鄺嘉瑜 劉錦濤

近年對惡性腫瘤的發(fā)病率、死亡率及生存率的統(tǒng)計顯示，在男女病人發(fā)病率最高的5大腫瘤中，消化道腫瘤占據(jù)前列，分別為食道癌、胃癌、結(jié)直腸癌[1-2]。然而，胃腸腫瘤的預后與早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療有緊密關(guān)系，早期食管癌、胃癌及結(jié)直腸癌5年生存率分別可達95%、90%、90%，而晚期腫瘤則分別低于20%、10%、30%，胃腸鏡篩查已成為早期診斷胃腸腫瘤的重要性手段[3-5]。胃腸鏡檢查的質(zhì)量及效果受多因素影響，如胃腸道準備情況、內(nèi)鏡醫(yī)師操作水平、內(nèi)鏡性能、患者術(shù)前準備用藥情況及患者的依從性等，胃腸道準備情況直接影響內(nèi)鏡檢查質(zhì)量[6]。

隨著消化內(nèi)鏡診療技術(shù)提高，通過普通白光內(nèi)鏡觀察，結(jié)合放大內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡、窄帶成像技術(shù) （Narrow Band Imaging,NBI）、共聚焦激光內(nèi)鏡等技術(shù)，早期發(fā)現(xiàn)胃腸道異常改變?nèi)缟珴?、腺管開口、血管分布等，結(jié)合綜合判斷，作出早期診斷與治療，提高患者生存率及生活質(zhì)量。同樣，優(yōu)質(zhì)的胃腸道準備可提高內(nèi)鏡下觀察黏膜的清晰度，有利于內(nèi)鏡醫(yī)師的操作及提高隱匿病灶的檢出率[7]，很多研究報道胃腸鏡檢查術(shù)前藥物使用在診療中有重要的臨床價值?，F(xiàn)對胃鏡檢查術(shù)前準備的相關(guān)藥物進行綜述。

一、黏液溶解劑

1.鏈霉蛋白酶劑

鏈霉蛋白酶是從鏈霉菌屬（如鏈球菌）提取出來的一種蛋白水解酶混合物[8]。國內(nèi)外針對鏈霉蛋白酶進行了相關(guān)研究，Kim等[9]認為胃內(nèi)黏液影響胃鏡檢查，鏈霉蛋白酶作為蛋白水解酶的混合物，具有切斷黏液蛋白中的肽鍵從而溶解胃內(nèi)黏液的作用，然而影響鏈霉蛋白酶作用的因素如pH值、鏈霉蛋白酶的用量、口服溶液的容量及檢查前口服時間，闡述了鏈霉蛋白酶胃內(nèi)作用最佳pH值為6～8，常規(guī)用量為2萬單位，檢查前10～20 min口服為最佳時間。然而，Woo等[10]在一項隨機對照研究中指出檢查前30分鐘口服為最佳時間。

鏈霉蛋白酶本身并沒有祛泡作用，Kim等[11]在一項前瞻性隨機對照研究中對比了鏈霉蛋白酶+西甲硅油組和西甲硅油組分別對胃鏡下視野觀察的效果，內(nèi)鏡醫(yī)師使用標準白光內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡（放大倍數(shù)為80）及NBI技術(shù)分別對胃底、胃體上部、胃體下部及胃竇部四個部位進行觀察，采用內(nèi)鏡下黏膜清晰度1～4等級評分，結(jié)果顯示放大內(nèi)鏡下觀察胃的視野清晰度分值低于后者[（4.9±1.5）分 vs（8.3±1.8）分，P＜0.01]，內(nèi)鏡下觀察黏膜清晰度優(yōu)于后者，檢查中額外沖洗水量亦低于后者[（0.7±0.9）分 vs（1.9 ± 1.5）分，P ＜ 0.01]，但內(nèi)鏡檢查時間無顯著差異（P＞0.05），兩者均無用藥不良反應(yīng)。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，鏈霉蛋白酶可作為一種理想的黏液溶解劑[9-12]。

