吳奇云，馮世萍，周瑜

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院 護理部，江蘇 蘇州 215000)

隨著社會的進步和人們生活水平的不斷提高，孕期保健技術(shù)日益受到關(guān)注，如何進一步加強母嬰安全、促進母嬰健康是國內(nèi)外產(chǎn)科研究領(lǐng)域關(guān)注的熱點問題。孕期運動已被推薦為圍產(chǎn)期健康保健的內(nèi)容之一[1]。然而研究[2-3]顯示，國內(nèi)孕期運動的現(xiàn)狀并不樂觀，多數(shù)孕婦對孕期運動的安全性存在顧慮，對孕期運動的形式和強度等相關(guān)知識的認知水平較低。近幾年，有關(guān)孕期運動干預(yù)的報道先后出現(xiàn)[4]，如孕期運動干預(yù)對孕婦分娩、新生兒出生健康情況的影響等，但國內(nèi)相關(guān)研究起步較晚，且不同研究尤其是對新生兒影響的結(jié)果變異性較大。本文采用系統(tǒng)評價的方法探討孕期運動干預(yù)對妊娠母嬰的影響效果，以期為臨床制定安全規(guī)范的孕期運動方案、優(yōu)化孕期保健提供證據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 中文以“孕期”、“妊娠期”、“運動”、“鍛煉”為檢索詞；英文以“pregnancy”、“pregnant women”、“physical activity”、“exercise”為檢索詞。計算機檢索中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(Chinese biomedical literature database，CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(Chinese national knowledge infrastructure，CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普期刊資源整合服務(wù)平臺、Cochrane圖書館、Pubmed、Springer、EBSCO、SCI數(shù)據(jù)庫，檢索字段包括標題、摘要、關(guān)鍵詞，同時手工檢索納入文獻的相關(guān)參考文獻。檢索時限為建數(shù)據(jù)庫至2016年7月。語種限定為中文、英文。

1.2 文獻的納入和排除標準

1.2.1 研究的設(shè)計類型 隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCT)。

1.2.2 研究對象 單胎妊娠，無習(xí)慣性流產(chǎn)史且無孕期運動禁忌的孕婦(年齡、體質(zhì)量、產(chǎn)次不限)；

1.2.3 干預(yù)措施 干預(yù)組在孕期日?；顒拥幕A(chǔ)上每周參加2次以上有氧運動或抗阻力運動訓(xùn)練。排除運動干預(yù)措施僅限于肌肉伸展和放松練習(xí)(如盆底肌訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等)的研究。

1.3 結(jié)局指標 (1)剖宮產(chǎn)率；(2)妊娠糖尿病發(fā)生率；(3)巨大兒出生率；(4)孕期:妊娠時長；(5)孕期體質(zhì)量增長情況；(6)新生兒出生體質(zhì)量；(7)新生兒出生身長；(8)新生兒出生頭圍；(9)出生后1 min Apgar評分；(10)出生后5 min Apgar評分。

1.4 文獻篩選和資料提取 由2名研究員根據(jù)納入標準獨立完成文獻篩選并提取數(shù)據(jù)，第3名研究員再次核對并確認提取的數(shù)據(jù)，提取的資料包括以下內(nèi)容：(1)一般資料，文獻題目、作者、國家、發(fā)表時間和發(fā)表雜志；(2)研究對象的納入和排除標準，孕婦年齡、產(chǎn)次、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、中途退出/失訪情況等；(3)干預(yù)組，干預(yù)開始和結(jié)束時間，孕期運動的時間、內(nèi)容和強度，孕婦的依從性等。

