，

氣管切開(kāi)術(shù)是切開(kāi)頸段氣管，放入氣管套管，以解除呼吸困難的一種常見(jiàn)手術(shù)，它是危重癥病人的急救措施之一[1]，可以使需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣支持或氣道保護(hù)的病人保持呼吸道通暢、維持有效通氣[2]。氣管外套管是氣道開(kāi)放病人呼吸道管理的直接通路[3]，氣管切開(kāi)術(shù)后變換體位、吸痰時(shí)刺激病人咳嗽、外套管固定過(guò)松等均會(huì)引起氣管外套管移位或脫出。理想的氣管切開(kāi)外套管固定既要求保證套管的穩(wěn)固性，又要求保證病人舒適度，減輕對(duì)病人皮膚的損害程度、減少固定帶的更換頻率等。本研究就氣管切開(kāi)外套管類(lèi)型、固定帶材質(zhì)、氣管切開(kāi)套管固定方法及護(hù)理進(jìn)行綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 氣管切開(kāi)外套管類(lèi)型

1.1 可拆卸外套管的新型氣管套管

2003年李永紅[4]研制出可拆卸外套管的新型氣管套管，其材質(zhì)與常用氣管套管相同，為不銹鋼或塑料制品，該氣管套管外套管有2片或3片，可隨時(shí)拆卸、清洗、消毒，消毒時(shí)間可與內(nèi)套管消毒時(shí)間一致或稍長(zhǎng)，消毒完畢再重新組合安裝即可。以往氣管外套管由于不易取下，臨床通常為1周更換1次，有時(shí)甚至不更換，容易造成外套管?chē)?yán)重污染，而可拆卸外套管避免了以上缺點(diǎn)，有利于減少病人切口及肺部感染。

1.2 不銹鋼氣管套管外套管

該外套管兩側(cè)各有一個(gè)半圓孔洞，氣管套管固定帶經(jīng)半圓孔固定。此外套管固定時(shí)需雙人配合，且至少需1位醫(yī)師，費(fèi)時(shí)耗力。更換套管固定帶時(shí)，操作者只能單手固定，若操作不當(dāng)，病人出現(xiàn)嗆咳，可能導(dǎo)致氣管套管脫出，造成病人呼吸困難，具有一定危險(xiǎn)性。

1.3 安全過(guò)渡梁式氣管外套管

該外套管在不銹鋼氣管套管外套管底板左右兩側(cè)各新建一個(gè)垂直于地板平面的安全過(guò)渡梁，當(dāng)氣管套管固定帶潮濕或被污染時(shí)，可先借助2根過(guò)度固定帶分別穿過(guò)安全過(guò)渡梁，繞過(guò)病人頸后打結(jié)固定，然后再將清潔的正式固定帶替代被污染的固定帶[5]。這種氣管外套管更換固定帶時(shí)可由1名護(hù)士單獨(dú)完成，省時(shí)省力，操作簡(jiǎn)便，且操作過(guò)程中不易發(fā)生脫管。

1.4 硅膠氣管套管

喉癌病人行半喉切除術(shù)預(yù)防性氣管切開(kāi)時(shí)，通常使用囊管一體化硅膠氣管套管以起到壓迫止血、防止分泌物進(jìn)入呼吸道的作用[6]。硅膠氣管套管氣囊壓較低，短期內(nèi)不會(huì)造成氣管壁黏膜損傷。但需注意氣囊充氣不足的問(wèn)題，氣囊充氣不足會(huì)使外套管與氣管壁間隙擴(kuò)大，病人咳嗽引起氣道擴(kuò)張時(shí)，會(huì)造成分泌物下墜，可引發(fā)病人劇烈咳嗽，進(jìn)而引起氣管切口增大、出血、墜積性肺炎，甚至窒息。因此，護(hù)理人員要熟練掌握氣管套管操作流程及規(guī)范，掌握并評(píng)估病人潛在的危險(xiǎn)因素，正確判斷因氣管套管脫垂等引起的癥狀。

2 氣管切開(kāi)套管固定帶材質(zhì)種類(lèi)

2.1 棉布帶

目前臨床常規(guī)使用2根棉布帶作為氣管套管固定帶，這一方面是由于棉布取材方便；另一方面是由于棉布成本低，病人易于接受。但用棉布作為固定帶也存在很多弊端：①氣管切開(kāi)病人往往是病情危重病人，置管時(shí)間較長(zhǎng)，棉布作為固定帶長(zhǎng)期系在病人頸部，對(duì)病人頸部皮膚造成勒壓與摩擦，使其出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅、破損甚至糜爛[7]。②棉布容易被痰液、血液、唾液等污染，污染后材質(zhì)變硬，會(huì)對(duì)病人皮膚造成傷害，需頻繁更換。③棉布無(wú)彈性，需要護(hù)理人員合理估計(jì)預(yù)留空間，若固定過(guò)松，可能導(dǎo)致氣管套管移位或滑脫；若固定過(guò)緊，病人氣管切開(kāi)處腫脹后則會(huì)使預(yù)留空間變小不足以容納一指，從而使棉布?jí)浩阮i部皮膚。④棉布帶更換時(shí)需雙人配合，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，增加了護(hù)理工作量。⑤棉布帶透氣性不好，病人舒適度降低。吳娟等[8]以2層棉布為面料，2層紗布為里料縫制成棉墊，選用寸帶固定兩端制成改良?xì)夤芮虚_(kāi)外套管固定帶，結(jié)果顯示：病人皮膚損害程度較小，損害持續(xù)時(shí)間較短。Devendra等[9]對(duì)頸椎病人手術(shù)中氣管切開(kāi)外套管固定方法進(jìn)行改進(jìn)，其先將斜紋帶固定于病人背部肩胛骨前止于肩胛下區(qū)域，然后用膠帶將斜紋帶粘貼在肩胛骨兩側(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：該方法既不妨礙頸部手術(shù)操作，又能避免術(shù)后電阻抗及斜紋帶對(duì)病人頸部皮膚的傷害，且研究過(guò)程中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)意外脫管。

