牛曉兵，宋 靜，王恒兵，顧 碩，徐宗源，傅廣波

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院泌尿外科，江蘇淮安 223300)

前列腺癌發(fā)病率有明顯的地域和種族差異。在美國(guó)，前列腺癌發(fā)病率位居男性惡性腫瘤第1位[1]。我國(guó)前列腺癌發(fā)病率近年來呈顯著上升趨勢(shì)。我國(guó)多數(shù)地區(qū)新確診的前列腺癌患者，中晚期比例高于歐美國(guó)家，這將對(duì)我國(guó)前列腺癌患者的治療效果及長(zhǎng)期生存產(chǎn)生直接影響[2]。目前，前列腺穿刺活檢仍是確診前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。前列腺穿刺活檢的適應(yīng)證基于兩個(gè)主要因素：即年齡>50歲的男性中血PSA水平升高和直腸指檢(directeral rectun examination，DRE)異常。然而，在臨床實(shí)踐中使用這兩個(gè)參數(shù)難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。此外，前列腺穿刺活檢并發(fā)癥，如感染和出血，會(huì)對(duì)患者帶來損害。因此，臨床實(shí)踐中找到其他可以增加前列腺癌陽性預(yù)測(cè)率的臨床因素，可以避免不必要的前列腺癌活組織檢查。事實(shí)上有研究表明，前列腺穿刺檢查前患者血清低水平睪酮與前列腺癌的檢出率增加、晚期前列腺癌和前列腺癌不良預(yù)后有關(guān)[3]。然而，睪酮水平對(duì)前列腺穿刺活檢結(jié)果影響不明確。本研究觀察睪酮水平對(duì)前列腺穿刺活檢結(jié)果影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究回顧性分析2011年3月至2016年11月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安一院住院行前列腺穿刺檢查確診為前列腺腺癌的107例患者的臨床資料。前列腺穿刺依據(jù)是前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)≥4 ng/mL或DRE異常發(fā)現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有前列腺活檢病史；有前列腺疾病手術(shù)治療史；其他疾病影響睪酮水平的患者或臨床數(shù)據(jù)不完整患者。所有的前列腺穿刺活檢均在醫(yī)院進(jìn)行。

1.2 標(biāo)本收集 患者入院次日晨7時(shí)至9時(shí)采集靜脈血檢測(cè)。血清睪酮采用放射免疫分析法測(cè)定，每個(gè)樣本僅測(cè)量一次。本研究檢查血清總睪酮，未檢查血清游離睪酮及性激素結(jié)合球蛋白。這項(xiàng)研究經(jīng)過南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安一院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。本研究采集患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、血清PSA水平、前列腺體積和前列腺活檢的Gleason 評(píng)分。我們定義血清低睪酮水平為<250 ng/dL[4]。

1.3 前列腺12針系統(tǒng)穿刺 采用18G自動(dòng)彈簧式活檢槍針進(jìn)行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)。經(jīng)直腸前列腺系統(tǒng)穿刺操作步驟：①患者取左側(cè)臥位，臀部朝向術(shù)者，常規(guī)消毒鋪巾。②注入利多卡因膠漿對(duì)進(jìn)針部位腸壁黏膜做局部麻醉。③在直腸超聲探頭的晶體面涂以耦合劑，套上無菌乳膠套，將探頭緩緩插入直腸進(jìn)行探查，深度6～10 cm，使聲束指向前列腺方向。④根據(jù)前列腺超聲圖像，記錄前列腺各徑線長(zhǎng)度，計(jì)算前列腺體積。觀察前列腺異?；芈曅盘?hào)，并記錄異?；芈曃恢谩⒋笮?。⑤調(diào)整探頭位置改變穿刺引導(dǎo)線指向，在前列腺左側(cè)葉的尖部、中部和基底部各穿刺1針；調(diào)整探頭位置在左側(cè)葉外周帶外側(cè)穿刺3針。同法對(duì)右側(cè)葉進(jìn)行穿刺。穿刺總針數(shù)為12針。⑥從穿刺槍上取下活檢標(biāo)本，對(duì)標(biāo)本末端進(jìn)行染色，以區(qū)分標(biāo)本頭端和尾端，然后將標(biāo)本放入含4%甲醛標(biāo)本瓶中。⑦穿刺完畢后取出探頭，以碘伏棉球消毒直腸。塞入無菌干燥紗布，4～6 h后取出，觀察紗布表面有無明顯血染。

2 結(jié) 果

2.1 前列腺癌患者的臨床特征 本研究共收集107例前列腺穿刺確診為前列腺腺癌的患者，低睪酮(<250 ng/dL)組19例，正常睪酮(≥ 250 ng/dL)組88例。兩組患者年齡、BMI、血清PSA水平及前列腺總體積無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表1)。