2.糜蛋白酶

糜蛋白酶作為另一種蛋白水解酶，由胰腺分泌，亦稱α-糜蛋白酶，能切斷蛋白分子中的肽鏈從而形成小分子的肽或氨基酸，最終起溶解胃壁上的黏液蛋白的作用[13]。李靜嫻等[14]分析了西甲硅油聯(lián)合糜蛋白酶組與西甲硅油組在胃鏡下觀察黏膜清晰度的研究發(fā)現(xiàn)，前者在胃鏡下視野清晰度觀察效果及內(nèi)鏡醫(yī)師檢查滿意度優(yōu)于后者（P＜0.01），在胃鏡檢查時間前者短于后者（P＜0.01）。趙艷春等[15]在糜蛋白酶聯(lián)合祛泡劑作為的處理組對比常規(guī)胃鏡檢查前禁食、禁飲8 h作為的對照組研究發(fā)現(xiàn)，胃鏡下視野清晰度總體優(yōu)于后者，檢查時間亦短于后者（均P＜0.05），同時對于胃鏡下觀察微小病灶如紅斑、糜爛、息肉樣增生、出血點均多于后者（P＜0.05），實驗組提高了內(nèi)鏡下觀察黏膜的清晰度。目前，國內(nèi)有關(guān)糜蛋白酶的相關(guān)研究報道不多。另外，國外有關(guān)糜蛋白酶在胃腸鏡檢查中的相關(guān)研究也較少。在具體用量、服藥時間、用法等方面國內(nèi)外尚無統(tǒng)一規(guī)定。因此，今后國內(nèi)外仍需大量隨機對照研究來證實其能有效降低胃內(nèi)溶液粘度及消除胃內(nèi)黏液。

3.乙酰半胱氨酸

乙酰半胱氨酸具有抑制生物膜形成的作用，廣泛應(yīng)用于治療呼吸系統(tǒng)疾病如慢性阻塞性肺疾病、成人呼吸窘迫綜合征等[16-18]。近年來，在國外研究者發(fā)現(xiàn)獨特性質(zhì)并用之為黏液溶解劑，研究表明乙酰半胱氨酸分子式中含有巰基，可使多肽鏈中的二硫鍵斷裂，起到穩(wěn)定細胞膜外蛋白結(jié)構(gòu)的作用，減少細胞的黏液層厚度，有利于抗生素的滲透和體內(nèi)的運輸，從而有益于幽門螺旋桿菌的根除[19]。Chang等[20]開展的一項單中心、前瞻性隨機研究，使用乙酰半胱氨酸的實驗組與祛泡劑組分別觀察其在胃鏡下視野清晰度，其中乙酰半胱氨酸組（用量為200 mg），前者黏膜清晰度總分低于后者（P＜0.01），提示胃鏡下視野清晰度優(yōu)于后者，而且，檢查中內(nèi)鏡下額外沖洗水量少于后者（P＜0.01），研究中各組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。Chen等[16]在一項隨機、雙盲對照研究中，通過比較二甲硅油組與二甲硅油+乙酰半胱氨酸組（用量300 mg）發(fā)現(xiàn)，后者在NBI下對于胃黏膜完整觀察在清晰度方面均優(yōu)于前者（P ＜ 0.05），檢查中沖水用量少于前者（P=0.0095），縮短檢查時間，術(shù)中均無不良反應(yīng)出現(xiàn)。綜合以上兩項研究，目前對乙酰半胱氨酸的具體用量、用法、服藥時間等方面在國內(nèi)外研究中均無統(tǒng)一規(guī)定。

二、祛泡劑

目前使用的祛泡劑為主要有二甲基硅油溶劑、西甲硅油、鹽酸達克羅寧膠漿。

1.二甲基硅油溶劑

全名為聚二甲基硅氧烷，現(xiàn)被制作成醫(yī)用胃鏡膠，無毒無味，于1954年被Hirschowitz等[21]首次報道。多數(shù)研究報道，二甲基硅油作為一種活性劑，具有祛泡的作用。作用原理：降低氣泡表面張力，促使氣體排出，提高內(nèi)鏡下視野清晰度。食管胃十二指腸鏡檢查、膠囊內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡檢查中均有研究報道[16,22-24]。Woo等[10]在一項單中心、隨機、單盲研究結(jié)果顯示，在黏液溶解劑基礎(chǔ)上加入二甲基硅油，可縮短內(nèi)鏡檢查時間及減少檢查中所需沖洗水量（P＜0.05），增加內(nèi)鏡下視野清晰度（P＜0.05），檢查中患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.達克羅寧膠漿

