完善，對于醫(yī)院、醫(yī)護人員、患者都是有益的。

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