王建偉，嚴錦航

（1.西藏民族大學管理學院 陜西咸陽 712082；2.西北大學公共管理學院 陜西西安 710127）

一、引 言

醫(yī)療衛(wèi)生的改善與發(fā)展是一項關(guān)系國民健康素質(zhì)與國家持續(xù)發(fā)展的事業(yè)，在“健康中國”建設(shè)的推動下，民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，民族地區(qū)地方政府更加注重民眾的健康需求，民族地區(qū)居民健康需求也將被逐步激發(fā)。然而民族地區(qū)地域廣袤，不同地區(qū)發(fā)展水平具有較大差異，地理環(huán)境制約下的不同區(qū)域民眾對醫(yī)療資源的可獲得性存在差距，由此呈現(xiàn)出醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)總體薄弱且有限資源配置失衡的特點。在此背景下，如何實現(xiàn)健康資源的均等化配置，促進健康水平的提升；如何提高醫(yī)療服務的可及性和公平性，保障民眾享有基本醫(yī)療服務，是理論和實踐關(guān)注的重點。

“健康促進”作為預防醫(yī)學的一部分，是人類健康狀況持續(xù)改善的支持性因素，對人類維持健康生活，提高生命質(zhì)量具有保障性作用。健康促進與醫(yī)療保障是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要領(lǐng)域，梳理已有相關(guān)研究成果，對民族地區(qū)健康促進與醫(yī)療保障具有借鑒意義。

目前國內(nèi)對健康促進和醫(yī)療保障制度的研究主要集中或偏重于某單一方面。健康促進方面，不少學者的研究集中在健康促進與疾病預防和控制（馬彩云、楊瑩，2015[1]）、衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)工作（方敏、李曉雯，2016[2]）等聯(lián)系上，缺乏與醫(yī)療保障的銜接問題；在醫(yī)療保障方面，集中在我國醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)型、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度理論、農(nóng)村醫(yī)療保障制度等單一內(nèi)容研究中（李儉峰、徐立軍，2012[4]；余洋，2013[4]；宋占軍，2014[5]；楊卓聳，2014[6]；戴旭，2016[7]），缺乏整體框架研究，對于構(gòu)建多層次、綜合性的醫(yī)療保障體系認識相對不足。健康促進和醫(yī)療保障制度在本質(zhì)上有一定的聯(lián)系，但在當前文獻中將兩者有機結(jié)合起來的關(guān)注較少。同時，醫(yī)療衛(wèi)生體系的構(gòu)建受到地區(qū)經(jīng)濟文化水平的影響，提高民眾對某一地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生體系的受益度和獲得感，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的實效性,必須因地制宜。

二、民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀

（一）民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置與公共衛(wèi)生服務難以滿足需要

民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源受市場規(guī)律、政府支出偏好、自然環(huán)境和人口分布等因素影響，存在醫(yī)療經(jīng)費短缺、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療設(shè)備不足且落后、醫(yī)療人才缺乏且不配套等問題，使醫(yī)療衛(wèi)生服務功能萎縮，制約了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展進步（石新榮、覃敏笑，1996[8]；李杰，2007[9]；李德英，2011[10]）。對發(fā)展民族地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務的重要性認識不足、居民的基本公共衛(wèi)生服務需求增加與基本公共衛(wèi)生服務提供能力不足的矛盾突出、基本公共衛(wèi)生服務可及性較差、政府公共衛(wèi)生財政投入不足等問題，加劇了民族地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務的不均等（李培廣、胡曼云，2009[11]；秦小姝，2014[12]；賀知菲，2014[13]）。目前對衛(wèi)生資源配置公平性的分析大多運用洛倫茲曲線、基尼系數(shù)及泰爾指數(shù)等方法對民族地區(qū)的人口與地理分布的公平性進行分析，結(jié)果少數(shù)民族地區(qū)衛(wèi)生資源增長較慢，人口公平性優(yōu)于地理公平性，衛(wèi)生資源配置整體缺乏合理性（陳楠，2016[14]；來有文，2013[15]；張子武，2014[16]）。

