馮培芳 鄭 毅 周艷嬌 賴 琳 周 玲 侯培勇

廣西柳州市工人醫(yī)院普外三科，廣西 柳州 545001

兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)胎盤植入、骨盆骨折、骶骨腫瘤、盆腔腫瘤等疾病手術(shù)是其主要的治療方式。而手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)中出血的是否能得到有效控制，如術(shù)中大出血常?？梢鹗中g(shù)暫停、緊急搶救甚至引起死亡[1]。隨著國(guó)家再生育子女的政策開放，兇險(xiǎn)性前置胎盤也有所增加，且多數(shù)采取剖宮產(chǎn)治療[2]。因此常發(fā)生頑固性出血[3]，若同時(shí)伴有胎盤植入，則止血更困難[4]，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，占全球孕產(chǎn)婦死亡的1/5[5]。同樣骨盆骨折、骶骨腫瘤、盆腔腫瘤合并明顯髂內(nèi)動(dòng)脈分支出血雖然僅占盆腔出血發(fā)生率的5%～10%，但是動(dòng)脈出血很難控[6]。如何有效控制、預(yù)防難治性盆腔手術(shù)出血，同時(shí)減少鄰近臟器損傷，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，降低住院時(shí)間對(duì)廣大醫(yī)護(hù)人員來說是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的難題。

1 骨盆及盆腔臟器的血液供應(yīng)

骨盆壁動(dòng)脈：髂內(nèi)動(dòng)脈分支包括髂腰動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈等；髂外動(dòng)脈分支包括旋髂深動(dòng)脈、旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈等。骨盆壁靜脈為與上述各動(dòng)脈同名伴行。盆腔臟器動(dòng)脈：閉孔動(dòng)脈與腹壁下、臀下動(dòng)脈和旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈吻合；臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈；髂腰動(dòng)脈髂支與第4腰動(dòng)脈、旋髂深動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈髂支互相吻合；骶正中動(dòng)脈與骶外側(cè)動(dòng)脈吻合；腹壁下動(dòng)脈與腹壁上動(dòng)脈、下部肋間動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈和髂腰動(dòng)脈吻合[7]。上述動(dòng)脈如在術(shù)中未得到充分止血，將會(huì)引起頑固性出血危及生命。

2 手術(shù)方式的分析和評(píng)價(jià)

2.1 髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)

根據(jù)骨盆及盆腔臟器血供的特點(diǎn)可知，如有效結(jié)扎雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈減少盆腔血流，使血流緩慢達(dá)到止血效果。但同時(shí)McDonough PG等[8]認(rèn)為，雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈的結(jié)扎后不能完全中斷骨盆及盆腔臟器內(nèi)血供，因?yàn)檫€存在一些特殊的血管，如由腎動(dòng)脈分出的生殖動(dòng)脈等。故單純行雙骼內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎對(duì)控制復(fù)雜性髖臼骨折手術(shù)骼內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)分支引起的出血是行之有效的止血措施，而對(duì)盆腔生殖系統(tǒng)手術(shù)的出血控制仍不佳。骼內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)簡(jiǎn)單易行，除切開腹壁和后腹膜而外沒有切開任何重要組織器官，手術(shù)用時(shí)短。如復(fù)雜性髖臼骨折手術(shù)需經(jīng)髂腹股溝入路，只要將髂部切口平行內(nèi)移2 cm，創(chuàng)傷則更小。

雖然骨盆及盆腔臟器血供存在大量的循環(huán)交通支，并且在結(jié)扎了雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈后這些側(cè)支數(shù)目及代償能力會(huì)明顯增加，然而這些側(cè)支仍無法滿足盆腔內(nèi)臟器官正常的功能需求，從而引起器官功能喪失，嚴(yán)重的可導(dǎo)致缺血壞死[9-10]。Ger RJ等[11]發(fā)現(xiàn)當(dāng)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎后其靜脈壓會(huì)降低，其原因?yàn)槎虝r(shí)間內(nèi)側(cè)支無法有效建立。故此在結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈后，患者會(huì)感到會(huì)陰部、臀部及下腹部有一過性缺血性疼痛，甚至極少數(shù)患者發(fā)生局限性壞死，故對(duì)伴有血管硬化或可能存在側(cè)支循環(huán)不良的患者應(yīng)慎重采用髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或栓塞術(shù)，尤其應(yīng)重視老年患者。不同程度的下腹部或臀部疼痛，可放射至外陰及大腿上1/3處。疼痛分兩個(gè)階段：第1階段為術(shù)中栓塞后即刻疼痛，程度較劇烈；第2階段在術(shù)后24～48 h發(fā)生，程度中等，可耐受。根據(jù)疼痛出現(xiàn)時(shí)問、嚴(yán)重程度的不同遵醫(yī)囑給予不同程度的止痛藥或予局部熱敷、按摩等對(duì)癥處理[12-13]。