達克羅寧膠漿主要成分為達克羅寧、醫(yī)用祛泡劑等，達克羅寧本身具有阻斷各種神經(jīng)沖動或刺激傳導、抑制觸覺與痛覺的作用，為一種新型的同時具有黏膜局部麻醉及黏膜祛泡作用的溶劑，一般用量為10 mL。國內(nèi)一項多中心、隨機、對照研究在使用鹽酸達克羅寧膠漿及利多卡因膠漿對檢查者咽喉部局部麻醉后行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，前者能增加黏膜麻醉程度，改善檢查中不適感，同時還有祛泡、潤滑等多效功能[25]。用藥前必須仔細詢問藥物過敏史、評估病人心肺等功能。避免發(fā)生頭暈、心悸、嚴重過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)[26-28]，因此，應(yīng)在嚴密監(jiān)護生命體征、吸氧情況下進行內(nèi)鏡下操作。在國外，達克羅寧膠漿多應(yīng)用于咽喉鏡的檢查[29]，極少有研究報道其在胃腸鏡術(shù)前準備檢查中的相關(guān)文獻[30]。

3.西甲硅油

西甲硅油為二甲硅油與二氧化硅的復合物，比二甲基硅油更具有穩(wěn)定的表面活性劑，機制主要是它能改變消化道中附著氣泡的表面張力，釋放的氣體可被腸道吸收或通過腸道排除體外，不涉及相關(guān)化學反應(yīng)。國內(nèi)外均有文獻報道，其在胃鏡、結(jié)腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡檢查中均有廣泛應(yīng)用[31-34]。Song等[35]在西甲硅油（5 mL）單獨給藥組與安慰劑組作為胃鏡術(shù)前準備服藥方案對比的隨機對照研究，結(jié)果顯示西甲硅油組內(nèi)鏡下黏膜清晰度明顯優(yōu)于安慰劑組 [（5.78±1.65）分vs （8.89± 1.97） 分，P ＜ 0.001]、 縮短檢查時間 [（154.85 ±49.07）s vs（193.67 ± 87.04）s，P ＜ 0.001）、減少檢查中沖水用量[（3.89 ± 11.46）mL vs（84.81 ± 110.18）mL，P ＜ 0.05]。 Elvas等[36]在胃鏡檢查術(shù)前準備藥物中加入西甲硅油作為的試驗組在胃鏡下觀察食管、胃黏膜滿意度（92%vs 70%，P＜0.001；85%vs 70%，P＜0.008）均優(yōu)于對照組 （77%vs 38%，P＜0.001；73%vs 38，P ＜ 0.001）， 可見檢查前使用西甲硅油（100 mg）可改善內(nèi)鏡下診療質(zhì)量?？梢娢骷坠栌驮谖哥R中可單獨使用，也可與黏液溶解劑聯(lián)合應(yīng)用。一項薈萃分析指出胃鏡檢查中西甲硅油作為祛泡劑可提高視野清晰度及減少內(nèi)鏡操作時間[37]。但是在腸鏡檢查中，在沒有使用腸道瀉劑作為腸腔清潔劑用藥基礎(chǔ)上是否加用西甲硅油均無明顯差異（P＞0.05）。再者，對于應(yīng)用西甲硅油是否可能對提高胃腸鏡下對細微病變（如：充血紅斑、出血點、糜爛、潰瘍、息肉樣增生、癌病灶、黏膜下病變等）的診出，仍需大量隨機試驗進一步研究。

三、胃酸中和劑

此類藥物口服后直接中和胃內(nèi)胃酸，提高胃內(nèi)容物pH值，藥物種類有碳酸鈣、氫氧化鎂、氫氧化鋁及碳酸氫鈉等，碳酸氫鈉為代表藥物，在內(nèi)鏡檢查準備中多作為輔助添加用藥。Kim等[9]、Elvas等[36]及Wang等[38]報道指出胃鏡檢查準備用藥中添加碳酸氫鈉幫助提高胃液pH值，有助于胃黏液溶解劑作用，提高胃鏡檢查中觀察視野清晰度。但目前仍缺乏大規(guī)模多中心的隨機對照試驗展開進一步研究證實其具有內(nèi)鏡下觀察質(zhì)量的作用。

四、小結(jié)

隨著內(nèi)鏡影像技術(shù)的發(fā)展，選擇合適的內(nèi)鏡檢查術(shù)準備藥物是內(nèi)鏡檢查的重要環(huán)節(jié)，高質(zhì)量胃腸道準備可提高內(nèi)鏡下觀察黏膜的清晰度，益于內(nèi)鏡醫(yī)師的操作及提高隱匿病灶的診出率。胃鏡檢查術(shù)前準備藥物是胃鏡檢查質(zhì)量重要影響因素，祛泡劑、黏液溶解劑目前已成為胃鏡檢查準備的主要口服藥物，兩者聯(lián)合使用可進一步提高內(nèi)鏡下視野清晰度、明顯減少內(nèi)鏡檢查時間、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。期待更安全、更實用的胃鏡術(shù)前準備藥物問世，提高胃鏡診療效率。

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