楊海原, 歐小凌, 劉 成, 高衛(wèi)娟

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 廣東 廣州, 510630)

隱球菌病是一種全球范圍內(nèi)廣泛發(fā)生的感染性疾病，每年將近有100萬新發(fā)病例，大約有625 000的病例最終死亡[1-3]。隱球菌病最常見和最重要的臨床表現(xiàn)形式是隱球菌性腦膜炎，是由隱球菌及其變異株侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的一種機(jī)會感染性疾病，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染性疾病[4]。臨床上隱球菌性腦膜炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫、顱神經(jīng)損害等非特異性的癥狀和體征。醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2016年2月—2018年2月共收治26例隱球菌性腦膜炎合并慢性乙型病毒性肝炎的患者，慢性乙型病毒性肝炎患者本身可能存在肝功能損害，而目前常用的抗真菌治療藥物，如兩性霉素B等，存在嚴(yán)重的肝毒性，因此需要根據(jù)患者疾病的特點(diǎn)采取有針對性的護(hù)理措施，現(xiàn)將護(hù)理體報(bào)告如下。

1 臨床資料

2016年2月—2018年2月醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治26例隱球菌性腦膜炎合并慢性乙型病毒性肝炎的患者，其中男19例，女7例；年齡32～55歲，平均(32.20±3.00)歲；乙型肝炎病毒(HBV) DNA復(fù)制量為393～3.36×108copies/mL，平均1×108copies/mL；8例患者有乙肝肝硬化。本組病例均符合隱球菌性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：因本院目前沒有開展隱球菌抗原檢測，故隱球菌性腦膜炎的診斷依靠腦膜炎的臨床特征以及從患者的腦脊液培養(yǎng)出隱球菌或腦脊液墨汁染色發(fā)現(xiàn)隱球菌。慢性乙型病毒性肝炎的診斷則依靠HBsAg陽性，本組患者入院前及治療期間均未接受抗病毒治療。

本組患者均予兩性霉素B為主的抗真菌藥物聯(lián)合抗真菌治療及予藥物、腰穿等降低顱內(nèi)壓治療。最終12例患者治愈或好轉(zhuǎn)后出院，2例放棄治療自動(dòng)出院，8例通過追蹤隨訪發(fā)現(xiàn)患者復(fù)發(fā)，1例患者失訪。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察及護(hù)理

患者因真菌感染以及顱內(nèi)高壓，可出現(xiàn)高熱、頭痛、嘔吐、顱神經(jīng)損害等癥狀[6]。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)注意患者主訴，定時(shí)反復(fù)觀察其瞳孔、意識、生命體征的情況，發(fā)現(xiàn)異常或病情變化及時(shí)告知醫(yī)生，按醫(yī)囑予降顱壓、退熱、胃腸減壓、禁食等處理。本組有12例出現(xiàn)高熱，先給予退熱貼、乙醇擦拭、冰袋降溫，若效果不佳則予復(fù)方氨基比林或洛索洛芬鈉片(樂松)降溫?；颊叱龊馆^多時(shí)，注意及時(shí)更換衣物并注意保暖?？拐婢幬镏袃尚悦顾谺亦會引起畏寒、發(fā)熱，因此患者用藥前可預(yù)防性使用鹽酸異丙嗪片(非那根)或復(fù)方氨基比林避免，需注意鑒別患者發(fā)熱是因感染所致還是因用藥。本組患者26例出現(xiàn)頭痛，給予藥物(如甘露醇、速尿)及腰穿降低顱內(nèi)壓后，頭痛均可緩解。本組8例患者出現(xiàn)嘔吐，為避免患者嘔吐后誤吸而導(dǎo)致的肺部感染，需要加強(qiáng)巡視，入院時(shí)要求患者家屬留陪患者，并告知患者家屬有異常要及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。嚴(yán)密觀察患者病情變化，若出現(xiàn)嘔吐情況，告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺(胃復(fù)安)等藥物止吐，并予禁食和進(jìn)行胃腸減壓，可選擇用埃索美拉唑鎂腸溶片(耐信)、泮托拉唑鈉腸溶片(潘妥洛克)等藥物保護(hù)胃黏膜，用藥后患者嘔吐癥狀緩解或消失。由于患者可出現(xiàn)顱神經(jīng)損害，因此需嚴(yán)密觀察患者顱神經(jīng)癥狀，時(shí)常詢問患者是否有視物模糊、視物旋轉(zhuǎn)、聽力減退等癥狀，觀察病情變化，及時(shí)告知醫(yī)生。

2.2 腰椎穿刺術(shù)的護(hù)理

2.2.1 術(shù)前護(hù)理： 向患者及家屬說明腰椎穿刺術(shù)的必要性，腰椎穿刺術(shù)目的：①明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病因；②測定顱內(nèi)壓及降低顱內(nèi)壓治療。說明腰椎穿刺術(shù)的配合方法及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥等。取得患者及家屬的信任和配合，并簽署知情同意書。囑患者排空大小便。準(zhǔn)備好腰椎穿刺術(shù)的必需物品，關(guān)好門窗，調(diào)節(jié)室溫及光線。