1.5 文獻質(zhì)量評價 采用cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.1.0隨機對照試驗的風(fēng)險偏倚評估工具評價納入研究的質(zhì)量。評價內(nèi)容包括：(1)隨機分配方法；(2)分配隱藏；(3)對研究者、受試者、研究結(jié)果測量者施盲；(4)結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；(5)選擇性報告研究結(jié)果；(6)其他偏倚來源。如該研究完全滿足上述標準，則發(fā)生各種偏倚的可能性最小，為A級；若該研究部分滿足上述標準，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級；若該研究完全不滿足上述質(zhì)量標準，存在偏倚的可能性為高度，為C級。2名研究員獨立完成納入文獻的研究方法學(xué)質(zhì)量評價，意見存在分歧時通過討論或由第三方仲裁解決。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用RevMan 5.2統(tǒng)計軟件進行Meta分析。通過χ2檢驗分析各研究間是否存在異質(zhì)性，如果P≥0.1，I2<50%可認為多個同類研究具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；如果P<0.1，I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進行合并時，則選擇隨機效應(yīng)模型。連續(xù)性資料采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)進行分析，分類資料計算比數(shù)比(odds ratio，OR)或相對危險度(risk ratio，RR)，并計算所有分析的95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 共檢出相關(guān)文獻838篇，排除重復(fù)報道426篇；閱讀摘要，排除非相關(guān)研究、個案報道、綜述、質(zhì)性研究358篇；閱讀全文后復(fù)篩，排除非隨機對照試驗、結(jié)局指標非研究所用及低質(zhì)量文獻51篇；最終納入前瞻性RCT研究文獻共17篇[5-21],其中英文14篇、中文3篇；納入的17篇文獻分別來自巴西、西班牙、挪威、伊朗、加拿大、哥倫比亞、美國、瑞士、英國、中國，發(fā)表時間為2008-2016年。

2.2 納入研究的一般情況 納入17項研究[5-21]共計樣本量3384例；3項研究[8,19,21]的納入對象限定為初產(chǎn)婦，其余研究均同時納入初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦，且干預(yù)組和對照組保持基線平衡；研究對象平均孕前BMI，2項研究[13,21]BMI>25 kg/m2(超重)，1項研究[10]BMI>30 kg/m2(肥胖)；孕期運動干預(yù)措施內(nèi)容，7項研究[5,11,14,17,19-21]以有氧運動為主，1項研究[6]為抗阻力運動為主，9項研究[7-10,12-13,15-16,18]綜合有氧運動與抗阻力運動；運動的場地包括戶外、體育活動房以及室內(nèi)泳池等。詳見表1。

表1 納入研究一般情況

結(jié)局指標：①剖宮產(chǎn)率；②妊娠糖尿病發(fā)生率；③巨大兒出生率；④孕期；⑤孕期體質(zhì)量增長情況；⑥新生兒出生BMI；⑦新生兒出生身長；⑧新生兒出生頭圍；⑨出生后1 min Apgar評分；⑩出生后5 min Apgar評分

2.3 納入文獻質(zhì)量評價 根據(jù)Cochrane風(fēng)險偏倚評估工具進行方法學(xué)質(zhì)量評價，由于運動干預(yù)很難做到對孕婦和干預(yù)者盲法，因此在納入的研究中在干預(yù)者和受試者評價時存在高風(fēng)險偏倚；在隨機方法中，有6項研究未詳細描述隨機分組的方法，這可能對臨床異質(zhì)性存在一定的影響。納入的17篇文獻中質(zhì)量等級為A級的有8篇[6-8,10-12,15,18]，B級文獻有9篇[5，9，13-14，16-17，19-21]。詳見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 對剖宮產(chǎn)率的影響 共有14項研究[5-7，9-13，15，17-21]報道了孕期運動干預(yù)對剖宮產(chǎn)率的影響，其中干預(yù)組1295例、對照組1323例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=43%，P=0.04)，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組的剖宮產(chǎn)率低于對照組[RR=0.73，95%CI(0.64，0.85)，P<0.001]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖1。

2.4.2 對妊娠糖尿病發(fā)生率的影響 共有8項研究[6、9、12-13、15、18-20]報道了孕期運動干預(yù)對孕婦妊娠糖尿病發(fā)生率的影響，其中干預(yù)組1083例、對照組1074例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=0%，P=0.69)，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組在孕期妊娠糖尿病發(fā)生率低于對照組[RR=0.60，95%CI(0.47，0.77)，P<0.001]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖2。

圖1 孕期運動干預(yù)對孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率影響的Meta分析

圖2 孕期運動干預(yù)對妊娠糖尿病發(fā)生率影響的Meta分析

2.4.3 對巨大兒出生率的影響 共有8項研究[6-8，15-16，18，20-21]報道了孕期運動干預(yù)對分娩巨大兒出生率的影響，其中干預(yù)組953例、對照組1001例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=5%，P=0.39)，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組在孕期妊娠巨大兒出生率低于對照組[RR=0.35，95%CI(0.22，0.56)，P<0.001]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖3。

