馮焱森，沈軍，徐然

(1.重慶醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，重慶 400016；2.成都中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，四川 成都 611137)

我國老齡化進(jìn)展迅速，養(yǎng)老負(fù)擔(dān)加重，養(yǎng)老護(hù)理員嚴(yán)重不足[1]，尤其是失能、失智老人照顧者，其往往承受著極大的身心壓力，較易出現(xiàn)心理健康問題。而此類問題既會影響失能、失智老人的照護(hù)質(zhì)量，又會減弱護(hù)理員的職業(yè)認(rèn)同感[2]，故發(fā)掘失能、失智老人護(hù)理員的負(fù)性情緒來源及調(diào)節(jié)方式尤為必要。養(yǎng)老護(hù)理員為正式照顧者，指對老年人生活進(jìn)行照料和護(hù)理，并以此為職業(yè)獲得一定報(bào)酬的服務(wù)人員[3-4]。不同于居家護(hù)理員，醫(yī)院及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的護(hù)理員與老人無親緣關(guān)系、工作處境獨(dú)特、專業(yè)性要求較高、與家屬溝通較少，其情緒狀態(tài)具有一定特殊性[2]。目前針對老年人照顧者感受的研究多集中在對家庭照顧者的探討，或?qū)ζ浣箲]、抑郁等情緒障礙的定量研究，而缺乏對醫(yī)院或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)環(huán)境中護(hù)理員照護(hù)體驗(yàn)的深入了解。本研究旨在通過質(zhì)性研究，對醫(yī)院或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失能、失智老人護(hù)理員負(fù)性情緒來源及目前可獲得的緩解方式進(jìn)行討論，為今后對護(hù)理員的管理及培訓(xùn)提供依據(jù)與建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取目的抽樣法[5]，選取重慶市某三級甲等醫(yī)院老年科和重慶市某老年養(yǎng)護(hù)中心的從事失能、失智老人照顧職業(yè)的護(hù)理員為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲；(2)以照護(hù)失能、失智老人為職業(yè)且工作3個(gè)月以上；(3)對本研究知情并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)語言理解及表達(dá)能力受限；(2)家人或無償照顧者。研究樣本量以信息飽和為原則，即以有用信息重復(fù)出現(xiàn)且不再有新的主題呈現(xiàn)。失智、失能老人護(hù)理員的一般資料詳見表1。

表1 受訪護(hù)理員的一般資料

1.2 研究方法 采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，對研究對象進(jìn)行面對面、半結(jié)構(gòu)式深入訪談。根據(jù)受訪者意愿，選擇如小會議室等安靜隱蔽的環(huán)境作訪談地點(diǎn)。訪談前先自我介紹，說明研究目的及內(nèi)容，承諾嚴(yán)格遵守保密原則、對所有資料匿名處理。征求錄音同意，以取得受訪者的信任和配合，以保證材料真實(shí)性，并讓其簽署知情同意書。訪談全程錄音，并對受訪者的非語言行為詳細(xì)記錄。訪談以“最近心情怎樣，工作還順利么？”開始，以引導(dǎo)對方說出負(fù)性情緒來源及緩解因素為線索，主要圍繞以下問題展開：(1)工作中有沒有給你帶來負(fù)面情緒的事情/狀況？(2)有哪些情況會讓你感到壓力大/心情很糟糕/很好？請結(jié)合具體事例談?wù)劇?3)這份工作對你的生活狀態(tài)有哪些影響，或者給你帶來哪些喜怒哀樂？(4)在接手一項(xiàng)照顧工作時(shí)你最在意什么？(5)你平時(shí)如何排解自己的情緒/壓力呢？研究者以訪談提綱為引導(dǎo)，結(jié)合實(shí)際溝通情況靈活調(diào)整，并根據(jù)受訪者提供的信息有選擇性地深入，以提高訪談質(zhì)量。對受訪者的任何語言予以尊重，并鼓勵提供更具體的描述。根據(jù)調(diào)查目的、專家意見、預(yù)調(diào)查反饋制定正式訪談提綱。每次訪談約為30～60 min。