2.2.2 術(shù)中護(hù)理： 協(xié)助患者擺好合適體位；穿刺過程中，注意安撫患者，協(xié)助醫(yī)生留取腦脊液標(biāo)本送檢。

2.2.3 術(shù)后護(hù)理： 囑患者絕對臥床，去枕平臥6 h，多補(bǔ)充水分，給予適量靜脈補(bǔ)液；護(hù)理人員密切觀察患者生命體征，加強(qiáng)巡視患者；告知患者及家屬穿刺針眼防潮濕、污染，24 h內(nèi)不宜碰水，以免引起局部皮膚軟組織、椎管或顱內(nèi)感染。本組26例患者術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 特殊用藥的護(hù)理

2.4.1 抗真菌藥物： 兩性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑均為一線抗真菌藥物，聯(lián)合用藥可提高療效[7]?？拐婢幬锎蠖季哂幸欢ǖ乃幬锊涣挤磻?yīng)，尤其是兩性霉素B。患者往往因不能耐受其嚴(yán)重不良反應(yīng)，從而導(dǎo)致藥物的用量無法達(dá)標(biāo)，造成抗菌效果差、臨床預(yù)后不良。因此積極的管理兩性霉素B的所致不良反應(yīng)具有重要的臨床意義[8]。主要包括以下內(nèi)容：①預(yù)水化：使用含20 mmoL 氯化鉀(1.5g)的生理鹽水1 000 mL；②預(yù)抗炎：可用撲熱息痛退熱止痛，小劑量的非那根、地賽米松防過敏等；③預(yù)防靜脈炎：深靜脈置管、緩慢輸液(>6 h)、注意避光、配伍禁忌；④防治低鉀、腎功能損害等并發(fā)癥；⑤胃腸道反應(yīng)：胃復(fù)安等。

2.4.2 護(hù)肝藥： 由于患者本身患有慢乙肝，以及兩性霉素B的肝毒性，因此隱球菌性腦膜炎合并慢性乙型病毒性肝炎的患者會使用護(hù)肝藥保護(hù)患者肝功能。如異甘草酸鎂注射液(天晴甘美)可能使患者出現(xiàn)低鉀血癥，所以臨床使用中需要密切觀察患者是否出現(xiàn)低鉀血癥的相關(guān)癥狀，嚴(yán)密觀察患者心律、胃納、腱反射情況，如有異常，及時(shí)告知醫(yī)生并予補(bǔ)充鉀處理，如靜脈補(bǔ)鉀，口服鉀水等。因鉀水較苦，患者難以堅(jiān)持服用，可鼓勵(lì)患者家屬將鉀水兌入果汁中服用，增加患者依從性。

2.5 慢性乙型病毒性肝炎的護(hù)理

由于患者本身患有慢乙肝，伴有不同程度的肝功能損害，因此在對患者的護(hù)理中也需著重對保護(hù)肝功能的護(hù)理[9]。①飲食：要嚴(yán)格控制患者的飲食，禁食辛辣食物，杜絕油炸飲食，采用低鹽低脂低蛋白的清淡飲食；②作息：禁止患者抽煙、喝酒、熬夜；③服藥：指導(dǎo)患者正確服用藥物，適當(dāng)下床鍛煉；④臨床體征觀察：肝功能損害會導(dǎo)致黃疸、凝血功能減弱、精神癥狀、消化道癥狀等[10-11]，因此要嚴(yán)格觀察患者鞏膜黃染情況、皮膚黏膜出血、意識情況，是否有撲翼樣震顫，以及是否有嘔血、黑便等情況，如有異常，及時(shí)告知醫(yī)生并進(jìn)行處理。

2.6 出院指導(dǎo)

患者出院后隨訪 6～12 個(gè)月。囑患者按期到醫(yī)院門診進(jìn)行復(fù)診，定期行腦脊液檢查、影像學(xué)檢查。適當(dāng)加強(qiáng)營養(yǎng)、進(jìn)行體育鍛煉。提高患者疾病認(rèn)知，加強(qiáng)康復(fù)治療依從性，定時(shí)定量服藥，不得隨意自行加減用藥量。如出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、嘔吐、抽搐、視物模糊、聽力下降等不適，及時(shí)就醫(yī)。鼓勵(lì)患者保持樂觀情緒，積極配合醫(yī)生治療，促進(jìn)早日康復(fù)。

3 討論

隱球菌性腦膜炎是一種嚴(yán)重危害人類健康的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，早期診斷相對困難，晚期又缺乏強(qiáng)有力的藥物治療，病死率相對較高[12-13]。在對隱球菌性腦膜炎患者進(jìn)行治療時(shí)，要采取科學(xué)合理的護(hù)理措施對患者進(jìn)行全方面干預(yù)，以確保治療效果，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，從而促進(jìn)患者早日恢復(fù)。根據(jù)隱球菌性腦膜炎疾病的特點(diǎn)，護(hù)理人員應(yīng)注意病情的觀察與處理，做好腰椎穿刺術(shù)的護(hù)理和特殊用藥的護(hù)理，并針對慢性乙型病毒性肝炎開展飲食、作息、服藥等方面的指導(dǎo)，以提高治療依從性，改善治療效果和預(yù)后。