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經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)是內(nèi)鏡下經(jīng)腹壁穿刺胃腔，置入導(dǎo)絲，應(yīng)用導(dǎo)絲引導(dǎo)胃造口管經(jīng)口腔、食管進(jìn)入胃腔的微創(chuàng)造口手術(shù)，適用于昏迷、食道梗阻等長時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥病人[1]。近年來國內(nèi)外相關(guān)研究認(rèn)為，重癥顱腦外傷病人機(jī)體在短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)一系列病理、生理變化，導(dǎo)致局部缺血、缺氧、組織水腫、鈣離子超載及炎性反應(yīng)，引發(fā)細(xì)胞損傷、死亡，導(dǎo)致繼發(fā)性損傷的發(fā)生[2]。顱腦外傷病人腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)支持可為病人盡早提供必要的營養(yǎng)物質(zhì)，有利于促進(jìn)病人的腸蠕動，改善機(jī)體的免疫功能[3]。PEG以操作簡便、易行、并發(fā)癥少、耐受性好等優(yōu)勢廣泛應(yīng)用于歐美國家，并成為長期管飼喂養(yǎng)病人的首選方式[4]。行PEG后盡早進(jìn)食，不僅能有效提高機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)，而且可促進(jìn)消化液和胃腸道激素的分泌，增加內(nèi)臟血液供應(yīng)，促進(jìn)胃腸黏膜生長。本研究在循證的基礎(chǔ)上對重型顱腦損傷行PEG的病人，給予早期進(jìn)食，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

病人，男，71歲，因摔倒導(dǎo)致顱腦損傷送至我院住院治療，入院時(shí)昏迷，雙瞳等大形圓約0.3 cm，對光反射靈敏，入院查體：體溫38 ℃，脈搏90/min，呼吸31/min，血壓125/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，查體不合作。入院后立即行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后意識障礙無明顯好轉(zhuǎn)，于術(shù)后第2天留置鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，無并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后1周行PEG。

2 提出臨床問題

研究問題：行PEG術(shù)后的重型顱腦損傷病人進(jìn)食時(shí)間對營養(yǎng)狀況及康復(fù)的影響；按PICO原則轉(zhuǎn)化為以下問題：P(patient)：PEG的重型顱腦損傷病人；I(intervention)：PEG術(shù)后經(jīng)PEG管進(jìn)食最佳時(shí)間；C(control)：PEG術(shù)后24 h經(jīng)PEG管進(jìn)食；O(outcome)：并發(fā)癥。

3 證據(jù)檢索

英文檢索詞：percutaneous endoscopic gastrostomy、enteral nutrition、time factors、traumatic brain injury、randomized controlled trials、Meta-analysis、evidence based medicine reviews。中文檢索詞：PEG、腸內(nèi)營養(yǎng)、進(jìn)食時(shí)間、重型顱腦損傷、隨機(jī)對照試驗(yàn)、Meta分析、系統(tǒng)評價(jià)。檢索數(shù)據(jù)庫：Cochrane圖書館、PubMed、EMbase數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)。檢索時(shí)間均為各數(shù)據(jù)庫建庫至2017年9月。

4 檢索結(jié)果

共檢索出隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)2篇，系統(tǒng)評價(jià)2篇。

5 證據(jù)質(zhì)量評價(jià)

對系統(tǒng)評價(jià)文獻(xiàn)只評價(jià)其真實(shí)性。對RCT的主要評價(jià)指標(biāo)包括：是否真正隨機(jī)分配，是否采用盲法，是否有退出和失訪，以及是否采用終點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)。對所獲證據(jù)的真實(shí)性、可靠性、臨床價(jià)值和實(shí)用性進(jìn)行評價(jià)與分級。1級：所有RCT的系統(tǒng)評價(jià)；2級：單個(gè)樣本量足夠的RCT；3級：設(shè)有對照組但未用隨機(jī)對照分組的研究；4級：無對照的系列病例觀察；5級：專家意見。本次納入證據(jù)為1級及2級的文獻(xiàn)。

6 實(shí)用性評價(jià)

McCarter等[5]進(jìn)行的RCT試驗(yàn)將病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組(術(shù)后4 h進(jìn)食)和對照組(術(shù)后24 h進(jìn)食)，在10 d的觀察期中，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Stein等[6]進(jìn)行的RCT試驗(yàn)表明：術(shù)后1 h進(jìn)食和術(shù)后24 h進(jìn)食的最大胃殘留物容積、出血、嘔吐、滲漏等并發(fā)癥發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Bechtold等[7]對術(shù)后4 h進(jìn)食和術(shù)后24 h進(jìn)食進(jìn)行了Meta分析，共有6項(xiàng)RCT試驗(yàn)和467例病人納入該研究，結(jié)果顯示兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.86，95%CI(90.47，1.58)，P=0.63]。Szary等[8]對術(shù)后3 h內(nèi)進(jìn)食和術(shù)后24 h進(jìn)食進(jìn)行了Meta分析，共納入5項(xiàng)高質(zhì)量RCT試驗(yàn)，355例病人，結(jié)果顯示：兩組病人的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、24 h內(nèi)胃殘留容積、72 h死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對各證據(jù)進(jìn)行評價(jià)得出：術(shù)后4 h進(jìn)食和術(shù)后24 h進(jìn)食在并發(fā)癥和死亡率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

7 臨床病例應(yīng)用證據(jù)

根據(jù)病人的情況，結(jié)合病人家屬的意愿(病人昏迷)，為病人選擇護(hù)理方案。在行PEG后禁食4 h，造瘺管行負(fù)壓引流2 h，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑抑酸和廣譜抗生素3 d預(yù)防性抗感染[9]。5 h起為病人管飼少量溫開水，并逐步過渡到整蛋白EN混懸液，每次200 mL，以間歇性連續(xù)泵入法60 mL/h～80 mL/h泵入，6 h輸注1次[10]，溫度保持在35 ℃～36 ℃，減少刺激，將病人床頭抬高30°～45°，減少反流[11]。每天用2%的碘伏消毒造瘺口周圍，每天更換敷貼1次或2次，直至造瘺口形成[12]。經(jīng)常檢查并調(diào)整外固定器松緊度，一般在 PEG術(shù)后2 d內(nèi)固定較緊，以壓迫胃壁、防止出血及滲透引起炎癥不適[13]，2 d后保持皮膚與外固定器距離>1 cm，避免局部皮膚長期受壓壞死[14]。管飼后半小時(shí)給口服藥，藥片研碎溶解后注入，給藥后用30 mL～50 mL溫開水沖洗管道，避免與營養(yǎng)液混在一起[15]。密切觀察，1個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)穿刺部位出血、造瘺口感染、意外拔管、腸穿孔、腹膜炎、胃結(jié)腸瘺、壞死性筋膜炎、反流誤吸、吸入性肺炎、胃潴留(管飼后2 h抽吸胃液大于150 mL)及滲漏。

8 臨床病例后效評價(jià)

該病人的護(hù)理方案有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，無并發(fā)癥發(fā)生，證明該方案適用于病人，為臨床護(hù)理積累了臨床經(jīng)驗(yàn)。目前，PEG后的病人的護(hù)理尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)和指南，對術(shù)后進(jìn)食時(shí)間的研究較少，說服力不強(qiáng)，需要多中心、大樣本的臨床RCT的證據(jù)來指導(dǎo)臨床，有待進(jìn)一步研究。