圖3 孕期運動干預(yù)對巨大兒出生率的Meta分析

2.4.4 對孕期的影響 共有11項研究[5-10，12，15-16，18，21]報道了孕期運動干預(yù)對孕期的影響，其中干預(yù)組1018例、對照組1060例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=27%，P=0.19)，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組與對照組孕婦的孕期沒有區(qū)別[SMD=0.00，95%CI(-0.09，0.09)，P=0.97]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4.5 對孕期體質(zhì)量增長的影響 共有8項研究[6-7，9-10，12，18，20-21]報道了孕期運動干預(yù)對孕婦孕期體質(zhì)量增長的影響，其中干預(yù)組873例、對照組869例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=44%，P=0.08)，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組孕期體質(zhì)量增長低于對照組[SMD=-0.31，95%CI(-0.40，-0.21)，P<0.001]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖4。

圖4 孕期運動干預(yù)對孕期體質(zhì)量影響的Meta分析

2.4.6 對新生兒出生體質(zhì)量的影響 共有15項研究[5-10，12-16，18-21]報道了孕期運動干預(yù)對新生兒出生體質(zhì)量的影響，其中干預(yù)組1397例、對照組1419例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=0%，P=0.63)，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組新生兒體質(zhì)量與對照組沒有區(qū)別[SMD=-0.07，95%CI(-0.14，0.00)，P=0.07]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖5。

圖5 孕期運動干預(yù)對新生兒出生體質(zhì)量影響的Meta分析

2.4.7 對新生兒出生身長的影響 共有5項研究[6，8，12，16，18]報道了孕期運動干預(yù)對新生兒出生身長的影響，其中干預(yù)組545例、對照組582例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=0%，P=0.90)，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組新生兒身長與對照組沒有區(qū)別[SMD=0.00，95%CI(-0.12，0.11)，P=0.96]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4.8 對新生兒頭圍的影響 共有4項研究[6，8，16，18]報道了孕期運動干預(yù)對新生兒頭圍的影響，其中干預(yù)組505例、對照組539例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=0%，P=0.87)，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組新生兒頭圍與對照組沒有區(qū)別[SMD=-0.07，95%CI(-0.20，0.05)，P=0.23]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4.9 對Apgar評分的影響 共有10項研究[6-8，12-16，20-21]報道了孕期運動干預(yù)對新生兒出生后1 min Apgar評分的影響，其中干預(yù)組767例、對照組817例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=11%，P=0.34)，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，運動干預(yù)組新生兒出生后1 min Apgar評分高于對照組[SMD=0.13，95%CI(0.03，0.23)，P=0.01]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。共有8項研究[6-8，13-16，21]報道了孕期運動干預(yù)對新生兒出生5 min Apgar評分的影響，其中干預(yù)組577例、對照組624例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=0%，P=0.43)，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，運動干預(yù)組新生兒出生后5 min Apgar評分與對照組無區(qū)別[SMD=0.08，95%CI(-0.04，0.20)，P=0.18]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5 發(fā)表偏倚及敏感性分析 采用漏斗圖法檢測發(fā)表偏倚，對新生兒出生體質(zhì)量中納入的所有研究進行漏斗圖分析，結(jié)果顯示漏斗圖對稱性較好，且圖中散點均分布于漏斗內(nèi)，提示發(fā)表偏倚較小，見圖6。

圖6 新生兒出生體質(zhì)量漏斗圖

3 討論

3.1 孕期運動干預(yù)對妊娠結(jié)局影響的效果評價 本次系統(tǒng)評價共納入國內(nèi)外相關(guān)文獻17篇，樣本量較大，增加了研究結(jié)果的可信性和準確性。雖然納入研究分別來自多個國家，但漏斗圖檢測顯示發(fā)表偏倚對Meta分析影響較小，且I2檢驗顯示研究間異質(zhì)性較低。Meta分析結(jié)果顯示，與對照組比較，孕期運動干預(yù)能有效降低剖宮產(chǎn)率、妊娠期糖尿病發(fā)病率以及巨大兒出生率，減少孕婦孕期體質(zhì)量增長，而對孕期并無影響；對新生兒出生體質(zhì)影響的分析顯示，干預(yù)組和對照組在新生兒出生體質(zhì)量、身長以及頭圍均無差異。有研究[22]報道，孕期堅持規(guī)律的鍛煉能有效儲備產(chǎn)力，縮短產(chǎn)程，減輕分娩痛苦，降低胎兒窘迫。本次研究干預(yù)組新生兒在出生后1 min Apgar評分高于對照組，但兩組新生兒出生后5 min Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。前后評分結(jié)果不同原因可能是由于部分研究未對出生后5 min Apgar評分進行評價，納入研究相對較少。

