賀劍茵，方穎，張敏，王培紅，徐曉晰

(上海市第二人民醫(yī)院，上海 200011)

0 引言

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷的改進(jìn)和發(fā)展，依靠透析技術(shù)來(lái)維持生命的終末期腎病患者越來(lái)越多，據(jù)統(tǒng)計(jì)目前全世界有100多萬(wàn)人靠透析生存，并且以每年8%速度增長(zhǎng)[1]。而透析中低血壓(intradialytic hypotension，IDH)則是尿毒癥患者在透析過(guò)程中最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[2]。有些頑固性低血壓更是導(dǎo)致尿毒癥患者致死的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生率為26%-40%[3]。患者一旦發(fā)生低血壓將影響血透的順利進(jìn)行，從而影響患者的透析效果，以及生存質(zhì)量，嚴(yán)重者更迅速危急生命。現(xiàn)就目前臨床上血透相關(guān)性低血壓的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 臨床表現(xiàn)及分類

透析中低血壓可有多種多樣的表現(xiàn)。早期可出現(xiàn)打哈欠，腹痛，便意，腰背酸痛。應(yīng)予以重視，及時(shí)處理，可以有效防治其進(jìn)一步發(fā)展。典型病癥有心率加快，血壓明顯下降并伴有惡心，嘔吐。患者可主訴心悸、頭暈、出冷汗，繼而出現(xiàn)臉色蒼白、脈搏細(xì)速、呼吸困難，嚴(yán)重的可出現(xiàn)意識(shí)障礙、暈厥等[4]。按其臨床表現(xiàn)可分為：（1）發(fā)作性低血壓，又稱癥狀性低血壓，指基礎(chǔ)血壓正?；蛟龈?，在透析過(guò)程中收縮壓下降超過(guò)基礎(chǔ)血壓的25%，收縮壓＜90mmHg(1mmHg=0.133KPA)或平均動(dòng)脈壓下降超過(guò)30mmHg，并伴有相應(yīng)的低血壓癥狀。（2）復(fù)發(fā)性低血壓，是指在透析治療過(guò)程中至少有50%以上的患者會(huì)出現(xiàn)血壓下降，其低血壓癥狀同上。（3）慢性持續(xù)性低血壓，常發(fā)生于透析多年的患者，透析中血壓通常不超過(guò)100mmHg[5]。

2 病因及機(jī)制

導(dǎo)致IDH的發(fā)生主要和有效循環(huán)血量減少及外周血管阻力降低這兩方面有關(guān)[6]。

2.1 有效血容量減少

超濾率過(guò)高過(guò)快導(dǎo)致超濾量遠(yuǎn)大于組織液的回流，有效血容量不足而致低血壓。多見(jiàn)于透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多或透析時(shí)間縮短、干體重設(shè)置過(guò)低[7]。另外由于尿毒癥毒素清除過(guò)快造成血漿晶體滲透壓驟降，導(dǎo)致有效循環(huán)血量明顯下降而發(fā)生低血壓[8]。一方面通過(guò)超濾將體液清除，另一方面通過(guò)滲透壓差驅(qū)動(dòng)將體液從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，從而使有效血容量銳減而發(fā)生低血壓。

2.2 外周血管阻力降低

低蛋白血癥、貧血、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良等使機(jī)體應(yīng)急反應(yīng)差，當(dāng)血容量減少后不能提高外周血管的阻力，而容易導(dǎo)致血壓下降[9]。血透前常規(guī)口服降壓藥物，降低了機(jī)體的縮血管反應(yīng)，而導(dǎo)致了透析過(guò)程中血壓下降[10]。透析膜是生物相容性差的則會(huì)導(dǎo)致非特異性的膜反應(yīng)，過(guò)敏性毒性反應(yīng)會(huì)因補(bǔ)體被激活而發(fā)生，從而導(dǎo)致低血壓[11]。透析方式不當(dāng)，如高溫低鈉透析使血管擴(kuò)張，透析途中過(guò)多進(jìn)食使胃腸道血供增加[12]，醋酸鹽透析，因醋酸鹽對(duì)末梢血管擴(kuò)張并可降低周圍血管阻力[13]。另外高齡患者、糖尿病腎病以及長(zhǎng)期接受多年血透的患者或多或少伴有心血管并發(fā)癥，他們的體質(zhì)每況愈下，對(duì)血管的調(diào)節(jié)及應(yīng)變能力明顯降低，也是復(fù)發(fā)性低血壓的常見(jiàn)原因[14]。