1.3 資料的分析與整理 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)化為文字。資料分析借助NVivo 11軟件，采用Colaizzi的內(nèi)容分析法進(jìn)行資料的分析[6]：(1)仔細(xì)閱讀所有記錄；(2)析出有重要意義的陳述；(3)對反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；(4)將編碼后的觀點(diǎn)匯集；(5)寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；(6)辨別出相似的觀點(diǎn)；(7)返回參與者處求證。通過對資料的細(xì)致分析、推理，提煉出失能失智老人護(hù)理員工作中負(fù)性情緒來源及緩解因素，共性部分歸納成主題和要素。

2 結(jié)果

2.1 負(fù)性情緒來源

2.1.1 實(shí)施照顧困難

2.1.1.1 老人不配合/故意刁難 醫(yī)院及及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員均認(rèn)為老人不配合或故意刁難，是導(dǎo)致其氣憤、耐心消磨最大的因素，多見于認(rèn)知正常老人，因失智而導(dǎo)致老人不配合的情況次之。C4：“累倒無所謂，最煩人的就是，她本來做得到，但覺得拿錢雇你，就要你來做?！盋2：“最煩的是他一點(diǎn)都不配合?！盋5：“像沒有意識的人，大小便他也不知道，這種都沒什么，如果有意識的情況下，那就很氣人……你剛坐下，馬上喊你做事，見不得你休息?！盋10：“最不好的就是喂飯的時(shí)候，你喂她不吃……藥粉沖的藥全部吐出來，她認(rèn)為已經(jīng)吃了，怎么說都不吃，可藥不能不吃啊?！盋7：“哄她吃飯，她很兇地讓你少說那些……我不知道該怎么辦?！?/p>

2.1.1.2 和老人溝通困難 護(hù)理員常因老人的固執(zhí)己見、無理要求、不擅溝通及與老人理解差異，而感到無奈、焦慮、急躁。C9：“老人總按自己的意思來，而情況不允許，你要不聽她的，她就不高興?！盋13：“對一些無理要求，比如夏天要穿羽絨服，沒法講道理。”C8：“你問她，她什么也不說，所以我都不知道她怎么想的，溝通不了，氣人得很?！盋12：“有誤會就弄得不高興……不懂她的想法，我肯定著急?！?/p>

2.1.1.3 被老人誤解或責(zé)怪 一些非失智老人對護(hù)理員存在專業(yè)、個(gè)人品質(zhì)上的不信任，產(chǎn)生誤解或責(zé)怪，令護(hù)理員感到氣憤、委屈和無奈。C12：“她特別固執(zhí)，我說什么她都不信，可我都是按醫(yī)生交代的做的?！盋10：“許多老人不聽、不信你說的，出了問題又來怪你?！盋5：“水果放到冰箱，偏說你吃了，說不清楚啊，畢竟有點(diǎn)癡呆，可這種氣人吶?！盋11：“有些沒說清，她又跟家屬說是你沒有照顧好，這一面之辭，挺委屈的?！?C9：“只要看見你不是醫(yī)生護(hù)士，就把自己的東西藏起來……特別不相信你，有時(shí)為她好還要被冤枉，所以我也不愿跟老人多說，說多了還要擔(dān)責(zé)任?！?/p>

2.1.2 職業(yè)中的獲得感不足

2.1.2.1 缺乏他人的理解尊重 護(hù)理員因是雇傭人員，無親緣關(guān)系，故常得到家屬的不信任、不滿。家屬的過分要求或不理解被認(rèn)為是導(dǎo)致照顧信心受損的重要因素。尤其是個(gè)體護(hù)理員，缺乏組織支持，更容易引發(fā)和家屬間的矛盾。家屬對護(hù)理員地位的輕視也減弱了照顧動力。C4：“你晚上熬了夜，有些家屬白天來占著椅子不準(zhǔn)你睡，那種做著都沒有信心，人又不是機(jī)器……她覺得她掏錢了，你就該受累。”C1：“有一次家屬打電話問患者吃飯沒有，我說勸了無數(shù)次，他不吃，家屬的意思好像覺得我不給他吃?！盋13：“有些老人對護(hù)理員不是很在乎的態(tài)度?！盋9：“家屬過來了，也不搭理你，就是有點(diǎn)看不起你嘛?！?/p>

