余運(yùn)西+徐如祥

在神經(jīng)外科疾病領(lǐng)域，面對(duì)起病急、病情重、診療技術(shù)復(fù)雜等壁壘，互聯(lián)網(wǎng)移動(dòng)醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)正在一點(diǎn)點(diǎn)發(fā)揮出來(lái)。

不久前，基于救護(hù)車車載移動(dòng)CT的腦卒中救治單元，在河北省廊坊市愛(ài)德堡醫(yī)院?jiǎn)?dòng)。該項(xiàng)目利用救護(hù)車車載小型移動(dòng)CT，并結(jié)合小型顱腦手術(shù)機(jī)器人和移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，將腦卒中的分診檢查、診斷、治療、監(jiān)測(cè)和轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程融為一體，把溶栓治療前移到腦卒中發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)，目的就是為腦卒中患者救治贏得更多時(shí)間。

而在更早些的2017年10月，華南地區(qū)移動(dòng)CT救護(hù)車在全國(guó)第三屆腦血管病論壇上亮相。車上除了一般的急救和快速檢測(cè)設(shè)備，還搭載了美國(guó)的8層移動(dòng)式CT單元，配備網(wǎng)絡(luò)設(shè)備實(shí)時(shí)傳輸檢測(cè)結(jié)果，為腦卒中患者救治“搶時(shí)間”。

數(shù)字化、智能化和信息化技術(shù)已滲透到醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域，正在改變傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式。生活中，人們開始使用手機(jī)、平板電腦通過(guò)網(wǎng)絡(luò)就醫(yī)看病，應(yīng)用智能手環(huán)時(shí)刻監(jiān)測(cè)心率，攜帶無(wú)線跌倒監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)老年人的生活起居，醫(yī)學(xué)專家通過(guò)實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程語(yǔ)音視頻會(huì)診，指導(dǎo)千里之外的醫(yī)生進(jìn)行疾病診治。互聯(lián)網(wǎng)移動(dòng)醫(yī)療似乎無(wú)孔不入，而在腦卒中等神經(jīng)外科疾病領(lǐng)域，面對(duì)起病急、病情重、診療技術(shù)復(fù)雜等壁壘，互聯(lián)網(wǎng)移動(dòng)醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)正在一點(diǎn)點(diǎn)發(fā)揮出來(lái)。

一項(xiàng)發(fā)表于JAMA神經(jīng)科學(xué)雜志的新研究顯示，在移動(dòng)單元內(nèi)，使用遠(yuǎn)程醫(yī)療聯(lián)系神經(jīng)放射學(xué)專家及卒中專家，對(duì)懷疑患有急性腦卒中的患者進(jìn)行評(píng)估和治療是可行的，并且引入院前卒中治療可能具有良好的成本效益。研究結(jié)果顯示，100名使用移動(dòng)單元進(jìn)行評(píng)估的患者中，有99名患者獲得成功的評(píng)估，移動(dòng)醫(yī)療評(píng)估的中位數(shù)時(shí)間為20分鐘。

陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院院長(zhǎng)徐如祥介紹說(shuō)，神經(jīng)外科疾病包括顱腦損傷、腦血管病、腦腫瘤、腦功能性疾病等。目前患者的就醫(yī)方式有常規(guī)門診和急診兩類，診療流程是分類救治，階梯式逐級(jí)轉(zhuǎn)診后送到醫(yī)院，其實(shí)質(zhì)是以醫(yī)院知名專家為品牌，以大型診療儀器為牽引力。而近年來(lái)興起的互聯(lián)網(wǎng)移動(dòng)醫(yī)療，為腦卒中等神經(jīng)外科疾病救治創(chuàng)造了新的可能：以小型移動(dòng)CT數(shù)字化影像技術(shù)為基礎(chǔ)，以智能化和互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái)為支撐，以專家團(tuán)隊(duì)為“智腦庫(kù)”，建立以患者為中心的移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)模式，將為神經(jīng)外科疾病診療帶來(lái)巨大變革。

