王凌穎，胡秀英

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院護(hù)理部，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院碩士研究生在讀，四川 成都 610041)

近年來，糖尿病在我國呈高發(fā)態(tài)勢，成人中糖尿病患病率為11.6%，糖尿病前期高達(dá)50.1%，患病人數(shù)居世界第一[1]。糖尿病患者住院期間由于有醫(yī)護(hù)人員的照護(hù)，能做到規(guī)律飲食、按時(shí)服藥，血糖控制較好[2]。但出院后患者疏于對(duì)自身疾病的管理及疾病知識(shí)缺乏，忽視了自我護(hù)理的重要性，不能穩(wěn)定控制血糖，病情反復(fù)[3-4]。同時(shí)伴隨著各種急慢性并發(fā)癥，對(duì)患者的身心健康有著嚴(yán)重的損害[5]。在一定程度上影響了患者的軀體形象，影響患者的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，進(jìn)而降低其生活質(zhì)量[6]。產(chǎn)生焦慮等情緒，給其家庭帶來不可避免的經(jīng)濟(jì)壓力。出院后患者由于缺乏專業(yè)人員的監(jiān)督、長期用藥造成疲乏等原因?qū)е轮委熞缽男韵陆礫7]，血糖波動(dòng)大而反復(fù)入院。Kim等[8]研究指出糖尿病患者再入院率達(dá)到26%，因此需要患者、家屬及醫(yī)務(wù)工作者的密切配合。本文從延續(xù)護(hù)理模式、方法對(duì)策及對(duì)患者血糖控制情況3個(gè)方面進(jìn)行綜述，探討延續(xù)護(hù)理模式對(duì)我國糖尿病患者血糖控制情況的影響，以期為指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 延續(xù)護(hù)理模式概述

延續(xù)護(hù)理模式主要將糖尿病患者的日常需求作為依據(jù)，將健康教育、行為干預(yù)等護(hù)理工作從入院開始持續(xù)到出院后，指導(dǎo)患者在飲食、運(yùn)動(dòng)等方面控制血糖的措施和自測血糖的方法并記錄，定期隨訪幫助其養(yǎng)成規(guī)律的生活習(xí)慣[9-12]。在《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)》[13]中指出：“十二五”階段內(nèi)護(hù)理要從醫(yī)療機(jī)構(gòu)等向家庭、社區(qū)進(jìn)行延伸；開展延續(xù)護(hù)理，給予患者持續(xù)的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。使患者與其家屬之間聯(lián)系加強(qiáng)，積極解答疑問，包括藥物服用方法、健康教育、心理輔導(dǎo)等服務(wù)；具有信息、管理、關(guān)系延續(xù)的三大特點(diǎn)[14]；能夠改善傳統(tǒng)方式的不足，使患者在出院后依然能得到必要的護(hù)理服務(wù)[15]，可以有效將醫(yī)療護(hù)理服務(wù)延伸到患者出院后，尤其對(duì)于糖尿病患者中的老年人群，可以極大降低再入院風(fēng)險(xiǎn)[16]。

2 糖尿病延續(xù)護(hù)理方法對(duì)策

患者收治入院后在進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)后再增加延續(xù)護(hù)理干預(yù)，包括建立健康檔案、進(jìn)行出院指導(dǎo)、心理干預(yù)、相關(guān)知識(shí)宣教、藥物指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、自我血糖監(jiān)測方法等[17]。

2.1 院內(nèi)護(hù)理

2.1.1 制定健康教育計(jì)劃 在熊小玲等[18]的研究中對(duì)患者進(jìn)行短、中、長期和出院前指導(dǎo)；進(jìn)行不同階段、不同層級(jí)的個(gè)性化糖尿病知識(shí)宣教，新確診和確診多年的患者接受的培訓(xùn)內(nèi)容不完全相同，遵循循序漸進(jìn)原則；對(duì)知識(shí)掌握程度不盡相同的患者實(shí)施個(gè)性化指導(dǎo)，因材施教[19]；醫(yī)生在出院當(dāng)日將具體出院指導(dǎo)傳達(dá)給患者，如出院后飲食方案、持續(xù)用藥方法、注意事項(xiàng)等，并教會(huì)患者定期自我監(jiān)測方法，積極接受隨訪[4]。