2.1.2.2 缺乏工作成就感 護(hù)理員對工作意義和價(jià)值的評價(jià)較低、對自身照顧價(jià)值定位不高、成就感嚴(yán)重缺乏，這在年輕或男性護(hù)理員身上較明顯。C7：“有時(shí)候我都不知道我做這些有什么意義？”C2：“人嘛，就是找個(gè)職業(yè)先做著……肯定是為了掙錢嘛。”C3：“反正要生活嘛，有活做就行。”C13：“自己不像女護(hù)理員那么(靈巧、熟練)，有時(shí)候掌控不了，跑來跑去搞不定，也無奈……專業(yè)知識沒那么多啊?！盋8：“有時(shí)候?qū)先?，你想幫也不知道怎么辦，也覺得就把她照看一下就行了?！?/p>

2.1.2.3 不能滿足職業(yè)期待 由于成就感獲得不足，導(dǎo)致缺乏發(fā)展信心。特別是低年齡段護(hù)理員，其職業(yè)期待未能滿足，加之缺乏精神關(guān)懷，護(hù)理員的職業(yè)滿意度幾乎消失。C6：“覺得自己20多歲，做的不像這個(gè)年紀(jì)該做的事……每天做重復(fù)的事情，很沒有激情?！盋13：“剛來的時(shí)候，去給一個(gè)爺爺喂水，他就直接潑過來，心里還是有點(diǎn)(苦惱)……別人都有事情做，誰會來安慰你，后面也就習(xí)慣了(苦笑)?！?/p>

2.1.2.4 缺少個(gè)人時(shí)間及活動自由 護(hù)理員的個(gè)人時(shí)間、活動受到極大限制，照顧環(huán)境壓抑，且繁重的照護(hù)任務(wù)使之無法照顧自己的家庭，則護(hù)理員易產(chǎn)生厭煩、焦慮等情緒。C2：“要喂他吃，擦身，反正什么都要做，唉呀，就是累?！?C8：“最頭疼的就是排班，唉，休息時(shí)間太少?！盋11：“晚上她不睡，看到我還要把我趕出去，我還要躲著她睡，真的快要崩潰了！” C6:“一位婆婆剛來時(shí)，關(guān)心她吃飯沒，她都要兇你，但還不是要面對?！?C2：“我媽都還生病躺在床上，三姊妹輪著照顧，輪到我就早上五點(diǎn)鐘回去，把我媽看了再回來給他弄。”C3：“她不出去你也沒法私自出去，要去買日用品還要想著她大小便?！盋2：“在醫(yī)院空氣不好，悶！帶來壓力，不自由，一點(diǎn)都不自由……家屬來了，你又沒在，他就不高興?！?/p>

2.1.3 主題3：合作者支持不足

2.1.3.1 缺乏專業(yè)人員支持 護(hù)理員缺乏醫(yī)護(hù)或管理者的指導(dǎo)、幫助、關(guān)心。表現(xiàn)為護(hù)理員面對無法回避又難以解決的護(hù)理問題時(shí)缺乏知識、經(jīng)驗(yàn)、人力支援而產(chǎn)生無助感。當(dāng)護(hù)理員不得不采取強(qiáng)迫的方式解決時(shí)，一些行為可能已在其不知情的情況下形成虐待，遭到埋怨，而護(hù)理員則感到無奈。C1：“一般喂飯都是強(qiáng)迫性給他吃，家屬有次從電話聽到了，后面就說我……但他不吃我也不能不喂啊?！盋9：“她覺得我說的都不對，光聽醫(yī)生護(hù)士的，像開的藥她都不吃，急人啊，護(hù)士一來就聽話吃了，但我也不能老找他們啊?！盋3：“她輸著液，突然有個(gè)事情，要沒人能幫忙看著就沒辦法離開?！盋1：“我就是怕他病情有變化，怕他不好，只能自己操點(diǎn)心?！?/p>