連接患者、院前和院內(nèi)的紐帶

一般來(lái)說(shuō)，移動(dòng)CT救護(hù)車的輻射范圍在1個(gè)小時(shí)車程內(nèi)。腦卒中患者撥打急救電話后，移動(dòng)CT救護(hù)車最短可以在10分鐘內(nèi)出發(fā)至急救點(diǎn)。在現(xiàn)場(chǎng)即可進(jìn)行血液化驗(yàn)和頭顱CT檢查，在數(shù)分鐘內(nèi)即可得出診斷結(jié)果。明確是腦血管梗塞后，可立即進(jìn)行靜脈輸注溶栓藥物疏通血管，及時(shí)拯救正在缺血死亡的腦細(xì)胞。遇到疑難情況，救護(hù)車上的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備隨時(shí)回傳檢測(cè)結(jié)果，與卒中專家及時(shí)聯(lián)絡(luò)進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診指導(dǎo)救治，使得腦卒中的救治前伸到卒中發(fā)生的現(xiàn)場(chǎng)?；颊咴谵D(zhuǎn)送過(guò)程中給予持續(xù)監(jiān)測(cè)，到達(dá)醫(yī)院后，隨即通過(guò)卒中救治綠色通道接受進(jìn)一步救治處理，如果確定靜脈溶栓未能疏通血管，可進(jìn)行動(dòng)脈介入溶栓、取栓、拉栓或支架植入等處理。

腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。缺血性腦卒中俗稱腦梗塞，占到所有腦卒中的80%。人的大腦有100億多個(gè)腦細(xì)胞，這些細(xì)胞對(duì)缺血、缺氧非常敏感，只要缺血時(shí)間超過(guò)5分鐘，就會(huì)以每分鐘190萬(wàn)個(gè)的速度成批死亡，且不可再生，其結(jié)果是導(dǎo)致長(zhǎng)期昏迷、偏癱、失語(yǔ)等后遺癥。因此，腦卒中發(fā)生后，每搶先救治一分鐘，就可能挽救數(shù)百萬(wàn)計(jì)的神經(jīng)細(xì)胞。

溶栓治療包括靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓，是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的治療腦梗塞的最有效手段。靜脈溶栓的時(shí)間窗是3小時(shí)～4小時(shí)，動(dòng)脈介入溶栓的時(shí)間窗是6小時(shí)～8小時(shí)。溶栓使血管再通，超過(guò)30%的患者可以獲得完全恢復(fù)。一旦超過(guò)溶栓治療的時(shí)間窗，患者只能進(jìn)行對(duì)癥保守治療，療效極差，死亡率和致殘率極高。

從1996年rt-Pa靜脈溶栓到2015年革命性的機(jī)械取栓，缺血性卒中的治療技術(shù)在不斷進(jìn)步。但是，如果患者、院前急救、院內(nèi)卒中中心，這三者在有效的“時(shí)間窗”內(nèi)不能及時(shí)對(duì)接，卒中的救治可能就會(huì)錯(cuò)失黃金時(shí)機(jī)，再好的技術(shù)也是徒勞。而移動(dòng)醫(yī)療的出現(xiàn)，或許是這三者有效對(duì)接的紐帶，是建立高效的卒中救治體系的潤(rùn)滑劑。

硬件和軟件建設(shè)都必須跟上

CT是腦損傷、腦出血、腦梗塞、腦腫瘤等腦部疾病診斷的首選檢查設(shè)備?，F(xiàn)在，大型多層螺旋CT已在臨床上廣泛應(yīng)用，但其體積和質(zhì)量龐大，只能在放射科CT室內(nèi)固定使用。CT掃描是腦卒中診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，常規(guī)的救治流程長(zhǎng)，有120——急診科——檢驗(yàn)科——放射科CT室——腦病?？频榷鄠€(gè)學(xué)科參與，如同“鐵路警察各管一段”。這一過(guò)程至少需要3小時(shí)～4小時(shí)，相當(dāng)一部分患者因此失去了救治的最佳時(shí)機(jī)。小型移動(dòng)CT的發(fā)明，將頭顱的斷層成像技術(shù)帶到了床旁、救護(hù)車上、救援直升飛機(jī)上、醫(yī)院船上，為小型CT數(shù)字化成像技術(shù)的遠(yuǎn)程移動(dòng)醫(yī)療運(yùn)用提供了關(guān)鍵技術(shù)裝備。