2.3 心血管功能異常

尿毒癥患者常合并有各種器質(zhì)性心臟病，或長(zhǎng)期透析并發(fā)的心血管疾病，都會(huì)因不能增加機(jī)體代謝或代償所需要的心臟輸出量而導(dǎo)致低血壓[15]。常見(jiàn)有心功能不全、心臟瓣膜病、缺血性心肌病、心律紊亂、尿毒癥性心肌病等。

2.4 自主神經(jīng)病變

尿毒癥患者常有自主神經(jīng)功能紊亂,表現(xiàn)為頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈壓力感受器反射弧存在缺陷。典型表現(xiàn)為血壓不穩(wěn)定，在透析中由于液體排出過(guò)多而出現(xiàn)癥狀性低血壓[16]。

3 防治及護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

對(duì)患者尤其是新病人以及復(fù)發(fā)性低血壓患者在治療期間的心理動(dòng)態(tài)要進(jìn)行及時(shí)的了解，做好必要的心理疏導(dǎo)，將出現(xiàn)低血壓時(shí)可能伴隨出現(xiàn)的一些癥狀及愈后向患者進(jìn)行介紹，使患者能夠有充分的心理準(zhǔn)備，以克服低血壓癥狀出現(xiàn)后隨即出現(xiàn)的心理障礙，使患者思想顧慮及恐懼心理徹底消除，研究表明在低血壓癥狀時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效的心理護(hù)理，可使焦慮不安和恐懼心理得到有效控制，保證患者能夠積極地配合透析治療，保證治療方案的實(shí)施[17]。

3.2 健康宣教

用通俗易懂的語(yǔ)言經(jīng)常對(duì)患者及家屬開(kāi)展健康宣教，有條件時(shí)做成健康宣教卡片發(fā)放給患者，告知維持性血液透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生原因和誘發(fā)因素，使其充分了解透析的禁忌，體重和飲食控制的重要，使患者每次透析體重增加量小于干體重的10%，避免迅速和過(guò)度超濾，每次超濾量小于4%-5%的體重[18]。正確評(píng)估和認(rèn)識(shí)干體重，對(duì)于經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，叮囑其透析當(dāng)日停服降壓藥，途中避免進(jìn)食，平時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，積極糾正貧血。研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)健康宣教部分患者能夠提高對(duì)自身情況的認(rèn)識(shí)，依從性明顯提高，依從性高的患者其低血壓的發(fā)生率明顯降低[19]。

3.3 改變透析模式

3.3.1 低溫可調(diào)鈉透析，研究表明

此方法對(duì)透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生明顯低于常規(guī)透析[20]。一般指透析溫度控制在34℃-36℃間。其機(jī)制是通過(guò)增強(qiáng)心肌收縮力來(lái)加快釋放體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)，使外周血管阻力增加而減少一氧化氮的合成穩(wěn)定血壓[21]。對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)或容易發(fā)生透析低血壓的患者可選用此方法，即先行高鈉透析，血鈉濃度149-153mml/L，后逐漸降低至135mml/L，其機(jī)制是提高血漿晶體滲透壓，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)液及組織間隙內(nèi)水分向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，有利于血容量再充盈[22]。

3.3.2 持續(xù)緩慢低效透析（SLED）

SLED使近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種透析模式，是將常規(guī)透析與持續(xù)性血液濾過(guò)相集合的治療方法，它不僅可持續(xù)低效清除小分子尿毒物質(zhì)及過(guò)多的水分，還可穩(wěn)定血漿滲透壓，延長(zhǎng)凈超濾時(shí)間，使超濾更接近生理狀態(tài)。研究表明，SLED在清除體內(nèi)尿毒物質(zhì)及過(guò)多水分時(shí)，有利于維持有效循環(huán)血量，改善心肺循環(huán)儲(chǔ)備功能、增加患者對(duì)透析超濾脫水的耐受性和透析的充分性，從而發(fā)揮防止透析頑固性低血壓的作用[23-24]。