2.1.3.2 缺乏良好的工作氛圍 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員除照顧老人外還要處理和同事、上級的關(guān)系，而不和睦的氛圍也將導(dǎo)致護(hù)理員精力消耗，情緒受損。C12：“有時(shí)候同事之間有些矛盾，相處起來也很影響上班的心情?！?C9：“剛工作的時(shí)候，遇到過在我背后說我對老人不好什么的，根本沒有的事，所以當(dāng)時(shí)真的很氣?！?C11：“管我們的人，她光按自己的意思去安排，有時(shí)候都沒想想這些老人行不行，讓你很不好辦，跟她犟肯定要吃虧嘛?！?/p>

2.2 情緒緩解因素

2.2.1 認(rèn)知調(diào)整

2.2.1.1 團(tuán)隊(duì)的精神文化培養(yǎng) 不同于個(gè)體護(hù)理員，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員受團(tuán)隊(duì)精神氛圍、核心人物性格的影響較明顯，護(hù)理員情緒既可被團(tuán)隊(duì)激勵帶動，亦可被消極氛圍侵蝕。領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心、積極態(tài)度、對關(guān)懷氛圍的培養(yǎng)均可抵消部分負(fù)性情緒。C9：“我們組長做事積極，自己還是會受影響嘛……晨會上領(lǐng)導(dǎo)有時(shí)候還要表揚(yáng)你，你肯定也會積極點(diǎn)?！盋6:“領(lǐng)導(dǎo)挺重視大專護(hù)理員的，也算安慰吧?！?C19：“這兒經(jīng)常組織節(jié)目還有生日會，覺得婆婆爺爺們還挺可愛的?！?/p>

2.2.1.2 自我認(rèn)知轉(zhuǎn)變 當(dāng)護(hù)理員得到老人、家屬的理解和感情回報(bào)時(shí)，會因?qū)Ψ降挠押枚纳茟?yīng)對方式。調(diào)整心態(tài)、尋找成就感等途徑也可消除部分負(fù)性情緒的影響，亦顯示了因?qū)先?、家屬或工作的認(rèn)知轉(zhuǎn)變而產(chǎn)生的情緒緩解作用。C12：“接觸久了之后，就理解她為什么會這樣，她清楚的時(shí)候還會愧疚?！盋4：“她家屬對我很好，我也滿意，已經(jīng)照顧她快3年了。”C7：“多接觸正能量，多想有意義的，也會更有耐心……有時(shí)候他們被你逗得笑，你心情也好啊。”C5：“我沒有憑什么要我做的想法，照顧那個(gè)爺爺3天下來，家屬就覺得我千萬不能走……我盡心盡力做，患者和家屬心都是亮的嘞！”

2.2.2 情緒排解

2.2.2.1 注意力轉(zhuǎn)移 護(hù)理員工作重復(fù)性強(qiáng)，環(huán)境封閉，常使其感到壓抑，甚至煩躁。許多護(hù)理員試圖通過轉(zhuǎn)移注意力的方式進(jìn)行緩解。C11：“平時(shí)就看電視、手機(jī)，不然太無聊了。”C12：“偶爾也會找別人聊天，聊完心情就好了，或者陪她去活動室看打麻將?！?/p>

2.2.2.2 情緒發(fā)泄 僅有少數(shù)護(hù)理員選擇將負(fù)性情緒更直接地發(fā)泄出來。C8“我就是要去后面山上喊一喊，不喊不行，那我早崩潰了?！?/p>

