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腦卒中是一組起病突然，以局灶性神經功能缺失為共同特征的急性腦血管病，是嚴重威脅人類健康和生命的常見疾病。據2014年《中國心血管病報告》統計：我國約2.9億人患心血管病，其中腦卒中病人人數超過700萬人，病死率高達30%，存活者中有3/4的病人存在不同程度的勞動力喪失。目前，臨床對缺血性腦血管病的治療多集中在超早期動靜脈溶栓，但受時間窗(發(fā)病3 h～6 h)的限制，僅有1%～2%的急性缺血性腦血管病病人有機會接受超早期動靜脈溶栓，且在接受組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)靜脈溶栓治療的腦梗死病人中僅有約47%可獲得良好預后，8%的較嚴重病人癥狀可明顯改善[1]。因此，臨床迫切需要尋找新的、行之有效的方法對超出溶栓治療時間窗的急性缺血性腦血管病病人進行治療。體外血漿脂類吸附過濾器(delipid extracorporeal lipoprotein filter from plasma，DELP)作為一種將過濾和吸附相結合的新型體外血液凈化技術，能有效降低血液中的膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、纖維蛋白原等物質，改善血液流變學，增加腦血流量，防止血栓進展及血栓栓塞，從而快速、有效、安全地治療缺血性腦卒中[2-3]。DELP已經通過中國食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)批準用于治療急性缺血性腦卒中[4]。2016年4月開始，我科通過DELP技術治療急性缺血性腦卒中病人36例，取得良好效果，現報道如下。

1 臨床資料

采用DELP技術對我科2016年4月—2016年12月收治的36例急性期缺血性腦卒中病人進行治療，其中男21例，女15例；年齡45歲～65歲(56歲±5歲)。納入標準：①美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)[5]評分在8分～20分；②病人意識清楚，無嚴重心、肺、肝、腎等疾病，無心臟起搏器植入史，肌力I級～Ⅲ級并伴有不同程度的偏癱，頭顱CT檢查確診為缺血性腦卒中；③化驗指標：血脂及血黏度值均高于正常范圍，無明顯出凝血障礙。

2 治療方法

DELP治療主要包括2個階段：抽取血液分離血漿與血漿凈化回輸。囑病人取平臥位，雙臂自然置于軀干兩側。DELP裝機預沖完畢后，利用壓力泵的抽吸作用抽取病人400 mL全血，利用離心杯分離作用將全血中的血漿分離出來保存至血漿袋，將血細胞等成分原路回輸給病人。將分離后的混濁血漿借助蠕動泵，通過吸附盤，進行凈化分離。血漿流經過濾膜時，吸附盤的功能微粒會將血漿中的三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)等牢牢吸附在過濾膜上，而經過分離處理后的血漿則會從過濾器輸出，進入連接病人回輸端的血漿袋。全程共進行4次循環(huán)，抽取全血總量約1 600 mL，分離凈化血漿約800 mL；機器裝機預沖耗時約1.5 h，治療過程耗時約1.5 h，整個治療過程控制在3 h左右。

3 護理方法

3.1 治療前準備

3.1.1 病例分析及術前評估

護理人員參與病例討論，了解病人病情及治療方案，如病人血壓≥200/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或≤100/60 mmHg、有嚴重的心功能障礙(包括心力衰竭、頻發(fā)期前收縮)則不宜行DELP治療；詢問病人是否對肝素鈉過敏，充分估計治療過程中可能出現的問題，如血容量不足、肢體抽搐、恐懼等；遵醫(yī)囑完善各項術前檢查，如血液生化檢查(電解質、血脂、出凝血時間、血黏度等)、CT檢查、心電圖(ECG)檢查。

3.1.2 病人準備

治療當天囑病人切勿空腹；常規(guī)補液，如病人治療日無常規(guī)液體，可于治療開始前1 h給予生理鹽水500 mL靜脈輸注以補充血容量，防止病人出現低血壓等應激性不良反應；攜帶水、紙巾或毛巾以及小便器等進入治療室；暫停使用口服活血藥物，防止藥物被吸附過濾。原則上于治療開始前給予鹽酸異丙嗪(非那根)注射液0.25 g肌內注射，以防止發(fā)生免疫反應。