2.2 宮頸提拉式縫合術(shù)

兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)胎盤植入是危險(xiǎn)極高的手術(shù)之一，往往因術(shù)中大出血引起失血性休克或術(shù)后發(fā)生持續(xù)性出血而引起產(chǎn)婦的死亡。因此子宮全切往往用于術(shù)中止血治療，但此手術(shù)方式對(duì)患者的心理及后期恢復(fù)帶來重大的影響[14-16]。子宮下段的血液供應(yīng)除了子宮動(dòng)脈外還存在陰道動(dòng)脈及大量側(cè)支，故在手術(shù)中僅僅通過結(jié)扎子宮動(dòng)脈很難達(dá)到止血的效果[17-19]。而上述所提到的雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，因妊娠期子宮大，分離髂動(dòng)脈困難，同時(shí)在胎兒娩出后需快速結(jié)扎動(dòng)脈，故此雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎在孕產(chǎn)婦上的使用鮮有報(bào)道[18]。

目前的宮頸提拉式縫合術(shù)通過提拉頸管黏膜后，將正常的組織覆蓋在出血面上后進(jìn)行縫合，通過組織壓迫從而達(dá)到止血的目的。此類縫合術(shù)對(duì)于少量的血液滲出有較好的效果，但對(duì)于持續(xù)性搏動(dòng)性的出血無效。同時(shí)因?qū)m頸的解剖位置位于膀胱和直腸中間，故在進(jìn)行提拉宮頸時(shí)如縫合過深，可能會(huì)損傷膀胱和直腸，嚴(yán)重的可引起膀胱陰道瘺或直腸陰道瘺，術(shù)后加重護(hù)理難度及患者的心理負(fù)擔(dān)。

2.3 宮腔球囊填塞術(shù)

兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)胎盤植入術(shù)后行宮腔填塞可有效減少術(shù)后出血，提高子宮保留率及孕產(chǎn)婦生存率。近年國(guó)外學(xué)者報(bào)道，Bakri球囊導(dǎo)管治療產(chǎn)后出血成功率達(dá)80%～90%[20-27]。使用Bakri球囊導(dǎo)管的同時(shí)給予宮頸提拉式縫合對(duì)于胎盤植入術(shù)后子宮收縮乏力而引起的出血治療效果明顯[28]。當(dāng)放置球囊導(dǎo)管后，需密切觀察導(dǎo)管的引流情況，如引流量突然減少，患者下腹及會(huì)陰部疼痛應(yīng)考慮血塊堵塞可能。球囊填塞術(shù)在子宮收縮無力、小面積的血液滲出有顯著的治療效果，但對(duì)于胎盤植入嚴(yán)重甚至侵犯周圍臟器時(shí)止血甚微，故而此項(xiàng)手術(shù)操作對(duì)于術(shù)中胎盤剝離所引起大出血的止血無意義。同時(shí)球囊擴(kuò)張程度的控制也是影響止血效果的重要原因之一。而長(zhǎng)時(shí)間的留置球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，可延遲子宮修復(fù)、損傷黏膜，引起感染，故臨床不推薦長(zhǎng)期使用。

2.4 宮頸環(huán)扎術(shù)

兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)胎盤植入出血的常規(guī)治療有給予縮宮素、子宮壓迫、欣母沛等，促進(jìn)子宮收縮能力而達(dá)到止血效果。但上述治療方式對(duì)于術(shù)中大出血的治療不佳，往往需要同時(shí)給予動(dòng)脈結(jié)扎、子宮填塞，必要時(shí)子宮切除。子宮切除雖然可以到達(dá)有效止血的目的，但切除后因卵巢供血不足引起卵巢功能衰竭，雌激素分泌減少，易出現(xiàn)高血壓、肥胖、絕經(jīng)期提前、心血管病等[29]。同時(shí)也因此無法再次生育，這使得年輕女性或有再次生育意愿的患者無法接受。故圍手術(shù)期時(shí)護(hù)理尤為重要，術(shù)前的心理疏導(dǎo)、完善術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)前后的交接，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情、用藥護(hù)理及進(jìn)行活動(dòng)指導(dǎo)，出院時(shí)做好健康宣教，告知注意事項(xiàng)。

