吳 嬌, 章 紅, 薛凱凱, 劉玉平

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 1.手術(shù)室; 2. 護(hù)理部, 江蘇 徐州, 221000 3. 徐州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 江蘇 徐州, 221000)

惡性腫瘤已嚴(yán)重威脅到人類健康，胃惡性腫瘤在國內(nèi)處于高發(fā)病率，位列全國同期惡性腫瘤發(fā)病率第2位[1]。有手術(shù)指征的胃惡性腫瘤患者，術(shù)后化療是一重要治療措施。但抗腫瘤藥物生化毒性強，傳統(tǒng)靜脈給藥方式需反復(fù)穿刺血管，如外滲可導(dǎo)致局部組織壞死。PICC是指從外周靜脈穿刺置管，將尖端置于上腔或下腔靜脈的導(dǎo)管，對化療患者至關(guān)重要[2-3]。研究[4-5]表明，PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為20%～35%，并發(fā)癥直接關(guān)系到疾病預(yù)后，因此，加強PICC護(hù)理的管理非常重要。集束化管理是以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，集多種護(hù)理措施管理患者，比某單一護(hù)理措施更有利于臨床療效的提高。本研究將集束化管理應(yīng)用于胃惡性腫瘤術(shù)后PICC置管患者的護(hù)理中，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年12月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤外科住院的120例胃惡性腫瘤術(shù)后PICC 置管患者，年齡39～73歲，男74例，女46例。置管上臂：左上臂3例，右上臂117例。納入標(biāo)準(zhǔn):①胃腫瘤術(shù)后且經(jīng)術(shù)后病理學(xué)明確診斷為胃惡性腫瘤，需化療；②為腫瘤術(shù)后化療第一周期PICC置管，置管及維護(hù)均在本院進(jìn)行；③胃惡性腫瘤臨床分期為I或II期；④患者知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):①精神或認(rèn)知功能障礙者；②合并重要臟器嚴(yán)重疾患者；③凝血功能異常者或存在感染等情況。將120例患者隨機等分為對照組和觀察組，2組患者的年齡、性別及腫瘤分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組采用PICC置管常規(guī)護(hù)理，包括置管知識宣教，置管前、中、后的基礎(chǔ)護(hù)理操作。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上增加集束化護(hù)理的管理措施，首先在腫瘤外科成立PICC集束化護(hù)理管理小組，進(jìn)行相關(guān)集束化護(hù)理知識培訓(xùn)。然后，通過查閱文獻(xiàn)，以循證護(hù)理為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床中碰到的問題及總結(jié)的經(jīng)驗，針對置管的常見并發(fā)癥，制定集束化護(hù)理措施。

1.2.1 健康宣教： 置管前加強健康宣教，以書面、口頭及視頻講座等相結(jié)合的形式開展，使患者了解PICC 置管操作步驟、配合要點及置管后的維護(hù)注意事項，提高患者自我管理能力。

1.2.2 血管評估： 評估血管情況，選擇合適血管，以右貴要靜脈為優(yōu)；選定適宜的管道型號。

1.2.3 無菌操作： 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則[6]，置管前遵守七步洗手法，做好手衛(wèi)生，穿戴口罩、無菌手套及手術(shù)衣；患者局部皮膚使用2%葡萄糖酸氯己定充分消毒，待干，鋪巾；整個置管過程嚴(yán)格遵照無菌操作流程開展。

1.2.4 輔料固定和維護(hù)： 置管成功后沿靜脈走向在貼膜上放置比穿刺血管寬2 cm以上的水膠體敷料[7]；妥善固定導(dǎo)管，防止脫管。制定置管后維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，每次維護(hù)記錄導(dǎo)管刻度，測量臂圍，觀察穿刺點有無滲液滲血，紅腫等情況；定時沖管、換敷料，肝素帽每7 d更換1 次，如敷料潮濕或有脫落要及時消毒更換。

1.2.5 隨訪護(hù)理： 向患者及家屬宣教治療間歇期的管道維護(hù)注意事項進(jìn)，如有異常情況隨時電話或微信咨詢，科室安排固定人員定期電話隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者并發(fā)癥及非計劃拔管發(fā)生率，比較2組患者護(hù)理滿意度。護(hù)理滿意度采用自制護(hù)理滿意度調(diào)查表，分為十分滿意、滿意、一般和不滿意，護(hù)理滿意度=(十分滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者并發(fā)癥及非計劃拔管發(fā)生率

觀察組發(fā)生滲血滲液2例，局部感染1例，皮膚過敏1例，靜脈炎1例，導(dǎo)管堵塞1例，并發(fā)癥發(fā)生率10.00%(6/60)，非計劃拔管1例，拔管率1.67%(1/60)。對照組滲血滲液4例，局部感染3例，皮膚過敏4例，靜脈炎2例，血栓2例，導(dǎo)管堵塞3例，血流感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率33.33%(20/60)，非計劃拔管8例，拔管率13.33%(8/60)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率和非計劃拔管率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組護(hù)理滿意度比較

觀察組對護(hù)理服務(wù)十分滿意43例，滿意12例，一般4例，不滿意1例，護(hù)理滿意度91.67%(55/60)。對照組十分滿意34例，滿意6例，一般11例，不滿意9例，護(hù)理滿意度66.67%(40/60)。觀察組護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

PICC導(dǎo)管是一種植入人體的異物，易對患者造成各種不適，同時不良的并發(fā)癥也會對患者造成困擾。胃惡性腫瘤術(shù)后的患者因手術(shù)創(chuàng)傷及疾病的損害，免疫力較弱，這就需要護(hù)理人員為其提供更完善的護(hù)理管理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)疾病預(yù)后。集束化護(hù)理是一種過程管理模式，是以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)的一組護(hù)理干預(yù)方法，有目標(biāo)性，每個元素都已被證明對治療有效，共同執(zhí)行更能改善患者結(jié)局，如某步驟遺漏，則整個集束化護(hù)理方案就不能被視為完成[8]。研究[9]表明，集束化管理策略對腫瘤患者PICC 置管相關(guān)感染預(yù)防效果明顯，可顯著降低相關(guān)感染發(fā)生風(fēng)險，降低脫管風(fēng)險，對改善疾病預(yù)后有重要臨床意義。本研究將其應(yīng)用到胃惡性腫瘤術(shù)后PICC置管患者護(hù)理管理中，效果明顯。本研究觀察組并發(fā)癥發(fā)生率和非計劃拔管率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，由此可見，集束化護(hù)理應(yīng)用在胃惡性腫瘤術(shù)后PICC置管患者管理中可以有效降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及非計劃拔管的發(fā)生率。

研究[10]表明，集束化護(hù)理方式可提高科室內(nèi)的交流協(xié)作，提升護(hù)士專業(yè)素養(yǎng)，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。本研究中，觀察組護(hù)理滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究在置管前就向患者以多種形式講解操作要點及注意事項等，提高了患者置管依從性，同時也緩解其焦慮緊張的情緒，體現(xiàn)了護(hù)理的人文關(guān)懷。出院后對患者定期進(jìn)行院外導(dǎo)管維護(hù)情況的隨訪，增進(jìn)了患者對護(hù)理工作的認(rèn)同感，加深了護(hù)患感情，提高了患者滿意度，有利于護(hù)理工作的順利開展[11]。

綜上所述，集束化護(hù)理應(yīng)用于胃惡性腫瘤術(shù)后PICC置管患者的管理中，能有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，降低非計劃拔管風(fēng)險，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。