車載移動(dòng)CT腦卒中救治單元采用了一系列移動(dòng)醫(yī)療創(chuàng)新技術(shù)，主要包括16層移動(dòng)CT掃描儀、小型智能化顱腦手術(shù)機(jī)器人、4G無(wú)線路由服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、遠(yuǎn)程會(huì)診中心、腦卒中救治中心等移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)與專用設(shè)備。CT掃描可以早期鑒別出血性卒中和缺血性卒中。16層移動(dòng)CT掃描儀是國(guó)內(nèi)首創(chuàng)，與國(guó)外8層移動(dòng)CT相比較，具有小型化、性能穩(wěn)定、成像質(zhì)量好、輻射質(zhì)量低、能耗低、減振性能好等優(yōu)點(diǎn)，可以在卒中發(fā)生的現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行頭部CT掃描。

2017年3月19日，具有完全自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的16層小型移動(dòng)CT正式應(yīng)用于臨床，之后為1000余例患者在急診室、ICU和手術(shù)室進(jìn)行了床旁頭部掃描檢查診斷。2017年5月19日，救護(hù)車車載小型16層移動(dòng)CT在北京市順義區(qū)楊宋鎮(zhèn)為35名腦卒中患者進(jìn)行了頭部CT掃描檢查，累計(jì)耗時(shí)141分鐘，例均僅4分鐘，開創(chuàng)了單次連續(xù)車載CT頭部掃描的最高紀(jì)錄。

而互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)與數(shù)字化影像技術(shù)相結(jié)合，加快了數(shù)字化圖像的傳播速度和范圍。在互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)的管理與支持下，不再需要患者或家屬提著CT片子奔波于各大醫(yī)院找專家會(huì)診，直接通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)將CT數(shù)字圖像及疾病相關(guān)信息傳輸?shù)綄＜业氖謾C(jī)或平板電腦上，就可以進(jìn)行雙向語(yǔ)音視頻會(huì)診或確定治療方案。endprint

有了以上硬件，軟件建設(shè)也必須跟上。那就是通過(guò)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)后臺(tái)管理平臺(tái)，基于自愿和公益性的原則，組織神經(jīng)內(nèi)、外科專家，構(gòu)建全國(guó)性及不同地區(qū)的專家團(tuán)隊(duì)“智腦庫(kù)”，充分發(fā)揮專家的“智腦”作用，為基層醫(yī)院醫(yī)生或患者提供基于互聯(lián)網(wǎng)的移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，解決或緩解病人到大醫(yī)院就醫(yī)難、找專家看病更難的現(xiàn)狀，顯著地縮短醫(yī)生與患者之間的距離。

應(yīng)急處置和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)顯優(yōu)勢(shì)

無(wú)論是腦卒中還是顱腦創(chuàng)傷，有效救治的“時(shí)間窗”都只有幾十分鐘至幾個(gè)小時(shí)。跟傳統(tǒng)的分類救治比起來(lái)，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)不言而喻。在神經(jīng)外科疾病診療方面，建立移動(dòng)腦卒中單元、移動(dòng)腦創(chuàng)傷單元和移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)生命功能監(jiān)測(cè)，已經(jīng)可以幫助患者贏得救命的“黃金”時(shí)間。

移動(dòng)腦卒中單元 中國(guó)現(xiàn)有腦卒中患者1100多萬(wàn)人，每年新發(fā)生急性腦卒中300多萬(wàn)例，死亡110萬(wàn)例，生存者中70%遺留永久性癱、失語(yǔ)、認(rèn)知障礙等嚴(yán)重神經(jīng)功能損害。腦卒中嚴(yán)重危害人民群眾的生命質(zhì)量和生活質(zhì)量，給患者及其家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的疾病負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為我國(guó)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。而早期明確診斷，早期溶栓治療疏通血管，是減少死亡和殘疾的關(guān)鍵。移動(dòng)救治單元能將溶栓治療前移至發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)。