3.3.3 序貫透析

將血液透析和單純超濾交替進(jìn)行，這樣可使血液濃縮，血漿滲透壓上升，血容量充足，而防止發(fā)生低血壓。研究表明，應(yīng)用序貫透析可明顯預(yù)防低血壓的發(fā)生，其導(dǎo)致的低血壓的發(fā)生率僅有3.05%，明顯低于普通透析的8.81%[25]。

3.3.4 超濾曲線透析

就是在透析起始階段采取高超濾率，以后逐漸降低。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，用逐漸遞減的超濾曲線比其他超濾模式能更好的預(yù)防透析低血壓[26]。

3.3.5 透析模式的聯(lián)合應(yīng)用

（1）線性鈉和線性超濾模式聯(lián)合，研究表明此聯(lián)合方式能減少透析中低血壓的發(fā)生，而且血容量、血壓和心功能狀況都更加穩(wěn)定[27]。

（2）左卡尼丁聯(lián)合可調(diào)鈉低溫透析，左卡尼丁是體內(nèi)發(fā)布廣泛的多種輔酶的輔因子，又稱左旋肉堿。其主要功能是加速脂類代謝，幫助脂酰-CoA進(jìn)入三羧酸循環(huán)[28]。血液透析患者由于飲食中吸收少、透析中又有部分丟失，而使心臟功能下降間接導(dǎo)致血壓下降。熊培佳[29]研究結(jié)論示：左卡尼丁聯(lián)合可調(diào)鈉低溫透析可顯著降低透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率，提高透析充分性，從而改善患者的生存質(zhì)量。

3.4對(duì)醋酸鹽不能耐受的患者改用碳酸氫鹽透析 對(duì)易過(guò)敏患者選用生物相容性好的透析器，并在透析前用生理鹽水2000-2500mL充分預(yù)充[30]。

3.5 有待進(jìn)一步研究的藥物應(yīng)用和方法

（1）生脈注射液有緩解心臟肥大，防止心肌負(fù)荷過(guò)重,增強(qiáng)心肌收縮力的功能[31]。有研究表明，在透析開(kāi)始時(shí)即靜脈滴注50mL生脈注射液可以降低低血壓的發(fā)生率[32]。（2）高濃度甘露醇，有研究表明，在HD過(guò)程中它可以提高血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性[33]。（3）強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法，即通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，在透中，透后做一些體位適應(yīng)訓(xùn)練，定時(shí)翻身訓(xùn)練，床上坐起訓(xùn)練等，王妍等通過(guò)研究得出結(jié)論，采取該方法可有效降低IDH的發(fā)生率[34]。

5 小結(jié)

腎功能不全患者發(fā)生透析性低血壓的原因很多，不是患者自身因素就是治療相關(guān)性因素。對(duì)于透析過(guò)程中容易發(fā)生低血壓的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極查找病因，采取不同的透析治療方案，精確每次透析的超濾量，及早發(fā)現(xiàn)低血壓先兆，采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施?？傊?，合理有效的醫(yī)療護(hù)理措施可以較好地降低維持性血液透析患者透析過(guò)程中的低血壓發(fā)生率，對(duì)于緩解患者的臨床癥狀，改善患者的生活質(zhì)量有著十分重要的意義。

[1] 李猛.血液透析中頻發(fā)低血壓現(xiàn)象分析[J].原學(xué)信息,2012,25(3):423-424.

[2] 余金波,劉中華,沈波,等.透析中低血壓對(duì)血液透析患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響[J].中華腎臟病雜志,2016,09(32):665-672.

[3] 李洪,曾麗花,盧飛杏,等.SLED與CVVH血液動(dòng)力學(xué)比較[J].中國(guó)熱醫(yī)學(xué),2007,7(7):1095-1097.

[4] 林惠鳳.實(shí)用血液凈化護(hù)理[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2005:52-53.

[5] 蔣志玲.維持性血液透析低血壓危險(xiǎn)因素分析[J].醫(yī)學(xué)薈萃,2017,1(25):176-177.

[6] 陳丁,孫巖,孫波,等.血液透析低血壓發(fā)生的易感因素及防治措施[J].中國(guó)血液凈化,2012,11(6):336-339.

[7] 張蓮.血液透析中癥狀性低血壓原因分析及預(yù)見(jiàn)性護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(19):41-43.

[8] Palmer BF,Henrich WL.Recent advances in the prevention and management of intradialytichypotension[J].JAmSoc Nephrol,2008,19(1):8-11.DOI:10.1681/ASN.2007091006.