通過戰(zhàn)略性干預醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，可以降低因國家、語言和文化資源不合理分配導致的疾病高發(fā)病率（Gregory A.Bechtel,1995[17]）。因而，解決醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不足，需要增加對少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的經(jīng)費投入，加大政策優(yōu)惠，完善融資渠道（石新榮、覃敏笑，1996[8]），加快建立村級衛(wèi)生點,建立農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡等（李杰，2007[9]）。同時，為了推進民族地區(qū)基本公共服務均等化，可以健全基本公共衛(wèi)生服務體系包括完善基層衛(wèi)生服務網(wǎng)絡及公共衛(wèi)生服務人才的建設(shè)（石娟娟，2012[18]；秦小姝，2014[12]），建立強制性的基本公共衛(wèi)生服務政策，開展民族地區(qū)特色公共衛(wèi)生服務，加強健康教育宣傳以強化民族地區(qū)公共衛(wèi)生服務理念等（李培廣、胡曼云，2009[11]；秦小姝，2014[12]；烏都巴拉，2014[19]）。

（二）民族地區(qū)醫(yī)療保障體系亟待完善

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險受益程度是衡量新醫(yī)改成效的重要方面。我國民族地區(qū)基本醫(yī)療保險覆蓋面擴大，但保障能力和籌資能力較差，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度缺乏法律保障，許多少數(shù)民族民眾并沒有真正享受到保障。以西藏自治區(qū)為例，雖然目前醫(yī)療保障水平得到了多數(shù)農(nóng)牧民的認可，但由于西藏屬于高寒區(qū)域，地方病較多，一些頑疾需要長時間的治療，合作醫(yī)療經(jīng)費很難滿足長期的醫(yī)治需求，而且西藏農(nóng)牧民對于合作醫(yī)療的籌資、核銷和報銷的程序與比例了解不多（陳默，2014[20]）。因此，應完善籌資渠道和補償機制，規(guī)范醫(yī)療保障系統(tǒng)運行的法律制度，使少數(shù)民族群眾均等受益（劉揚，2013[21]）；建立醫(yī)療救助制度，推行新型合作醫(yī)療制度（李杰，2007[9]）；根據(jù)不同民族地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展狀況建立包括醫(yī)療救助、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險在內(nèi)的多元化、多層次的醫(yī)療保障體系（謝紅莉，2010[22]）。

三、民族地區(qū)與其他地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展狀況對比分析

民族地區(qū)與其他地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相比，在醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化、衛(wèi)生投入與衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性、衛(wèi)生資源配置效率等方面存在較大的差距。

當前，我國區(qū)域間衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展呈現(xiàn)不均等狀態(tài)。民族地區(qū)社會和經(jīng)濟發(fā)展落后，醫(yī)療衛(wèi)生條件差，少數(shù)民族群眾看病難、看病貴問題與發(fā)達地區(qū)相比更為嚴重，影響了我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，阻礙了公眾健康狀況的改善（石娟娟，2012[18]；秦小姝，2014[12]）。公共衛(wèi)生服務均等化是現(xiàn)代文明發(fā)展的一桿標尺（管仲軍、黃恒學，2010[23]），通過構(gòu)建衡量基本發(fā)展水平的投入類與產(chǎn)出類指標，測量寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療服務均等化水平并與東中部地區(qū)數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)，西北民族地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化發(fā)展水平與非民族地區(qū)仍有較大差距（張文禮、謝芳，2012[24]）。

民族地區(qū)衛(wèi)生投入與衛(wèi)生資源總量相比非民族地區(qū)差距較大。張媚（2012）通過對四川省阿壩、甘孜、涼山及60個民族縣的調(diào)查來了解民族地區(qū)衛(wèi)生投入政策的落實與配套、衛(wèi)生經(jīng)費管理等問題，發(fā)現(xiàn)民族地區(qū)政府財政困難，對民族地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生和公共衛(wèi)生加速發(fā)展的支持力不夠，公共衛(wèi)生投入總量不足并且明顯低于全省平均水平[25]。民族地區(qū)衛(wèi)生投入不足造成了民族地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展后勁不足，還由于自然條件、社會經(jīng)濟發(fā)展水平等因素的限制，我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均，民族地區(qū)衛(wèi)生資源總量遠遠低于全國平均水平，與發(fā)達地區(qū)（中東部尤其是東部沿海地區(qū)）相比，公共衛(wèi)生服務體系建設(shè)明顯滯后，不利于民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展（李培廣、胡曼云，2009[11]；許敏蘭、羅建兵，2010[26]）。