移動(dòng)腦創(chuàng)傷單元 中國(guó)每年發(fā)生顱腦創(chuàng)傷約130萬(wàn)例，死亡率大于20%，50%傷員遺留永久性昏迷、運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能損害。顱腦創(chuàng)傷是嚴(yán)重傷，傷情重、變化快，一旦發(fā)生腦疝，若不能即刻有效地降低顱內(nèi)壓，在30分鐘內(nèi)即可導(dǎo)致患者昏迷，甚至危及生命。常規(guī)的顱腦損傷急救模式參與學(xué)科多、涉及環(huán)節(jié)多，患者到放射科CT檢查后才能明確診斷，時(shí)間至少需要3個(gè)小時(shí)以上。而利用車載小型CT現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行頭顱掃描，當(dāng)時(shí)即可明確診斷并進(jìn)行緊急處理。

移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)生命功能監(jiān)測(cè) 老年人大多獨(dú)居生活，如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦出血、腦梗塞等，已經(jīng)成為互聯(lián)網(wǎng)移動(dòng)醫(yī)療的重要任務(wù)。國(guó)內(nèi)已有機(jī)構(gòu)研制出微型移動(dòng)健康監(jiān)測(cè)儀和可穿戴的報(bào)警裝置，通過(guò)智能手機(jī)收集、存儲(chǔ)、分析和上傳生命體征、位置等數(shù)據(jù)，為移動(dòng)醫(yī)療開辟了新思路。如“云端健康檢測(cè)儀”可同時(shí)自動(dòng)檢測(cè)血壓、血氧、血糖、體溫、心率、心電等6項(xiàng)指標(biāo)；“可穿戴式醫(yī)療報(bào)警裝置”可以對(duì)老年人及老年性癡呆病人進(jìn)行GPS定位跟蹤監(jiān)護(hù)，為醫(yī)生、健康管理者或家屬提供實(shí)時(shí)健康監(jiān)測(cè)和應(yīng)急處置機(jī)會(huì)。

通過(guò)對(duì)人體器官或系統(tǒng)的功能進(jìn)行遠(yuǎn)程、實(shí)時(shí)、長(zhǎng)期的監(jiān)測(cè)，同時(shí)將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和結(jié)果傳輸?shù)皆漆t(yī)療服務(wù)中心進(jìn)行存儲(chǔ)、處理、傳送等操作，由專業(yè)醫(yī)療人員對(duì)功能監(jiān)測(cè)結(jié)果實(shí)施功能分析、疾病診斷、療效評(píng)定、預(yù)警通知、下達(dá)醫(yī)囑和進(jìn)一步診治方案等工作，不受場(chǎng)所限制，還可減輕大型醫(yī)院或醫(yī)療中心日益加重的診療負(fù)擔(dān)。

腦卒中注定與移動(dòng)醫(yī)療關(guān)系密切

數(shù)字化互聯(lián)網(wǎng)移動(dòng)醫(yī)療作為一個(gè)新興的醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)，正處在快速發(fā)展階段，盡管還有許多設(shè)備、技術(shù)、方法尚待深度開發(fā)和完善。徐如祥表示，基于移動(dòng)CT數(shù)字化成像和小型顱腦手術(shù)機(jī)器人以及4G互聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)語(yǔ)音視頻遠(yuǎn)程會(huì)診技術(shù)的現(xiàn)代移動(dòng)診療新技術(shù)，將在國(guó)家衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮極為重要的作用。

就像JAMA神經(jīng)科學(xué)雜志刊登的述評(píng)指出的那樣：“卒中注定是一個(gè)移動(dòng)醫(yī)療發(fā)揮作用的疾病，因?yàn)槠浒Y狀可以通過(guò)視聽(tīng)設(shè)備傳送，CT圖像也可以很方便地傳輸。顯然，使用移動(dòng)醫(yī)療來(lái)代替?zhèn)€人評(píng)估有一定局限性。然而，在類似卒中這種時(shí)間就是生命的疾病中，快速?zèng)Q定對(duì)患者進(jìn)行溶栓還是血栓切除的可能利大于弊。絕大多數(shù)卒中患者都面臨這兩個(gè)選項(xiàng)，沒(méi)有專家或?qū)＜疫h(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診時(shí)顯然會(huì)選擇后者?！眅ndprint