項(xiàng)目低睪酮組(n=19)正常睪酮組(n=88)t值P值年齡(中位年齡,歲)67681.8730.49BMI(kg/m2)24.43±5.3823.12±6.291.6250.23血PSA(ng/mL)19.37±15.1318.6±14.251.5720.18前列腺總體積(mL)39.28±21.7643.15±24.531.7120.16

2.2 根據(jù)睪酮水平分組的患者前列腺穿刺結(jié)果 本研究前列腺穿刺結(jié)果Gleeson評(píng)分<8的87例患者，其中11例患者血睪酮水平<250 ng/dL，76例患者血清睪酮水平正常。Gleeson評(píng)分≥8的20例患者中，8例患者血睪酮水平<250 ng/dL，12例患者血清睪酮水平正常。采用四格表資料的χ2檢驗(yàn)，提示低睪酮組Gleeson評(píng)分≥8的陽性率大于正常睪酮組(連續(xù)性校正卡方值χ2=6.565 3，P=0.010 4)，兩組比較顯示低睪酮組中穿刺結(jié)果Gleeson評(píng)分≥8的患者陽性率大(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的前列腺穿刺結(jié)果 [例(%)]

組 別例數(shù)Gleeson評(píng)分≥8<8χ2值P值低睪酮組198(42.11)11(57.89)6.56530.0104正常睪酮組8812(13.64)76(86.36)

3 討 論

血清睪酮和前列腺癌之間的關(guān)系尚未明確，多數(shù)泌尿科醫(yī)生認(rèn)為血清高睪酮水平促進(jìn)前列腺癌的進(jìn)展和增殖。因此，對(duì)由于睪酮缺乏影響生活質(zhì)量的前列腺癌患者給予補(bǔ)充睪酮治療還存在爭(zhēng)議[5]。然而，最近有研究報(bào)道顯示生理正常范圍的血清睪酮與前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)無顯著關(guān)系[6]。此外，有研究報(bào)告表明前列腺癌患者血清低睪酮水平與前列腺惡性病理結(jié)果以及前列腺癌根治切除術(shù)后生化復(fù)發(fā)率相關(guān)[7]。

研究人員發(fā)現(xiàn)睪酮在前列腺上皮的形成中發(fā)揮重要作用。前列腺上皮在一個(gè)適當(dāng)?shù)牟G酮水平時(shí)，顯示正常生理生長(zhǎng)和增殖。與之相反，當(dāng)睪酮激素水平降低時(shí)，前列腺上皮增生的周期受到影響，并表現(xiàn)為低分化的上皮細(xì)胞[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，前列腺穿刺結(jié)果中Gleeson評(píng)分<8的87例患者中，11例患者血清睪酮水平< 250 ng/dL，76例患者血清睪酮水平正常。Gleeson評(píng)分≥8的20例患者中，8例患者血清睪酮水平<250 ng/dL，12例患者血清睪酮水平正常。采用四格表資料的卡方檢驗(yàn)，提示低睪酮組Gleeson評(píng)分≥8的陽性率大于正常睪酮組(連續(xù)性校正卡方值χ2=6.565 3，P<0.05)，兩組比較顯示低睪酮組中穿刺結(jié)果Gleeson評(píng)分≥8的患者陽性率大(P<0.05，表2)。有研究人員認(rèn)為血清高睪酮水平與總前列腺癌、高級(jí)別前列腺癌、前列腺癌生化復(fù)發(fā)相關(guān)[9]。然而，在上述臨床研究中血清高睪酮的定義是不相同的。當(dāng)然，也有學(xué)者認(rèn)為在血清低睪酮的研究中，何時(shí)測(cè)量血清睪酮水平及如何確定血清低睪酮的閾值仍不明確[10]。

血清低睪酮的定義是基于男性性腺功能減退癥，通?；颊哐宓筒G酮水平與它的病理生理反應(yīng)相關(guān)。然而，血清高睪酮水平很難定義。血清睪酮水平實(shí)際上是一個(gè)連續(xù)的變量，但血清睪酮水平高或低的一個(gè)特定閾值的確定將在臨床實(shí)踐中發(fā)揮重要指導(dǎo)作用。因此，當(dāng)患者有一個(gè)特定的血清睪酮水平來就診，我們可以根據(jù)血清睪酮水平評(píng)估前列腺癌患者的疾病進(jìn)展情況[5]。本研究中，我們參照DAI等[4]在中國(guó)人群中研究結(jié)果，定義血清低睪酮水平的閾值為<250 ng/dL。我們分析認(rèn)為血清低睪酮與高級(jí)別前列腺癌相關(guān)。

總之，前列腺癌患者中血清低睪酮水平與高級(jí)別前列腺癌的檢測(cè)相關(guān)。因此，檢查血清睪酮水平有助于提示前列腺癌活檢結(jié)果的級(jí)別。進(jìn)一步的前瞻性研究很有必要，以闡明血清睪酮水平與前列腺癌活檢結(jié)果的關(guān)系。

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