目前對醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的理論研究集中在地理可及性、經(jīng)濟可及性，而對于少數(shù)民族地區(qū)基本醫(yī)療服務可及性的研究相對比較匱乏。有限的研究結(jié)果顯示，民族地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性較非民族地區(qū)低。趙淑華（2013）以個案研究的方式，借用美國學者安德森的理論對醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性中的地理可及性、經(jīng)濟可及性以及技術(shù)可及性幾方面對云南省迪慶藏族自治州的醫(yī)療衛(wèi)生可及性做了全面的分析，從而得出該地醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性低的主要原因[27]。羅艾（2014）在對核心藏區(qū)、環(huán)湖藏區(qū)和非藏區(qū)基本醫(yī)療服務可及性實證分析的基礎(chǔ)上，初步建立了青海藏區(qū)基本醫(yī)療服務可及性評價指標，最后得出影響青海藏區(qū)基本醫(yī)療服務可及性的最關(guān)鍵因素[28]。秦小姝（2014)主要以地理可及性即居民距離醫(yī)療機構(gòu)的遠近為衡量標準，發(fā)現(xiàn)就到達醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的方便程度而言，民族地區(qū)要遠遠落后于其他地區(qū)[12]。

對民族地區(qū)衛(wèi)生資源配置效率方面的研究主要從微觀和宏觀兩個方面來探討，與非民族地區(qū)相比，民族地區(qū)衛(wèi)生資源配置效率較低。微觀層面上，利用基尼系數(shù)分析法和數(shù)據(jù)包絡法（DEA模型），從人力和物力兩個方面即衛(wèi)生人力資源、衛(wèi)生機構(gòu)及醫(yī)療設(shè)備的配置利用等出發(fā)，對民族地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生資源配置效率進行分析與評價（來有文，2013）[15]。宏觀層面上，主要以民族地區(qū)政府的衛(wèi)生支出效率來衡量衛(wèi)生資源配置效率，杜俊陶（2015）從規(guī)模和結(jié)構(gòu)入手分析了四川省民族地區(qū)政府的衛(wèi)生支出現(xiàn)狀，再運用數(shù)據(jù)包絡分析法（DEA）實證分析了衛(wèi)生支出的效率，得出了四川省民族地區(qū)政府衛(wèi)生支出缺乏效率的結(jié)論，但并不是所有民族地區(qū)的政府衛(wèi)生支出都缺乏效率，民族地區(qū)內(nèi)部也有一定的區(qū)分，不能一概而論[29]。