從子宮血管的解剖可知，子宮動(dòng)脈下行支主要供應(yīng)子宮下段、宮頸及陰道上段的血液循環(huán)[30]。根據(jù)上述解剖子宮的供血特點(diǎn)，宮頸環(huán)扎術(shù)可阻斷宮頸下段的動(dòng)脈，也可壓迫宮頸，減小手術(shù)出血?jiǎng)?chuàng)面從而達(dá)到止血的目的。但如果宮頸環(huán)扎時(shí)間過長(zhǎng)，也可引起子宮的血流動(dòng)力學(xué)障礙，嚴(yán)重的可導(dǎo)致子宮下段及卵巢的缺血壞死。

2.5 腹主動(dòng)脈下段臨時(shí)阻斷術(shù)

目前冠脈及下肢動(dòng)脈狹窄、破裂腹主動(dòng)脈瘤、支架后再狹窄已常規(guī)使用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張[31]，近年來對(duì)于復(fù)雜骶骨腫瘤切除、兇險(xiǎn)性前置胎盤等出血風(fēng)險(xiǎn)大的盆腔類手術(shù)止血也逐漸有使用球囊導(dǎo)管的報(bào)道[32]。Fourney DR等[33]報(bào)道通常復(fù)雜性盆腔類手術(shù)平均失血量為3900 ml最多可達(dá)7000 ml，故如無較好止血措施將會(huì)引起失血性休克或凝血功能障礙甚至DIC。而常規(guī)的止血方式如髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、宮頸提拉式縫合術(shù)、宮腔球囊填塞術(shù)、宮頸環(huán)扎術(shù)止血效果明確，但存在術(shù)中或術(shù)后操作繁瑣、并發(fā)癥較多、不易監(jiān)測(cè)等不足。目前血管外科的介入治療在術(shù)中、術(shù)后控制出血的使用越來越廣泛，包括雙髂動(dòng)脈栓塞、腹主動(dòng)脈下段臨時(shí)阻斷術(shù)等。Feldman F等[34]報(bào)道在行復(fù)雜性盆腔類手術(shù)前通過介入技術(shù)使用凝膠海綿對(duì)雙側(cè)髂動(dòng)脈進(jìn)行栓塞可有效減少術(shù)中出血。但術(shù)后有可引起下腹部及會(huì)陰部脹痛、盆腔臟器功能損傷等并發(fā)癥。而腹主動(dòng)脈下段臨時(shí)阻斷術(shù)（abdominal aorta balloon occlusion, AABO）能有效控制腎動(dòng)脈水平以下的術(shù)中致死性大出血，使得阻斷平面以下的病灶切除及止血得以在清晰視野下完成。目前本科在2015年5月至2016年12月期間共治療難治性盆腔類手術(shù)58例，其中骨盆骨折11例、兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)胎盤植入22例、骶骨腫瘤切除術(shù)12例、盆腔腫瘤切除術(shù)13例，以上患者均應(yīng)用AABO進(jìn)行治療，安置球囊時(shí)間15～25 min，整體手術(shù)時(shí)間2～5 h，平均3.6 h，術(shù)中出血量為（700±200）ml。因此AABO操作比上述傳統(tǒng)止血方式更能有效控制術(shù)中出血量，且不增加手術(shù)難度也不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，在嚴(yán)格控制阻斷時(shí)限及指征的前提下,可避免阻斷血管造成臟器不可逆的缺血損傷。AABO術(shù)后責(zé)任護(hù)士需嚴(yán)密觀察患者血壓、呼吸頻率、尿量及下肢血運(yùn)情況。囑咐患者避免劇烈活動(dòng)，減少腹壓增高的情況出現(xiàn)[35-37]。對(duì)患者在實(shí)施手術(shù)治療期間，合理創(chuàng)建圍手術(shù)期護(hù)理方案展開護(hù)理干預(yù)，對(duì)手術(shù)安全性做出有效保證，提高患者的生活質(zhì)量。

目前，AABO主要用于破裂腹主動(dòng)脈瘤的搶救治療,并未廣泛用于骨科骶尾骨盆腔腫瘤切除與婦產(chǎn)科腫瘤切除手術(shù)等。在給予AABO治療時(shí)引起全身血流動(dòng)力學(xué)改變，故不同程度引起心臟前后負(fù)荷增加及腎臟代謝功能絮亂，因此仍需要多中心隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步闡明AABO的治療作用。