2.2 棉布外套止血帶

止血帶與傳統(tǒng)棉布帶相比，具有光滑、有彈性、被污染后容易擦拭等優(yōu)點(diǎn)[10-11]，對(duì)皮膚造成的摩擦力較小；且不同于棉布帶受血漬或分泌物污染后易形成“V”字形，棉布外套止血帶易形成“U”字形，其尖端壓力較小[12]，對(duì)皮膚傷害較小。但受止血帶直徑較短影響，棉布外套止血帶仍會(huì)對(duì)病人皮膚造成壓迫。

2.3 聚氯乙烯(PVC)

聚氯乙烯是一種使用1個(gè)氯原子取代聚乙烯中的1個(gè)氫原子的高分子材料，是含有少量結(jié)晶結(jié)構(gòu)的無(wú)定形聚合物。陳捷晗等[13]關(guān)于新型對(duì)扣PVC氣管套管固定帶的研制與臨床應(yīng)用研究表明：PVC柔軟親膚、防水性強(qiáng)、容易清潔，可以增加病人舒適度。作為套管固定帶，其能減少對(duì)頸部皮膚的摩擦力。但軟PVC材質(zhì)容易變脆，有異味，且具有過(guò)敏性，會(huì)對(duì)病人造成一定程度損害。

2.4 硅膠材料

硅膠是一種高活性吸附材料，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，無(wú)毒無(wú)害，無(wú)刺激性及機(jī)體排異反應(yīng)，與同類(lèi)塑料制品相比，硅膠制品更環(huán)保、耐老化、柔軟性和柔韌度優(yōu)、不會(huì)變脆、彈性?xún)?yōu)、無(wú)異味。劉聰?shù)萚14]研制的新型氣管套管固定帶由硅膠軟管和帶孔棉布帶組成，透氣性較強(qiáng)；朱娟等[15]設(shè)計(jì)的一次性可調(diào)節(jié)納米硅膠材質(zhì)氣管套管固定帶具有抗菌性、無(wú)過(guò)敏性。由于硅膠材質(zhì)的固定帶彈性較好，可隨病人頸圍的變化適度拉伸，既能避免固定過(guò)緊造成病人皮膚受損和舒適度減弱，又能避免固定過(guò)松造成氣管套管松動(dòng)甚至滑脫。

3 氣管切開(kāi)套管固定方法

3.1 將氣管切開(kāi)套管邊緣縫合在皮膚上

2008年Leonard等[16]為防意外拔管，將氣管外套管兩側(cè)接近氣管切開(kāi)部位的套管邊緣縫合在皮膚上，并在氣管外套管下覆蓋吸水敷料，然后將棉布帶穿過(guò)外套管兩側(cè)孔洞后分別打結(jié)固定。這種方法多年來(lái)雖未有脫管報(bào)道，但增加了病人的不舒適感。

3.2 打結(jié)固定法

將棉布從病人頸后繞過(guò)，棉布兩端穿過(guò)氣管切開(kāi)套管孔洞打結(jié)，打結(jié)方法分為單結(jié)法和雙側(cè)打結(jié)固定法，松緊度以能容納一指為宜。該方法打結(jié)固定操作煩瑣，更換時(shí)需2名護(hù)士配合，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，不僅增加了護(hù)理工作量，而且解開(kāi)打結(jié)處時(shí)容易發(fā)生脫管。

3.3 子母扣固定法

3.3.1 魔術(shù)貼

魔術(shù)貼又叫粘扣帶，分子母兩面，一面是柔軟的纖維、圓毛，另一面是較硬的帶勾刺毛，常用于服裝、帽子、手套、醫(yī)療器械、小輪車(chē)護(hù)套、各類(lèi)電子電線等。將其用于氣管套管固定帶上，可利用魔術(shù)貼勾面與母面棉絨布結(jié)構(gòu)紋理匹配的特點(diǎn)進(jìn)行固定，根據(jù)病人頸圍來(lái)調(diào)節(jié)固定帶大小，粘貼性較好，且能夠反復(fù)開(kāi)合[17]。但應(yīng)注意魔術(shù)貼固定不牢固，躁動(dòng)病人可自行解開(kāi)套管固定帶造成意外[18]。