四、民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)要與地區(qū)文化融合發(fā)展

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)受到民族地區(qū)特殊的民俗和宗教文化、民間醫(yī)學技術(shù)的影響。擁有各自歷史和原則的世界八大治療傳統(tǒng)形成了同各自傳統(tǒng)信仰及實踐相關(guān)的治療模式（Jeff Levin，2008[30]）。針對中國侗族、壯族等少數(shù)民族以及印度、馬拉維等國家和地區(qū)的研究共同證明了民族藥物、宗教文化、民族習俗對醫(yī)療模式和醫(yī)療文化具有重要作用，應挖掘、保護和利用民間醫(yī)療模式、醫(yī)藥、技術(shù)等，將其與現(xiàn)代醫(yī)學結(jié)合，共同促進民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展（史經(jīng)霞，2013[31]；李世武，2014[32]；趙巧艷，2014[33]；Judith Farquhar,2014[34]；Judy F.Pugh，1991[35]；Chattopadhy?ay S，2007[36]；Jodie B.Fonseca，2007[37]）。特殊的民俗及其宗教文化對民族地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)影響比較大。蘇發(fā)祥（2013）認為目前西藏鄉(xiāng)村社會有3個層次的醫(yī)療知識體系，即以西醫(yī)和中醫(yī)為主的現(xiàn)代醫(yī)療體系，佛教文化基礎(chǔ)上形成的藏醫(yī)醫(yī)療體系和民間信仰層面上的醫(yī)療體系，而且，指導村民們認識疾病和就醫(yī)的宗教信仰似乎一直非常穩(wěn)定[38]?？梢娞厥獾拿袼准捌渥诮涛幕叛鰧γ褡宓貐^(qū)居民認識疾病及就醫(yī)觀念的影響之大。劉洪、唐曦等（2016）認為制約甘孜縣衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的因素與其城鄉(xiāng)居民的生活觀念和健康觀念密切相關(guān)，少數(shù)民族的生活習慣和健康意識又受宗教文化的影響比較大，而大多數(shù)宗教倫理與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)“救死扶傷”的人道主義思想是相謀和的，所以要改變民族地區(qū)居民的生活觀念和健康觀念，需借助其民族宗教文化的力量[39]。

學者針對西藏艾瑪?shù)貐^(qū)的實證調(diào)研得出，現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系與傳統(tǒng)疾病與就醫(yī)觀念并非水火不容，而是并行不悖，但傳統(tǒng)民族醫(yī)學在當代醫(yī)學技術(shù)發(fā)展中受到挑戰(zhàn)，如何在改善民族地區(qū)居民健康水平的同時使民族醫(yī)學的地方性知識得到保護并弘揚發(fā)展，則成為一個值得探討的話題（蘇發(fā)祥、安晶晶，2014[40]）。值得欣慰的是民族地區(qū)已經(jīng)意識到傳統(tǒng)民族醫(yī)學的重要性，吳小紅（2015）發(fā)現(xiàn)最近幾年少數(shù)民族地區(qū)各級黨組織、政府增加了管控民族醫(yī)藥工作的力度，據(jù)統(tǒng)計，包括藏、蒙、苗、回、壯等在內(nèi)的25個少數(shù)民族紛紛設(shè)立了本民族醫(yī)院，數(shù)量接近于300所，共設(shè)立17856個床位，在少數(shù)民族聚集的地區(qū)，絕大部分的醫(yī)院都設(shè)有專門的民族科室，而且這些地區(qū)的村衛(wèi)生室以及社區(qū)服務站也都有能力為當?shù)厣贁?shù)民族人民提供民族醫(yī)藥服務[41]。

綜合以上梳理可以發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有研究在民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)綜合發(fā)展的現(xiàn)狀總結(jié)、困境分析和政策建議等方面已有初步完善的體系，但缺乏以健康促進為目的的各類醫(yī)療衛(wèi)生資源、醫(yī)療保障與醫(yī)療服務的系統(tǒng)性整合，對醫(yī)療衛(wèi)生改革缺乏科學的定位和認識。

五、民族地區(qū)民俗文化、就醫(yī)行為與健康保障間的作用機制

健康保障作為一種規(guī)避健康風險、提升健康資本的制度，與進行健康投資的就醫(yī)行為、根植內(nèi)心的民俗文化存在著多元復雜的互動關(guān)系，合理有效、可及性程度高、均等受益的健康保障制度需要建立在對民眾的文化與就醫(yī)行為客觀分析與把握的基礎(chǔ)上?；閮?nèi)驅(qū)與外顯的民俗文化與就醫(yī)行為共生互融，就醫(yī)行為與健康保障間通過彼此的制約與引導進行調(diào)節(jié)反饋、現(xiàn)代健康保障與傳統(tǒng)民俗文化在沖擊與重構(gòu)中演繹著耦合發(fā)展的趨勢。

