，

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 手術(shù)前護(hù)理

2.1.1 密切觀察病情變化及預(yù)防癲癇發(fā)作

病人入院前2個(gè)月～3個(gè)月有發(fā)作性意識喪失，持續(xù)2 min～3 min后自行轉(zhuǎn)醒，考慮為癲癇發(fā)作。文獻(xiàn)顯示癲癇發(fā)作時(shí)，可造成腦組織缺血缺氧而導(dǎo)致腦水腫、顱內(nèi)壓增高等癥狀[3]。入院時(shí)病人意識清晰，查體不合作、情緒激動(dòng)，雙瞳不等大，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、左眼視物模糊等顱內(nèi)高壓癥狀。安置病人入監(jiān)護(hù)室，專人護(hù)理，持續(xù)鼻導(dǎo)管氧氣吸入3 L/min，每小時(shí)監(jiān)測意識、瞳孔及生命體征1次，使用甘露醇脫水后頭痛、嘔吐明顯好轉(zhuǎn)。監(jiān)測中重點(diǎn)注意病人有無癲癇發(fā)作早期表現(xiàn)如：雙眼凝視、一過性失神發(fā)作等；按時(shí)、按量使用抗癲癇藥物：德巴金維持靜脈輸注，1 mg/(kg·h)，每天維持使用8 h，2 d后改口服丙戊酸鈉，用藥期間給予安全宣教，指導(dǎo)床上大小便，起床時(shí)予攙扶。病人住院期間未出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

2.1.2 胎心監(jiān)測

病人入院前有癲癇發(fā)作史，文獻(xiàn)顯示癲癇發(fā)作時(shí)，可造成胎兒宮內(nèi)窘迫，胎動(dòng)、胎心率下降，引起胎兒出血、早產(chǎn)、死胎；癲癇發(fā)作時(shí)母親的跌倒可能會(huì)導(dǎo)致子宮損傷，從而對胎兒造成傷害[4]。病人不能配合自數(shù)胎動(dòng)，因此胎心的監(jiān)測尤為重要。予常規(guī)胎心監(jiān)護(hù)每8 h測胎心音1 min。入院第2天發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)答非所問，躁動(dòng)，頭痛加重，胎心音由148/min下降為115/min，調(diào)整持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)測胎心、胎動(dòng)；吸氧流量由3 L/min調(diào)整為5 L/min；匯報(bào)醫(yī)生，緊急完善剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備；臨時(shí)加用甘露醇250 mL快速靜滴降顱壓，1 h后用Wong-Baker面部表情疼痛量表[5]評分由6分降至4分，頭痛好轉(zhuǎn)，排尿300 mL，同時(shí)請產(chǎn)科、麻醉科、介入科等多科會(huì)診，即刻入手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情監(jiān)測

有文獻(xiàn)顯示，產(chǎn)后2 d或3 d，尤其是產(chǎn)后24 h內(nèi)，妊娠組織內(nèi)潴留的水鈉進(jìn)入循環(huán)，全身組織血流量增多[6]，加之剖宮產(chǎn)術(shù)后使用縮宮素，術(shù)后子宮自主收縮引發(fā)的疼痛刺激[7]，在病人顱內(nèi)腫瘤所引起的占位癥狀尚未解除期間，易導(dǎo)致腦組織血流量增加，引起顱內(nèi)壓增高。術(shù)后監(jiān)測病人意識清晰，雙瞳孔仍不等大，四肢肌力正常，產(chǎn)后血壓維持在(88～107)/(53～75) mmHg，血壓偏低，主述頭痛持續(xù)存在，面部表情疼痛量表評分4分，間歇性惡心、嘔吐，按摩宮底操作病人不配合，不能準(zhǔn)確表述不適，通過評估分析有潛在產(chǎn)后出血、腦梗死的可能，予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測病人生命體征由每小時(shí)1次調(diào)整為30 min 1次，觀察意識、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改變，如頭痛、躁動(dòng)、精神癥狀、肢體活動(dòng)度等調(diào)整為30 min 1次。開放2路靜脈通路，輸液泵控制常規(guī)補(bǔ)液速度，根據(jù)藥物性質(zhì)由120 mL/h加速到240 mL/h泵入；縮宮素以120 mL/h泵入。剖宮產(chǎn)術(shù)后使用沙袋壓迫切口處6 h，由于病人不配合，導(dǎo)致沙袋移位影響效果，予用雙層腹帶起到有效固定沙袋壓迫傷口的作用。術(shù)后2 h內(nèi)30 min按壓1次子宮，觀察子宮收縮并記錄宮底高度和惡露顏色、性質(zhì)、量，用電子秤稱重惡露量，以評估子宮恢復(fù)情況。經(jīng)處理術(shù)后24 h內(nèi)惡露15 mL～25 mL，血壓在(98～117)/(63～72)mmHg，未發(fā)生產(chǎn)后出血及腦梗死。