[9] 余金波,鄒建洲,劉中華,等.維持性血液透析患者低血壓危險(xiǎn)因素研究[J].中國(guó)血液凈化,2012,11(14):189-193.

[10] 羅清平,楊慶新.血液透析中患者血壓異常分析及處理[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,24(3):1387-1388.

[11] 李倩.維持性血液透析低血壓的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(23):151-152.

[12] 江春紅.血液透析中低血壓原因分析及防治護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,24(8):5127-5128.

[13] 宋瑩,劉梅.三種不同透析模式在血液透析高危患者中對(duì)血壓的影響及比較[J].中國(guó)血液凈化雜志,2008,1(1):27.

[14] 高麗華,譚娟,朱艷麗,等.老年患者透析中低血壓的影響因素與護(hù)理對(duì)策[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2016,4:4391-4393.

[15] Henrich WL.intradialytic hypotension：a new insight to an old problem[J].Am J Kidney Dis,2008,52(2):209-210.DOI：10.1053/j.ajkd.2008.06.003.

[16] 陳文英.淺議血液透析中低血壓的原因分析及護(hù)理處理[J].臨床護(hù)理,2012,4(214):238-239.

[17] 張明芳,吳玉梅,周清華.心理行為干預(yù)對(duì)維持性血液透析病人生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)理研究,2008,22(10B):2658-2659.

[18] 馬麗波.預(yù)防性護(hù)理干預(yù)對(duì)維持性血液透析患者低血壓的影響效果[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2016,2(6):284-285.

[19] 劉學(xué)平.預(yù)防血液透析相關(guān)性低血壓護(hù)理干預(yù)的效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2014,12(31):355-356.

[20] 龔俞函.低溫可調(diào)鈉血液透析法預(yù)防透析低血壓效果探討[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2016,1(3)：110-112.

[21] 王地梅,張開(kāi)敏.低溫加可調(diào)鈉透析在高?；颊哐和肝鲋袑?duì)血壓的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥指南2008,6(12):77-80.

[22] 候遠(yuǎn)麗.低溫可調(diào)鈉血液透析法預(yù)防透析低血壓效果觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2011,3(30):30-31.

[23] 孟建中,劉文淵,王素霞,等.持續(xù)緩慢低效血液透析對(duì)透析中頑固性低血壓患者血液動(dòng)力學(xué)的影響[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2011,6,28(06):481-484.

[24] 高飛,孟建中,宋平,等.持續(xù)緩慢低效血液透析對(duì)老年維持性血液透析患者血液動(dòng)力學(xué)的影響[J].生物醫(yī)學(xué)工程研究,2009,28(1):63-66.

[25] 姚紅.兩種血液透析法預(yù)防透析低血壓效果觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2014,4(30):480-481.

[26] 何宏圖.調(diào)鈉血液透析配合超濾曲線在血液透析治療中對(duì)低血壓的預(yù)防護(hù)理觀察[J]. 中外健康文摘,2010,7(18):281-282.

[27] 陳學(xué)紅.血液透析患者透析中低血壓的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].世界臨床醫(yī)學(xué),2016,9(18):179.

[28] 陳玉錦,陳西北.左卡尼丁用于尿毒癥血液透析治療的作用觀察[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2009,16(12);106-107.

[29] 熊培佳.左卡尼丁聯(lián)合可調(diào)鈉低溫方法對(duì)透析相關(guān)性低血壓的臨床療效觀察[J].護(hù)理研究,2011,10:1-3.

[30] 劉莉,刁永書,陳林.522例次血液透析患者相關(guān)性低血壓原因與護(hù)理對(duì)策[J].西部醫(yī)學(xué),2011(11):2255-2256.

[31] 徐淑華,劉生友.生脈注射液的藥理作用研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥事,2010,24(4):405-407.

[32] 楊云芳,宋愛(ài)萍,武曉榮,等.生脈注射液治療血液透析中低血壓臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥,2011,6(13):17-18.

[33] HOTHI D KHARVEY E,GOIA C M,et al.The value of sequential dialysis ,mannitol and midodrine in managing children prone to dialysis failure[J].Pediatr Nephrol,2010,17(5):455-459.

[34] 王妍,孫雪,裴淑橋.強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法預(yù)防血液透析患者相關(guān)性低血壓的效果觀察[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2017,1(2):220-223.