（一）內(nèi)驅(qū)與外顯：民俗文化與就醫(yī)行為的共生互融

民俗文化是個體的各類行為的內(nèi)在驅(qū)動力，民眾就醫(yī)行為作為眾多外顯性行為的一種，蘊含著人們的健康知識、對于疾病與健康的信念、對于醫(yī)療服務態(tài)度等文化內(nèi)核。民俗文化與就醫(yī)行為的互動表現(xiàn)在文化對于健康治療的影響以及各類傳統(tǒng)的民俗宗教治療方法等方面。

首先，就醫(yī)行為受到民俗文化的內(nèi)在影響。人們對于健康的需求滿足是對個體健康資本的投資過程，這種投資與需求的滿足往往不能直接獲得，醫(yī)療服務這一媒介則成為一種重要方式，而就醫(yī)行為是獲取醫(yī)療服務的一種方式，因此成為了一種滿足健康需求以及個體進行健康生產(chǎn)的過程。根據(jù)Grossman的健康需求函數(shù)，影響健康需求的因素包括醫(yī)療服務、生活方式、教育環(huán)境、社會經(jīng)濟等，其中生活方式、教育和環(huán)境共同來自于特定區(qū)域以及由此產(chǎn)生的思想文化，進而影響到健康需求引致到健康需求滿足方式即就醫(yī)行為的不同?！安煌幕瘜】岛图膊〉亩x有所不同，存在這樣一種情況，即在某個群體中，人們可能不把地方病當成是一種疾病，而認為是一種正常現(xiàn)象”（米歇爾H.默森，2009[42]）。這種疾病的認知直接影響了是否選擇就醫(yī)。此外，大健康理念包含了身體健康與心理健康的多重概念，研究表明，傳統(tǒng)民俗療法在精神慰藉等方面發(fā)揮著重要作用（徐君、李沛容，2007[43]；張實，2013[44]），較高水平的民俗參與有助于形成積極的心理健康狀態(tài)，減少抑郁、自殺等想法和行為（Moreira-Almeida Alexander，2006[45]）。

其次，不同文化背景下尤其是民族地區(qū)現(xiàn)有的各種對于疾病的民俗療法是民俗文化與就醫(yī)行為共生互融的另一表現(xiàn)形式?！安煌瑖?、地區(qū)和民族有著不同的健康信念和行為體系，作為一種文化的局內(nèi)人，對疾病有著各異的解釋，由此形成不同文化體系下診斷、治療和解釋疾病的不同方法”（米歇爾H.默森，2009[42]）。而這種診斷、治療和解釋疾病的不同方法在歷史的演變中形成了互相獨立又相對穩(wěn)定的具有民俗文化特色的治療模式，現(xiàn)有研究對此也予以了關(guān)注。例如，Jeff Levin（2008）總結(jié)了擁有各自歷史和原則的世界八大治療傳統(tǒng)，這些治療傳統(tǒng)形成了同各自傳統(tǒng)信仰及實踐相關(guān)的治療模式[30]。學者們針對中國侗族、壯族等少數(shù)民族以及印度、馬拉維等地區(qū)的研究，都證明了民族藥物、民族文化、民族習俗對醫(yī)療模式和醫(yī)療文化具有重要作用（史經(jīng)霞，2013；李世武，2014；趙巧艷，2014；Judith Farquhar,2014；Judy F.Pugh，1991；Chatto?padhyay S，2007；Jodie B.Fonseca，2007）。

（二）制約與引導：就醫(yī)行為與健康保障的調(diào)節(jié)反饋

就醫(yī)行為是作為消費者的患者購買醫(yī)療服務的需求行為，而健康保障則是患者與醫(yī)療服務供給方之間的調(diào)節(jié)橋梁。健康保障制度通過衛(wèi)生服務者的費用補償和控制，介入改變衛(wèi)生服務需求者對價格的敏感度來影響需方行為，同時也影響供方行為。健康保障制度是就醫(yī)行為的基礎(chǔ)性調(diào)節(jié)桿和持續(xù)性反饋鏈；就醫(yī)行為則是健康保障制度充分發(fā)揮效應的必不可少的實現(xiàn)方式。