3 討論

3.1 失能失智老人護(hù)理員負(fù)性情緒來源及其緩解方式 本研究發(fā)現(xiàn)失能、失智老人護(hù)理員的負(fù)性情緒來源多分布在實(shí)施照顧困難，職業(yè)獲得不足及支持缺乏3個(gè)方面。實(shí)施照顧困難方面，老人的性格、對護(hù)理員不信任、和護(hù)理員溝通困難及疾病尤其是失智等因素可增加照顧阻力。Barbic等[7]認(rèn)為掌控感/技能掌握是影響照顧者情緒的一大因素，當(dāng)照顧問題難以解決時(shí)，照顧者的掌控感被削弱，從而導(dǎo)致負(fù)性情緒。職業(yè)獲得方面，護(hù)理員被輕視、誤解，缺乏他人關(guān)心均導(dǎo)致其精神獲得嚴(yán)重不足、對職業(yè)認(rèn)同度極低。受訪者多以“你”做主語代指自己，體現(xiàn)出對他人理解的渴望，同時(shí)家屬的態(tài)度也一定程度地影響了護(hù)理員對老人的態(tài)度。本組訪談中多位護(hù)理員反復(fù)提及相比身體勞累，“心累”才是照顧過程中的最大感受，這也反映其精神獲得及情緒排解的不足。在支持方面，護(hù)理員不擅長求助他人，遇到問題時(shí)缺乏咨詢幫助和情感支持，而不得不強(qiáng)迫性地解決問題，久之則既降低了護(hù)理員的憐憫和積極性，也會增強(qiáng)外界不滿，并產(chǎn)生惡性循環(huán)，正如一位護(hù)理員所說：“時(shí)間久了，心就硬了”。同時(shí)長期憑個(gè)人想法解決問題，也易導(dǎo)致不良的應(yīng)對方式。護(hù)理員休息不足、負(fù)擔(dān)重，活動空間、時(shí)間也極受限制，這提示臨時(shí)照看服務(wù)的需求不僅僅在于家庭照顧者，也存在于護(hù)理員中，故管理者可適當(dāng)提高班次的靈活度。而從其自行采取的緩解方式來看，護(hù)理員對合理處理情緒的重要性認(rèn)識不足、方式匱乏、知識欠缺，護(hù)士應(yīng)給予該方面干預(yù)。

3.2 護(hù)理員與家庭照顧者負(fù)性情緒來源的比較 家庭照顧者的感受和護(hù)理員基本相同。多數(shù)研究[8-11]提及家庭照顧者的心理、身體負(fù)擔(dān)過重；在相關(guān)社會支持需求研究[11-12]也顯示，照顧者對心理及生活護(hù)理支持的需要。另外，有效溝通受阻[8]、個(gè)人自由受限[9-10]、被護(hù)理問題困擾[9]、健康受損[10]等均為家庭及職業(yè)照顧者的共同負(fù)性情緒來源。而家庭照顧者的其他情緒來源，如家庭關(guān)系受影響、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重等[10]，并未在本組護(hù)理員的結(jié)果中出現(xiàn)。但護(hù)理員所面臨問題中最不同于家庭照顧者的是，家屬或老人的懷疑或誤解。且護(hù)理員年齡集中在40～50歲[13]，家庭壓力大，但由于工作性質(zhì)，無法照顧家人，易導(dǎo)致其分心、對家人愧疚及身體負(fù)擔(dān)更重。另外，團(tuán)隊(duì)文化氛圍也是其獨(dú)有因素。

3.3 改善養(yǎng)老護(hù)理員負(fù)性情緒的策略構(gòu)想及建議

3.3.1 加強(qiáng)能力及素質(zhì)培訓(xùn)，提升社會認(rèn)可 護(hù)理員負(fù)性情緒來源主要有社會地位低、應(yīng)對能力不足、身心健康忽視等。方水芹等[13]研究顯示，國內(nèi)養(yǎng)老護(hù)理員將近一半屬于無證在崗。這表示近一半的護(hù)理員缺乏組織約束及培訓(xùn)，專業(yè)化程度低，導(dǎo)致社會對該群體的偏見以及個(gè)體(尤其是年輕人)對職業(yè)價(jià)值的否定。曾莉[11]也提出，照顧者社會支持不足的原因包括提供支持服務(wù)的人群綜合能力仍不匹配需求。應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理員能力與素質(zhì)的培訓(xùn)，規(guī)范市場，一方面可提高照護(hù)質(zhì)量以及護(hù)理員的專業(yè)性、成就感、社會認(rèn)可度，另外還可間接提升家庭照顧者的社會支持。