3.1.3 心理護理

急性腦梗死病人起病急、病情重，大部分病人對疾病基礎知識缺乏，常存在煩躁、焦慮、悲觀等不良情緒，加之DELP技術是一種治療腦卒中的新型方法，病人及家屬對該技術缺乏認知，可能存在疑惑、擔憂、恐懼等心理[6]。醫(yī)護人員在開展此項治療前，可通過播放以往接受治療的病人(匿名)治療前后行為表現的視頻，消除病人疑慮，幫助病人樹立治療的自信心；醫(yī)護人員需耐心、詳細地向病人及家屬解釋DELP的治療原理和過程，通過DELP設備圖片配以通俗易懂的語言，介紹DELP治療操作的方法、優(yōu)點、安全性、可靠性、療效和可能出現的反應；向病人及家屬詳細說明治療過程中的配合要點，啟動家庭支持系統，使病人主動配合治療，提高治療效果[7]。安排病人在裝機預沖完畢后再進入治療室接受治療，以縮短治療時間，緩解病人焦慮；治療過程中保證至少有1位醫(yī)護人員全程陪同，對于情況良好的病人，可多與其進行交流，分散其注意力，減輕心理壓力。

3.1.4 機器與環(huán)境準備

控制室溫<20 ℃，生理鹽水加熱至28 ℃～35 ℃；檢測機器功能，使其處于良好備用狀態(tài)；檢查所需耗材的質量狀況，保證耗材均無破損、潮濕、漏氣，均在有效期內；準確連接各部分管路；機器自檢順利通過，蠕動泵工作正常；預沖管路。

3.1.5 血管通路準備

血管通路通暢是順利進行DELP治療的前提。DELP治療時需同時開通2條靜脈通路：①采血端，采血端血管質量直接關系到治療能否順利進行，臨床上選取血管時，遵循采血端優(yōu)先的原則，一般選取彈性好、管腔粗、走向直、易固定的靜脈，如肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈或大隱靜脈等。煩躁不安、意識不清的病人必要時可加以保護性約束限制關節(jié)活動，保證DELP治療的順利進行；血管條件極差的病人可考慮深靜脈穿刺。采血端針頭可選用專屬配備的穿刺針，也可選用16號淺靜脈留置針。②回輸端，回輸端用于保證吸附過濾后的血漿回輸和氯化鈣輸注，其對血管質量的要求程度小于采血端，穿刺針頭可使用22號淺靜脈留置針。

3.2 治療中護理

3.2.1 低血壓護理

DELP治療過程中由于體外循環(huán)建立和血漿脂蛋白等大分子顆粒清除，易發(fā)生低血壓反應。尤其是第3次循環(huán)時，體外循環(huán)血漿含量約600 mL，凈化后血漿還未全部回輸至體內，低血壓反應發(fā)生率最高。低血壓反應發(fā)生時病人表現為口干、頭痛、惡心、嘔吐等，嚴重者可出現面色蒼白、呼吸困難和虛脫等，甚至一過性意識喪失。部分病人低血壓發(fā)生早期也可無癥狀或僅有打哈欠、便意、背后發(fā)酸等癥狀。為減少低血壓反應發(fā)生，護理人員可在首次采血前給予病人500 mL生理鹽水靜脈輸注；治療期間15 min～30 min監(jiān)測1次血壓，隨時觀察病人意識狀況，及時傾聽病人主訴。一旦發(fā)現低血壓反應，立即減慢采血速度，加快血漿回輸速度，補充血容量；必要時可通過補充白蛋白以提高膠體容量；癥狀嚴重者可停止治療；對患有高血壓的病人應囑其治療前停止服用降壓藥物[8]。

3.2.2 低血鈣護理

為防止低血鈣反應，護理人員可于第1次循環(huán)血液回輸開始時給予病人氯化鈉250 mL+氯化鈣0.5 g靜脈輸注，輸注速度與劑量可根據病人情況適當調節(jié)。治療過程中加強巡視，保證氯化鈣溶液輸注通暢；嚴密監(jiān)測病人生命體征及意識、肢體活動狀況；觀察病人有無嘴唇麻木、心悸、四肢抽搐、心律失常等低血鈣反應。