健康保障是醫(yī)院收入和患者支付醫(yī)藥費用的重要來源，對醫(yī)療服務供需雙方之間具有引導性的信號作用，是就醫(yī)行為的基礎(chǔ)性調(diào)節(jié)桿。價格作為消費者消費選擇的重要信號，能夠直接引導和調(diào)節(jié)患者做出醫(yī)療服務購買的選擇，形成外顯性的就醫(yī)行為。健康保障制度通過制定不同醫(yī)療服務內(nèi)容（門診、住院等）的合理的報銷比例、設(shè)置不同級別醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)醫(yī)療服務中心與二級、三級醫(yī)院）之間的報銷差距，在對醫(yī)療費用進行補償?shù)耐瑫r發(fā)揮對醫(yī)療服務機構(gòu)的資源配置作用，通過價格信號的傳遞引導就醫(yī)行為選擇的有序轉(zhuǎn)移，促使患者理性選擇服務項目，從而提高參保人的保障功能。同時，健康保障的籌資、支付是民眾就醫(yī)行為的信息反饋。通過健康保障制度的參保率、籌資費用、主要支出方向等指標，能夠監(jiān)測醫(yī)療服務機構(gòu)的質(zhì)量和數(shù)量，評價患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務的使用率，評價患者對醫(yī)療衛(wèi)生資源的信任感、使用習慣與成效，進而對患者就醫(yī)行為的合理性與有效性做出客觀評價和針對性引導。

另一方面，健康保障的功能發(fā)揮最終需要通過就醫(yī)行為實現(xiàn)，就醫(yī)行為某種程度上促進或制約了健康保障的制度功能。雖然健康保障存在引致需求的作用，甚至在某些支付方式下對于醫(yī)療服務的需求方存在者供方誘導需求的功能；但是，如果患者對于健康保障制度所支付保障的服務項目沒有健康風險規(guī)避或健康資本投資的需要，或者即使有相關(guān)需要但不去就醫(yī)，即醫(yī)療行為不發(fā)生，那么對醫(yī)療服務費用進行補償?shù)慕】当Ｕ现贫葎t缺乏發(fā)揮作用的媒介條件，健康保障的功能也會因此受到弱化。因此，人們對于就醫(yī)行為的偏好制約或是促進著健康保障的功能發(fā)揮，建立在醫(yī)療服務行為費用補償基礎(chǔ)上的健康保障也需要根據(jù)不同區(qū)域、民族與文化背景下的就醫(yī)偏好進行適應性調(diào)整。

（三）沖擊與重構(gòu)：健康保障與民俗文化的耦合發(fā)展

健康保障制度發(fā)展于近現(xiàn)代福利制度，民俗文化根源于歷史的傳統(tǒng)，二者在沖擊與共識中耦合發(fā)展，共同致力于人類健康風險的消除與健康資本的提升。由于健康保障制度是近現(xiàn)代福利制度發(fā)展的產(chǎn)物，其目前對于醫(yī)療服務的費用支付方式多是以西方的當代醫(yī)療服務為主，傳統(tǒng)的民俗治療方式無論其科學與否作為一種醫(yī)療亞文化的存在并未納入健康保障體系中，因此，健康保障對就醫(yī)行為的引導作用在某種程度上構(gòu)成了對傳統(tǒng)民俗文化下醫(yī)療觀念與方式的沖擊。反之，民俗文化作為一種根植于民眾內(nèi)心的思想觀念，具有影響的穩(wěn)定性，由此形成的對傳統(tǒng)療法的就醫(yī)偏好會降低健康保障的功能。但由于二者在健康風險消除與健康資本提升這一根本目的的認知共識，其沖突點僅在于工具方法的不同，不存在目標的相悖。因此，二者在實踐中雖然相互制約，但更多的是互為彼此、耦合發(fā)展。

