蔣學(xué)娟, 周桂梅, 史廣玲

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 ICU, 江蘇 南京, 210029)

血液凈化治療是一組通過(guò)體外循環(huán)方法凈化血液的技術(shù)，用于清除血液中某些外源性或內(nèi)源性的毒物[1]。血液凈化技術(shù)最初用于腎功能衰竭的治療[2]，近年來(lái)該技術(shù)在藥物中毒的救治中也得到了廣泛應(yīng)用。碳酸鋰是治療雙向情感障礙、躁狂發(fā)作的首選藥物，但安全范圍窄，治療量和中毒量比較接近[3]。當(dāng)血清鋰鹽藥物濃度>1.4 mmol/L時(shí)即可出現(xiàn)中毒癥狀，中毒程度往往與血鋰濃度水平呈正相關(guān)，>3.0 mmol/L可危及生命[4]。碳酸鋰口服吸收快，服藥后2～4 h血藥濃度達(dá)高峰，不與血漿蛋白結(jié)合，半衰期為18～36 h[5]。在治療過(guò)程中尤其是維持治療階段，急性腦病綜合征為典型中毒表現(xiàn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致循環(huán)、呼吸中樞抑制、心臟呼吸驟停[6]?？剖?015年1月—2018年3月收治15例重度碳酸鋰中毒患者，應(yīng)用血液凈化治療, 取得了良好效果，現(xiàn)將護(hù)理措施報(bào)告如下。

1 臨床資料

2015年1月—2018年3月南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室收治15例重度碳酸鋰中毒行血液凈化治療患者，其中男8例，女7例；年齡30～75歲，平均(38.67±10.12)歲，APACHEⅡ評(píng)分(22.15±8.36)分。

患者入院后均接受常規(guī)治療，包括快速補(bǔ)液、利尿促進(jìn)鋰鹽排泄，盡快清除血液中過(guò)多的鋰鹽，控制感染，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，給予營(yíng)養(yǎng)支持、臟器保護(hù)等。行血液凈化治療，均采用經(jīng)股靜脈建立臨時(shí)血管通路，血液凈化模式為持續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)，儀器為金寶Prismaflex機(jī)器及配套管路(M100配套管理)。血液凈化治療中采用普通肝素抗凝的13例，無(wú)肝素2例。本組所有患者均在入院后1 h內(nèi)行了床邊CVVHDF治療。15例患者均順利完成血液凈化治療，其中14例患者治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

嚴(yán)密觀察患者血壓、心率、體溫、呼吸、血氧飽和度、意識(shí)變化，嚴(yán)格記錄液體出入量，尤其是血壓的變化。本組10例患者在進(jìn)行血液凈化治療10 min內(nèi)出現(xiàn)血壓下降，收縮壓/舒張壓降至62/46 mmHg，立即給予患者頭低腳高位，減慢體外循環(huán)的血流速度，給予羥乙基淀粉酶500 mL快速靜脈滴注，再給予多巴胺每分鐘10 ug/kg持續(xù)靜脈泵入，收縮壓/舒張壓逐漸上升至110～120/70～80 mmHg。碳酸鋰主要經(jīng)腎臟排泄，碳酸鋰在腎臟與鈉離子競(jìng)爭(zhēng)性重吸收，患者低鈉血癥或腎臟疾病時(shí)，均易導(dǎo)致體內(nèi)鋰蓄積中毒[7]。每日監(jiān)測(cè)患者血生化指標(biāo)及血鋰濃度，每日輸液維持2500～3000 mL。靜脈滴注氨茶堿、氯化鈉注射液以促進(jìn)鋰鹽排泄，本組有12例患者入院時(shí)血鈉濃度<135 mmol/L，住院期間經(jīng)積極補(bǔ)充鈉離子，患者血鈉維持在145.7～151.0 mmol/L。

2.2 血液凈化護(hù)理

保持患者靜脈通暢，備好急救藥品及搶救車。密切監(jiān)測(cè)血液凈化裝置的體外循環(huán)血路運(yùn)行及各項(xiàng)參數(shù)變化，確保體外循環(huán)通暢。保持各管路及接頭連接緊密，妥善固定，防止滑脫及意外拔管。觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、血腫，管道有無(wú)扭曲等。及時(shí)處理機(jī)器各種報(bào)警，防止凝血發(fā)生，使血液凈化順利進(jìn)行。

2.3 并發(fā)癥護(hù)理

嚴(yán)格遵守置管操作流程，避免深靜脈置管置入困難或吸附血管壁、濾器凝血，積極預(yù)防患者低體溫、低血壓等。保持管道通暢，預(yù)防血管通路的脫出及堵塞。嚴(yán)格無(wú)菌操作防止感染。本組中有3例患者發(fā)生濾器凝血。

2.4 心理護(hù)理

向患者講解操作的情況，取得患者配合。對(duì)有躁動(dòng)、意識(shí)不清的患者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，如咪達(dá)唑侖每分鐘1～2 ug/kg，確保治療順利進(jìn)行。

3 討論

目前碳酸鋰中毒尚無(wú)特效的解毒劑，一般支持治療都不能有效清除血鋰濃度，血液凈化治療有效清除血液中的鋰離子，穩(wěn)定血液循環(huán)，成為挽救重度碳酸鋰中毒患者生命的重要手段。治療期間，完善、細(xì)致的護(hù)理措施對(duì)提高搶救成功率，改善患者預(yù)后具有積極意義。

在血液凈化治療的同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)完善如下幾個(gè)方面的護(hù)理工作：①做好生命體征監(jiān)測(cè)，尤其在治療初始階段，患者易出現(xiàn)血壓驟降，因此應(yīng)控制血流引出速度，必要時(shí)輸注白蛋白、紅細(xì)胞懸液。②護(hù)士熟悉掌握血液凈化儀器的操作流程，熟練安裝管路，順利完成預(yù)沖工作。③做好血液凈化治療過(guò)程中的護(hù)理，確保管理通暢，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管吸附血管壁現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置。不能配合者予保護(hù)性約束，躁動(dòng)、意識(shí)障礙的患者給予鎮(zhèn)靜。④護(hù)士及時(shí)處理機(jī)器各種報(bào)警情況，一旦發(fā)生報(bào)警，應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血泵轉(zhuǎn)動(dòng)，避免凝血發(fā)生而導(dǎo)致治療失敗。⑤平時(shí)做好管路護(hù)理，觀察有無(wú)出血、滲血及導(dǎo)管滑脫現(xiàn)象，保持局部敷料的清潔干燥。結(jié)束后應(yīng)用稀釋的肝素液封管，防止管路堵塞。⑥做好患者及家屬心理護(hù)理，血液凈化前向家屬及患者講解血液凈化治療的目的、優(yōu)勢(shì)及可能出現(xiàn)的弊端，減輕心理壓力，提高治療依從性[9]。