3.3.2 構(gòu)建信任關(guān)系，促進(jìn)精神獲得 Zegwaard等[14]發(fā)現(xiàn)，護(hù)士在提供指導(dǎo)的同時(shí)構(gòu)建信任關(guān)系對照顧者精神健康十分有益，而信任則由護(hù)士的理解、寬容、對個(gè)體的引導(dǎo)而建立。本研究也提示團(tuán)隊(duì)精神鼓舞，尤其是核心人物的精神帶動，可一定程度地減少護(hù)理員的不良情緒和懈怠；林毅等[8]發(fā)現(xiàn)，他人的關(guān)懷可增強(qiáng)照顧者信心；Raude[15]也提出“關(guān)懷是被感染的”。故護(hù)士或管理者應(yīng)視護(hù)理員為合作者[16]，而非下屬，主動關(guān)懷、了解護(hù)理員的困難并盡量提供解決策略，對其咨詢不敷衍，以避免護(hù)理員也進(jìn)而敷衍，增加虐待風(fēng)險(xiǎn)；在護(hù)理員間培養(yǎng)寬容、理解、積極的環(huán)境，給予精神獎勵和鼓舞，幫助其樹立對自身照顧價(jià)值的正確認(rèn)識；充當(dāng)護(hù)理員和老人、家屬間的“潤滑劑”，促進(jìn)三者之間融洽相處。

3.3.3 調(diào)整不合理認(rèn)知，提供心理支持 心理學(xué)家Ellis認(rèn)為，改變情緒的是認(rèn)知，而非外界事件[17]。本研究中，護(hù)理員即從老人或家屬的情感回報(bào)中得到了情緒緩解。在此過程中護(hù)理員不自覺地調(diào)整了認(rèn)知，更易共情。但若缺少他人引導(dǎo)，護(hù)理員很難主動采取認(rèn)知調(diào)整策略以改善情緒。本研究中雖有案例采用主動性策略，如“調(diào)整心態(tài)”，但數(shù)量稀少且在技巧和強(qiáng)度方面不足。故護(hù)士可適當(dāng)提供情緒調(diào)節(jié)輔助，如合理情緒療法[18]、認(rèn)知重評策略[19]等。

3.3.4 鼓勵合理發(fā)泄，提供交流平臺 除情緒的調(diào)整外，情緒的排解也是處理情緒的重要部分。從本研究結(jié)果可看出，護(hù)理員的情緒排解方式單一，知識不足。故護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)其合理發(fā)泄，幫助擴(kuò)展并建立發(fā)泄途徑；如組織工作交流會[11]，使護(hù)理員間獲得情感支持和經(jīng)驗(yàn)共享。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，失能失智老人護(hù)理員負(fù)性情緒來源與家庭照顧者有一定差異，且對其情緒緩解的重視不足、通道缺乏，其心理健康狀況不容忽視。目前對護(hù)理員群體的要求日益增高，而對個(gè)體的培養(yǎng)及關(guān)懷較缺乏，二者的不同步性使得護(hù)理員壓力增加而應(yīng)對不足。醫(yī)院或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的護(hù)士及管理者應(yīng)正視合作關(guān)系，抓住負(fù)性情緒的來源，為護(hù)理員提供心理及信息支持、促進(jìn)獲得，有針對性地削弱不良問題的影響并盡力營造有支持系統(tǒng)、關(guān)系和睦的工作環(huán)境，以減輕照顧者壓力，提高老年人生活質(zhì)量。

[1] 中華人民共和國民政部.民政部對“關(guān)于加快解決專業(yè)養(yǎng)老護(hù)理人員嚴(yán)重不足問題的建議”的答復(fù)[EB/OL].(2017-09-17).http://www.mca.gov.cn/article/gk/jytabljggk/rddbjy/201710/20171000006399.shtml.

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