針對于民族地區(qū)醫(yī)療文化與體系的相關(guān)實地研究證明了醫(yī)療文化沖突與共融并存的特征。例如，自19世紀末以來，細菌學理論確立以后，西醫(yī)在疾病預防和公共衛(wèi)生方面優(yōu)勢明顯。這種先進的醫(yī)學觀念一定程度上影響了貴州民族地區(qū)的醫(yī)療方式。但由于貴州民族地區(qū)傳統(tǒng)民俗文化深深融入民眾的日常生活中，因此，西醫(yī)也未能從根本上改變貴州的本土醫(yī)療文化(史經(jīng)霞，2013[31])。在西方現(xiàn)代科學醫(yī)學觀樹立后,對于非西方的醫(yī)學都定義為民俗醫(yī)療或傳統(tǒng)醫(yī)療,在西方與非西方體系下,存在著多元醫(yī)療體系。學者對于四川省涼山州木里藏族自治縣的研究表明存在三種醫(yī)療觀念及三元醫(yī)療體系并存的現(xiàn)象，即西方醫(yī)療體系、傳統(tǒng)醫(yī)療體系和民俗醫(yī)療體系。三種醫(yī)療體系在木里不是簡單的并存,也不是簡單的替代,而是復雜地交織在一起（徐君、李沛容，2008[43]）。由于在現(xiàn)代化過程中，行為層面的變化要先于精神層面、思想觀念的變化。西藏當?shù)卮迕竦念^腦中并未形成現(xiàn)代醫(yī)學的治病理念，但生病后先到醫(yī)院治病，看西醫(yī)、拿藥等行為習慣已逐漸形成隨著現(xiàn)代醫(yī)學影響的不斷擴大，傳統(tǒng)的民族醫(yī)學受到全面挑戰(zhàn)。同時，不僅是藏族，苗族、彝族、蒙古族等民族也存在著民族醫(yī)學與西醫(yī)孰優(yōu)孰劣或孰先孰后的爭論。相對于西醫(yī)的普及，傳統(tǒng)民族醫(yī)學發(fā)展的步伐的確有些遲緩（蘇發(fā)祥、安晶晶，2014[40]）。

雖然存在著現(xiàn)代醫(yī)療體系與傳統(tǒng)醫(yī)療觀念之間的沖擊與融合，但二者的博弈不僅是個經(jīng)濟問題，實質(zhì)上更是一個文化建設(shè)和文化適應問題。看似簡單的對疾病原因的解釋和不同的就醫(yī)行為，其背后是一整套的地方性知識和傳統(tǒng)觀念(蘇發(fā)祥、安晶,2014[40])。在全球化的語境下,需要各種亞文化醫(yī)療體系今后的發(fā)展方向,同時也需要思考如何去粗取精,將其有利的部分納入現(xiàn)代醫(yī)療體系,切實為今天倡導推行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制服務(徐君、李沛容，2008[43])。

民俗文化尤其是醫(yī)療文化是解釋不同就醫(yī)差異的一個關(guān)鍵變量，也是影響和“塑造”健康保障制度的一個重要參數(shù)。文化乃制度之母，不同就醫(yī)行為的誕生離不開地域民俗文化的影響，而健康保障制度的設(shè)計必然需要立足于實際的文化模式，方能顯示出制度的適應性與實效性，也只有適應民族文化的健康制度才能被接受，才能持久，真正發(fā)揮其保障健康的功能。

結(jié) 語

民族地區(qū)在特殊的自然、歷史和經(jīng)濟社會環(huán)境下，形成了特殊且獨有的文化傳統(tǒng)，民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展受到民俗文化、就醫(yī)行為的內(nèi)在影響有其自身的特殊規(guī)律。對于民族地區(qū)而言，借助傳統(tǒng)民俗文化的內(nèi)驅(qū)性影響，探究傳統(tǒng)民俗文化與民眾就醫(yī)行為和健康保障制度之間的互動機制，從而助力構(gòu)建民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生均等受益體系，進而選擇民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生均等受益的實現(xiàn)路徑，從根本上提升當?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生服務水平，同時使民族的傳統(tǒng)的醫(yī)學知識得到有效保護并弘揚發(fā)展，使現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系與根深蒂固的傳統(tǒng)疾病觀和就醫(yī)觀相結(jié)合，真正改善民眾的健康狀況和生活質(zhì)量，是一個需要也值得深入探討的話題。

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