3.3.2 固定扣

朱娟等[15]設(shè)計(jì)的氣管外套管固定帶系帶上設(shè)置有固定孔，系帶兩端分別設(shè)置一個(gè)系帶舌，固定方法為將系帶舌由套管兩側(cè)孔中穿出后反折，并利用固定扣固定。此方法固定較為牢固，不易發(fā)生脫管，且操作簡(jiǎn)便，固定帶長(zhǎng)度能隨頸圍大小進(jìn)行調(diào)節(jié)。

3.3.3 8字扣固定法

宋祥金等[19]設(shè)計(jì)了8字扣固定法，其使用的固定帶配有2個(gè)8字扣，8字扣一邊為斷開(kāi)狀，斷開(kāi)端穿過(guò)外套管側(cè)翼后反折借8字扣固定。8字扣為活扣，兩端長(zhǎng)度可靈活調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)范圍為22 cm～36 cm，加外套管4 cm，適合頸圍26 cm～40 cm的病人，嬰幼兒和特別肥胖者可定制適合自己頸圍的固定帶。

4 護(hù)理

4.1 外套管固定帶及頸部皮膚的護(hù)理

氣管切開(kāi)外套管固定帶在一定程度上阻礙了氣管切開(kāi)病人切口消毒、換藥，被污染的外套管固定帶是潛在污染源，會(huì)引起導(dǎo)管相關(guān)性感染[20]。及時(shí)更換和消毒套管固定帶及頸部皮膚是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的重要護(hù)理措施之一。棉布材質(zhì)的套管固定帶被污染后要及時(shí)更換，止血帶、PVC材質(zhì)和硅膠材質(zhì)的套管固定帶被污染后可直接用75%乙醇擦拭消毒或濕毛巾擦干即可。頸部皮膚被污染的主要部位為頸后、頸部?jī)蓚?cè)，護(hù)理人員應(yīng)注意隨時(shí)觀察頸部皮膚狀況，保持皮膚清潔、干燥，可用溫開(kāi)水擦拭頸部皮膚，增加病人舒適度；也可將安普貼水膠敷料貼于氣管切開(kāi)病人頸后，保證敷料與皮膚充分接觸，避免氣管切開(kāi)外套管固定帶直接接觸頸部皮膚，減少固定帶對(duì)皮膚的摩擦力，保護(hù)病人皮膚[21]。

4.2 氣管切開(kāi)外套管脫管的預(yù)防及處理

4.2.1 脫管的預(yù)防

脫管是氣管切開(kāi)病人較危險(xiǎn)的并發(fā)癥，在氣管切開(kāi)早期應(yīng)加強(qiáng)氣管切開(kāi)套管的觀察，注意套管系帶松緊度以容納一指為宜，并根據(jù)頸圍變化及時(shí)調(diào)整固定帶松緊度；更換氣管切開(kāi)外套管及協(xié)助病人翻身、吸痰時(shí)，容易發(fā)生氣管套管脫管，操作時(shí)應(yīng)保證至少2人合作，以保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性，防止套管扭轉(zhuǎn)角度過(guò)大[22]；氣管切開(kāi)術(shù)后應(yīng)抬高床頭30°～45°；術(shù)后當(dāng)天囑病人切勿頻繁變換體位；對(duì)于意識(shí)不清、躁動(dòng)不安的病人，可適當(dāng)給予約束或使用鎮(zhèn)靜藥物，防止病人自行拔管。

4.2.2 脫管后處理

一旦發(fā)生氣管套管脫管，應(yīng)沉著冷靜，立即用彎血管鉗擴(kuò)張氣管口以保持病人通氣，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生重新置入備用的消毒套管[23]；病人病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰時(shí)，可行堵管試驗(yàn)，如堵管24 h～48 h，病人無(wú)呼吸困難，能進(jìn)食、入睡、咳嗽、排痰等即可拔管，拔管前清洗消毒套管周?chē)つw，拔管后瘺口采用75%乙醇消毒，并用蝶形膠布沿頸前橫行貼緊，使頸前切口拉緊、相互靠攏、固定，1周左右自行愈合不必縫合。

5 結(jié)語(yǔ)

傳統(tǒng)氣管套管固定方法均是采用棉布帶固定，而棉布帶存在諸多弊端，為增加病人舒適度，降低病人感染及脫管發(fā)生率，眾多研究者對(duì)氣管切開(kāi)外套管固定材質(zhì)、方法等進(jìn)行改良，且改良成果各有利弊。一次性納米硅膠材質(zhì)氣管套管固定帶對(duì)病人傷害較小，且固定更簡(jiǎn)便、牢固，脫管率低，是目前較優(yōu)的選擇。但硅膠會(huì)變色，變色的硅膠中含有氯化鈷有毒物質(zhì)，可能導(dǎo)致癌癥。提示研究者應(yīng)緊跟時(shí)代潮流，努力發(fā)掘更為安全、簡(jiǎn)便、實(shí)用的氣管切開(kāi)外套管固定方法。