2.1.2 綜合心理干預(yù) (1)支持性心理治療：護(hù)理人員需要告知患者不好的情緒會(huì)影響疾病的發(fā)展，幫助患者正視疾病本身，細(xì)心傾聽患者的意見和需求，給予患者自信和勇氣，使其釋放心理壓力[20]；(2)家庭支持：護(hù)理人員告知患者家屬此病的長期遷延性，鼓勵(lì)家屬多給予患者關(guān)心和照顧，建立和諧護(hù)患關(guān)系、家庭支持系統(tǒng)，有效溝通[20]。(3)滿足愛與歸屬需求：鼓勵(lì)患者多與其至親、好友交流，回憶幸福的往事，樹立積極向上的信念，降低患者的孤獨(dú)感等負(fù)面情緒[21]。

2.2 院外護(hù)理

2.2.1 電話隨訪及家庭訪視 何秋萍[22]、劉艷飛等[23]、鐘夏英[3]、黃麗亞等[4]的研究中為提高患者的應(yīng)答率，均采用電話隨訪和家庭訪視結(jié)合的方式對(duì)出院后糖尿病患者繼續(xù)提供醫(yī)療照護(hù)，有效調(diào)動(dòng)了醫(yī)護(hù)合作的積極性。每次電話隨訪時(shí)間基本相同，持續(xù)約10 min；家庭訪視頻率不盡相同，每周1次至每2月1次不等，同時(shí)根據(jù)隨訪患者情況進(jìn)行調(diào)整，以動(dòng)態(tài)了解患者病情變化，督促患者服藥。何玲[24]選擇定期電話回訪方式對(duì)T2DM患者行為進(jìn)行督促，患者干預(yù)后血糖水平顯著低于常規(guī)護(hù)理組，同時(shí)提高了患者生存質(zhì)量。

2.2.2 網(wǎng)絡(luò)信息推送 建立微信公眾號(hào)，定期向患者推送糖尿病自我管理小貼士，每天定時(shí)提醒患者應(yīng)用胰島素和口服降糖藥[22]；建立QQ群，邀請患者或其家屬入群，護(hù)理人員定期查看群消息進(jìn)行疑難問題回復(fù)，定期推送疾病健康知識(shí)、保健預(yù)防并發(fā)癥措施等消息供大家閱讀。同時(shí)，網(wǎng)絡(luò)給糖尿病患者同伴間溝通架起橋梁，病友間相互的分享與支持可以改善患者的心理狀態(tài)和健康相關(guān)行為，加強(qiáng)聯(lián)系，從而有助于其生活質(zhì)量的提高[25]。

2.2.3 開展健康教育講座 胡小紅等[20]的研究中患者接受針對(duì)性的疾病健康教育，由其主管護(hù)士定期開展；醫(yī)院有專業(yè)護(hù)士定期組織糖尿病病友會(huì)，開展健康知識(shí)系列講座，觀看視頻資料教育片等，并不斷對(duì)教育的效果進(jìn)行調(diào)查反饋；提前1周通知患者參加醫(yī)院每月舉辦一期的糖尿病健康教育專題講座[4]，一方面幫助患者直觀了解疾病知識(shí)，也能在專業(yè)人員幫助下認(rèn)知自身情況，有助于樹立家庭支持觀念，利于培養(yǎng)患者健康行為方式和提高就醫(yī)體驗(yàn)。

2.2.4 完善健康教育計(jì)劃 根據(jù)隨訪的結(jié)果， 動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情[26]。(1)飲食：結(jié)合糖尿病的飲食控制標(biāo)準(zhǔn)， 為患者制定科學(xué)的飲食計(jì)劃，達(dá)到治療又滿足患者正常的生理代謝需要的效果；(2)運(yùn)動(dòng)：結(jié)合患者個(gè)體的糖尿病情況來擬定運(yùn)動(dòng)處方；(3)自我監(jiān)測：住院期間讓患者學(xué)會(huì)自己測量血糖、血壓、體質(zhì)量等指標(biāo)，讓患者明白其重要性，并督促患者在出院后能夠作好相應(yīng)記錄；(4)用藥：讓患者按時(shí)服用降糖藥或注射胰島素來穩(wěn)定血糖，使患者及家屬學(xué)會(huì)如何注射胰島素。

3 延續(xù)護(hù)理模式對(duì)糖尿病患者血糖控制的影響

UKPDS及DCCT等大型循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，血壓、血脂、血糖得到有效控制，可以減緩糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生和疾病轉(zhuǎn)歸[27]。在張艷等[28]的研究中將合并高血壓及血脂異常的新診斷T2DM患者作為研究對(duì)象，觀察組(46例)患者出院后由專人進(jìn)行電話回訪，提高患者遵醫(yī)行為，經(jīng)過6個(gè)月的隨訪，觀察組空腹血糖為(6.17±0.83)mmol/L，較對(duì)照組(46例)(8.59±2.05)mmol/L低28.17%；觀察組糖化血紅蛋白為(6.24±0.75)%，較對(duì)照組(7.58±1.32)%低17.68%，血糖控制效果明顯，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加患者治療疾病的信心，該研究中還發(fā)現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)有助于改善糖尿病患者的綜合自我管理能力。陳藹玲等[29]的研究指出良好的自我管理能力可有效控制血糖波動(dòng)，從而減緩并發(fā)癥的發(fā)生。兩位學(xué)者的結(jié)論均證實(shí)延續(xù)護(hù)理能有效控制糖尿病患者的血糖水平。