3.2 孕期運動干預(yù)的內(nèi)容和安全性 納入的17項研究均未有因孕期運動干預(yù)導(dǎo)致不良并發(fā)癥的報道。對于孕期運動干預(yù)開始的時期，有4項研究[7,12,16,18]從妊娠早期即開始干預(yù)(最早為妊娠第6周)，其余13項研究[5-6，8-11，13-15，17，19-21]開始時間均為妊娠12周以后；運動的方式主要包括散步、慢跑、踩單車、爬樓梯等全身運動，以及以上肢鍛煉、盆底肌鍛煉為主的局部運動。Haakstad等[8]，Murtezani等[16]，Barakat等[12,15,18]的研究指出,孕期運動干預(yù)應(yīng)循序漸進，且在運動前后進行5～12 min熱身和放松訓(xùn)練，如原地走步、輕微的伸展運動等。運動的強度，多數(shù)研究[5-6,8,10-12,14-15,18]以美國婦產(chǎn)學(xué)院(American Congress of Obstetricians and Gynecologist，ACOG)推薦的心率持續(xù)<70%的年齡預(yù)估心率(220-年齡)[23]，及采取運動自覺量評分12～14分(總分20分)[24]為標準；李海鷗等[19]采用對話測試，即運動時妊娠婦女能進行對話為合適強度；魯春蘭等[20]研究中則以孕婦全身輕微出汗、自己感到疲倦為最佳適度；郎景和[25]指出孕婦體溫高于38.9℃會增加胎兒先天性異常的出生率。因此，每運動15 min應(yīng)休息1次，經(jīng)5～10 min降低體溫后繼續(xù)運動。

3.3 孕婦參加孕期運動的依從性 依從性是孕期運動效果得以發(fā)揮的重要保證，研究[26]顯示，孕婦對孕期運動具有良好的接納態(tài)度，但總體依從性較低，未能堅持運動計劃的原因主要為意志不堅定、擔(dān)心運動的安全性、感到疲倦等。本次納入的文獻中有10項研究[6-7,10-13,15-16,18,21]對孕婦孕期運動訓(xùn)練的依從性(62%～93%)進行了報道，袁思梅[21]的研究中有6人中途放棄了步行運動。多項研究[7，9，15-16，18]描述了促進孕婦運動依從性的措施，如以小組為單位(每組不超過25人)進行訓(xùn)練，提供寬敞、明亮、溫濕度適宜(溫度19～21℃，濕度50%～60%)的運動場地，在運動期間配以舒緩的音樂，制作播放指導(dǎo)視頻，采取多樣化的運動形式，由孕婦自主選擇參加運動的時間，并有專業(yè)的健康運動專家或物理治療師共同參與指導(dǎo)，督促孕婦填寫運動日記手冊等。

3.4 本研究的局限性及啟示 本次研究僅檢索了公開發(fā)表的中英文文獻，可能存在文獻收錄不全導(dǎo)致發(fā)表偏倚。所納入的研究中，對孕婦孕期運動干預(yù)的起始時間、頻率及強度標準，孕婦運動依從性等變異性大，部分研究缺乏對干預(yù)組和控制組的孕期總運動量的基線對照，由于樣本量等的原因未對兩組研究對象失訪和退出的原因做進一步對照分析。建議在今后的研究中擴大樣本量，開展更多高質(zhì)量多中心的臨床對照試驗，并可進一步跟蹤孕期運動對母嬰健康的長期效應(yīng)，深入開展研究促進孕婦孕期運動依從性行為、提高其舒適性的措施，為國內(nèi)制定及完善孕期規(guī)范化、系統(tǒng)性運動保健指南提供循證依據(jù)。

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