2.3 腫瘤切除術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病情監(jiān)測

有文獻(xiàn)報(bào)道表明顱內(nèi)腫瘤切除后遺留較大的腔隙，在無禁忌證時(shí)，早期即給予頭部抬高15°～30°，利于腦水腫消除，同時(shí)也利于引流[8]。為保證有效引流，麻醉清醒后給予病人抬高床頭30°臥位，引流球放置在與頭部高度一致的位置，維持引流球負(fù)壓狀態(tài)并妥善固定，每小時(shí)觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，每班傾倒統(tǒng)計(jì)總量。每小時(shí)觀察記錄病人意識、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)及肌力情況1次。病人開顱術(shù)后第1天，傾倒引流液時(shí)發(fā)現(xiàn)有少量血凝塊，傾倒引流液1 h后無引流液流出，用套橡膠圈的血管鉗夾閉引流管上端，然后擠捏引流管下端，并予引流球全負(fù)壓引流，放松血管鉗后有少量帶血凝塊的引流液流出。術(shù)后第3天拔除引流管，病人拔管后傷口敷料干燥無滲液。妊娠期、產(chǎn)褥期病人血液高凝狀態(tài)；增大子宮的壓迫使盆腔及下腔靜脈血流緩慢；剖宮產(chǎn)麻醉引起的下肢靜脈擴(kuò)張，血流緩慢；剖宮產(chǎn)手術(shù)操作損傷血管壁[9]；顱腦術(shù)后產(chǎn)婦臥床時(shí)間相對較長、肢體活動(dòng)少、止血藥物應(yīng)用等，均可導(dǎo)致血栓形成，因此，術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓(DVT)發(fā)生是護(hù)理重點(diǎn)之一，予每小時(shí)巡視時(shí)詢問有無胸悶、氣急、下肢腫脹疼痛感，每日測量雙下肢大腿周徑，術(shù)后每天予被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)每日3次，每次10組，由于病人情緒易急躁，采用多次短時(shí)間進(jìn)行以免病人不耐煩。病人住院期間未發(fā)生DVT。

2.3.2 發(fā)熱護(hù)理

顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率1%～10%[10]，常發(fā)生于術(shù)后3 d～7 d，常見表現(xiàn)為頭痛、持續(xù)高熱。產(chǎn)褥期感染主要發(fā)生于產(chǎn)后2 d～10 d[11]，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、異常惡露[12]。產(chǎn)褥期乳腺炎主要臨床表現(xiàn)為乳房的紅、腫、熱、痛，白細(xì)胞數(shù)量劇增等[13]。病人第9天體溫升高至39.4 ℃，體檢無頸項(xiàng)強(qiáng)直，乳房無紅腫疼痛，惡露為淡紅色黏液樣，量少，有血腥味。為查找原因予行腰穿、血常規(guī)檢查，腦脊液培養(yǎng)無細(xì)菌生長，外周血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.08×109/L，排除顱內(nèi)感染。發(fā)熱期間每4 h測體溫1次；調(diào)節(jié)室溫至22 ℃左右，每天通風(fēng)3次，每次半小時(shí)；及時(shí)增減蓋被，病人用退熱藥后大量出汗，擦干汗液并更換病員服衣褲和大單；體溫37 ℃～38 ℃時(shí)，考慮病人腦水腫高峰期已過及產(chǎn)褥期大量出汗，協(xié)助每日飲用溫開水2 000 mL；體溫38 ℃～38.5 ℃時(shí)，由于家屬考慮病人在產(chǎn)褥期內(nèi)不接受冷療，予溫水擦?。惑w溫>38.5 ℃時(shí)予吲哚美辛栓、復(fù)方氨基比林等藥物降溫。用藥和物理降溫后30 min復(fù)測體溫，發(fā)熱第1天體溫39.4 ℃用藥后降至38.5 ℃，予溫水擦浴及飲水處理后體溫維持在37.0 ℃～38.0 ℃。發(fā)熱第2天病人主訴乳房脹痛，查體有紅腫，考慮為乳腺炎，予每天早晚溫水熱敷乳房各1次，每次1 h；乳房局部予芒硝外敷；每天炒麥芽煮水3次，每次200 mL口服回奶；每日觀察乳房有無硬結(jié)腫塊及脹痛消退情況。回奶第3天后自覺輕微乳脹，有少量泌乳，觸診雙乳微脹，硬結(jié)及觸痛不明顯。經(jīng)對癥處理后4 d后體溫轉(zhuǎn)為正常。回奶第8天后自覺雙乳松軟，觸診雙乳柔軟無硬結(jié)。

2.4 心理護(hù)理

病人入院詢問病史時(shí)情緒激動(dòng)，查體不合作，出現(xiàn)抵觸情緒。術(shù)后病人合作程度差，母嬰分離擔(dān)心自己和胎兒的安全、健康，在接受護(hù)理和治療時(shí)，因煩躁、抵觸而發(fā)脾氣或尖叫，拒絕接受治療和護(hù)理。需鑒別是由腫瘤壓迫引起的精神癥狀還是焦慮引起的情緒改變。病人住院期間，與家屬共同安撫病人，主動(dòng)與病人交流，護(hù)理操作前，語音輕柔，雙手輕握住病人的手，緩慢輕拍，安撫病人煩躁情緒，做耐心解釋，獲得良好的信任和配合。詳細(xì)詢問病人的不適，向病人解釋術(shù)后切口及子宮修復(fù)引起的疼痛，按摩宮底會(huì)引起不適但能促進(jìn)惡露排空，利于子宮復(fù)舊。向病人告知嬰兒情況：評分好，體重偏低要留置新生兒監(jiān)護(hù)室；建議家屬在探視時(shí)拍攝嬰兒視頻，帶回讓病人觀看，使其放心，能積極配合術(shù)后的治療及護(hù)理工作。

3 小結(jié)

神經(jīng)外科收治合并其他疾病的病人正逐年增加，病人病情更加復(fù)雜化，我們要用評判性思維方式評估病人。該病人在接受?？剖中g(shù)治療同時(shí)面臨分娩或流產(chǎn)等問題，創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多，我們在護(hù)理時(shí)要早期關(guān)注大量出汗，是否存在有效循環(huán)血量、腦灌注量不足；術(shù)后發(fā)熱要積極鑒別發(fā)熱原因，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。該案例經(jīng)多科合作診療和個(gè)性化護(hù)理使母嬰安全康復(fù)出院。

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