在熊小玲等[18]的試驗(yàn)中，對(duì)照組(123例)患者進(jìn)行降血糖治療和常規(guī)護(hù)理，觀察組(123例)患者接受降血糖治療并進(jìn)行延續(xù)護(hù)理， 兩組干預(yù)前空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3個(gè)月后觀察組的3項(xiàng)指標(biāo)分別為(6.62±0.64)mmol/L、(10.89±1.01)mmol/L、(6.13±0.13)%，分別比對(duì)照組低8.36%、12.81%、20.60%，對(duì)照組結(jié)果為：(7.24±0.82)mmol/L、(12.49±0.95)mmol/L、(7.72±0.17)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況、自我保健意識(shí)提高，改善了患者的血糖控制和生活質(zhì)量。此外，國內(nèi)多位學(xué)者開展延續(xù)護(hù)理模式分析干預(yù)前后糖尿病患者血糖變化情況，其研究糖尿病血糖控制情況的評(píng)價(jià)指標(biāo)多選擇空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間等簡單直觀易于比較的客觀指標(biāo)。以上研究均采用了隨機(jī)對(duì)照方法對(duì)樣本進(jìn)行分組試驗(yàn)，試驗(yàn)前兩組患者的血糖指標(biāo)無顯著性差異(P>0.05)，在實(shí)施延續(xù)護(hù)理干預(yù)后，試驗(yàn)組的空腹血糖(FPG)、餐后2h 血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間等指標(biāo)平均低于對(duì)照組13%～33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[30-35，17]。因此，出院前建立患者健康檔案，有利于出院后護(hù)理人員對(duì)患者跟蹤隨訪，動(dòng)態(tài)了解患者病情變化，延續(xù)護(hù)理能夠促進(jìn)糖尿病患者出院后依然接受專業(yè)人員指導(dǎo)督促，動(dòng)態(tài)地在用藥、運(yùn)動(dòng)、飲食方面調(diào)整健康計(jì)劃，能有效改善糖尿病患者出院后血糖控制情況[36]。同時(shí)，在劉國英[32]、萬秀珍[33]、馮澤會(huì)等[35]、徐靜等[17]、Wong等[37]的研究中認(rèn)為延續(xù)護(hù)理具有成本效益，通過延續(xù)護(hù)理能穩(wěn)定患者血糖波動(dòng)、減緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后，降低醫(yī)療成本，該模式既經(jīng)濟(jì)又有效同時(shí)彌補(bǔ)了我國家庭護(hù)理缺乏的不足，適合推廣應(yīng)用[38]。

4 展 望

延續(xù)護(hù)理是對(duì)患者住院護(hù)理服務(wù)的延伸，不同于以往出院便終止的治療關(guān)系，后續(xù)的護(hù)理服務(wù)能使患者的疑慮消除，提高其自我照護(hù)能力，建立和諧醫(yī)患、醫(yī)護(hù)關(guān)系，順應(yīng)了醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。李園等[39]的調(diào)查表明國內(nèi)僅有23.6%糖尿病患者能夠得到有效管理，面對(duì)病情反復(fù)、終生用藥的患者現(xiàn)狀全程照護(hù)面臨巨大缺口；延續(xù)護(hù)理服務(wù)尚處于起步階段，護(hù)士日常承擔(dān)科室的臨床護(hù)理工作，用于開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)的時(shí)間、精力、能力有限，對(duì)患者的問題也無法回答得盡善盡美，降低了延續(xù)護(hù)理質(zhì)量[40]。目前也沒有設(shè)立延續(xù)護(hù)理服務(wù)專職崗位，一定程度上影響了延續(xù)護(hù)理的發(fā)展進(jìn)程，希望醫(yī)院加大對(duì)此部分的投入，開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)，建立輪崗制度、機(jī)動(dòng)班調(diào)節(jié)等措施保障延續(xù)護(hù)理服務(wù)的持續(xù)開展，幫助糖尿病患者在出院后能夠長期穩(wěn)定地控制血糖，改善生活質(zhì)量。

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