3.2.3 低蛋白血癥護理

DELP的吸附過濾作用可明顯降低血液中大分子蛋白物質含量，從而使病人在治療過程中或治療結束后出現乏力、胸悶、雙下肢水腫等癥狀。臨床上為預防低蛋白血癥發(fā)生，可根據病人實際情況，于最后1次循環(huán)過程中給予病人人血白蛋白10 g靜脈輸注[9]。

3.2.4 變態(tài)反應護理

血液管路中殘留的消毒劑和血液與過濾器的血膜反應是引起病人變態(tài)反應的主要原因[10]。變態(tài)反應一旦發(fā)生，輕者表現為皮膚瘙癢、皮疹[11]；重者可出現胸悶、心悸、呼吸急促甚至過敏性休克[12]。充分的管路預沖是降低變態(tài)反應發(fā)生的重要方法，實際操作過程中，操作者應將管路預沖量控制在4 000 mL左右，預沖液體選擇生理鹽水，以減少消毒劑對病人的不良刺激。變態(tài)反應發(fā)生后，護理人員應積極采取措施，對輕度過敏者遵醫(yī)囑予以地塞米松5 mg肌內注射，重者則立即停止治療，啟動過敏性休克搶救應急預案。

3.2.5 采血不暢及壓力報警

采血不暢可由靜脈穿刺不良所致，此時可通過適當調節(jié)穿刺針位置或袖帶壓力，囑病人正確進行握拳運動，通過交換采血或血漿回輸通道等措施以達到改善目的。壓力報警發(fā)生的原因包括采血不暢引起壓力過大、蠕動泵壓力設置的報警上下限過小、蠕動泵各部位連接不緊密、血漿輸出管路打折等，醫(yī)務人員在病人治療過程中應嚴密監(jiān)測管路，及時處理報警狀況，保證治療順利進行。

3.3 治療后護理

3.3.1 穿刺部位及血管護理

治療結束后，以面積較大的無菌創(chuàng)口貼覆蓋穿刺點，禁用輸液貼；穿刺部位加壓包扎，靜脈穿刺壓迫時間15 min，如穿刺過程中傷及動脈，則需對動脈壓迫30 min～60 min；避免穿刺側手臂用力，預防血腫發(fā)生[4]；保持穿刺部位清潔、干燥，預防感染。治療結束第2天，可熱敷穿刺部位促進血液循環(huán)，消腫化瘀，以確保下次DELP治療的順利進行。治療用血管在非治療時期應避免反復穿刺、抽血及靜脈注射等損傷，密切觀察病人皮膚黏膜有無出血點，如有異常應立即通知醫(yī)生給予對癥處理。

3.3.2 嚴密監(jiān)護，確定治療效果

治療結束后囑病人臥床休息，生命體征平穩(wěn)的病人每2小時監(jiān)測1次生命體征；低血壓或低血鈣抽搐病人，通知醫(yī)生，加強監(jiān)護，待其生命體征平穩(wěn)后，轉入留觀病房。治療結束第2天，檢查血電解質、血脂、出凝血時間、血黏度等指標以確定治療效果。

3.3.3 科學指導，循序漸進

指導急性缺血性腦卒中病人科學就醫(yī)，做好疾病相關知識的健康宣教，告知病人DELP治療不能急于求成，定期分階段持續(xù)治療對于緩解腦卒中后遺癥有一定療效；鼓勵病人科學合理地安排時間，認真配合醫(yī)務人員完成治療流程。鼓勵腦卒中后遺癥偏癱病人盡早開始功能康復訓練，不完全癱瘓病人可從訓練部分肌肉運動開始，從單一到復雜，循序漸進；完全癱瘓病人可借助外力進行肢體功能康復訓練。

4 小結

DELP治療可降低血脂、改善微循環(huán)、抑制血小板聚集、防止血栓進展以及再栓塞，對于超出溶栓治療時間窗的急性缺血性腦卒中病人意義重大，但受病人血管條件、心理、配合程度、環(huán)境、機器等因素影響，DELP治療過程中病人可能出現低血壓、低血鈣、變態(tài)反應、采血不暢等問題，需做好各環(huán)節(jié)的護理與評估。