郭海濤 ，齊新榮 ，李艷玲 ，龔幼蘭 ，付聰

（1河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北大學(xué)；2河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北保定，071000）

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境已經(jīng)發(fā)生了很大的變化。眾多學(xué)者在關(guān)注患者診療環(huán)境的同時(shí)，將焦點(diǎn)放在了醫(yī)護(hù)執(zhí)業(yè)環(huán)境方面［1］。護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境與護(hù)士工作滿意度、離職率、患者安全與預(yù)后等存在緊密聯(lián)系?，F(xiàn)階段我國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境存在地域差異，發(fā)展水平不平衡，護(hù)理人員短缺、護(hù)患關(guān)系緊張、護(hù)士壓力大、薪資待遇低等問題。在這種情況下不僅難以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，更易產(chǎn)生醫(yī)療質(zhì)量隱患［2］。要?jiǎng)?chuàng)建健康執(zhí)業(yè)環(huán)境的前提是正確認(rèn)識(shí)目前的執(zhí)業(yè)環(huán)境現(xiàn)狀，明確護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的需求。對(duì)于此，國(guó)外較早開展了一系列執(zhí)業(yè)環(huán)境研究，而我國(guó)對(duì)這方面的研究起步晚，且研究相對(duì)局限。本文將從護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的概念、測(cè)評(píng)工具、影響因素及現(xiàn)況對(duì)我國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的概念

目前，護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的定義尚無統(tǒng)一定論，但比較公認(rèn)的是從護(hù)士自身及組織管理方面進(jìn)行闡述。畢紅梅等［3］認(rèn)為，護(hù)理執(zhí)業(yè)環(huán)境是間接或直接作用于影響護(hù)理系統(tǒng)的多種要素的總和，其主要包括護(hù)理工作人和物及周圍事項(xiàng)等。畢紅梅等的觀點(diǎn)充分考慮到國(guó)內(nèi)的文化背景，重點(diǎn)關(guān)注與護(hù)理相關(guān)的多個(gè)要素間的影響和關(guān)聯(lián)。范巧珍等［4］認(rèn)為，護(hù)理職業(yè)環(huán)境是指護(hù)理工作者在為家屬及患者或其他人群提供健康服務(wù)時(shí)，所處的時(shí)間、空間、位置，所接觸到的事物、人物、物體等信息構(gòu)成的環(huán)境。范巧珍等的觀點(diǎn)是護(hù)士所接觸到的實(shí)體客觀環(huán)境，以及護(hù)士接觸到的人文環(huán)境氛圍兩個(gè)方面；范巧珍等［4］認(rèn)為，護(hù)理職業(yè)環(huán)境是護(hù)士與服務(wù)對(duì)象和其他醫(yī)務(wù)人員交流合作的重要場(chǎng)所。2016版《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)》［5］中將護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境定義為是制約或促進(jìn)護(hù)理專業(yè)實(shí)踐工作場(chǎng)所的相關(guān)因素，包括組織環(huán)境和物理環(huán)境。王麗等［6］在研究中引用了國(guó)外關(guān)于護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的概念，指出護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境是護(hù)士在提供護(hù)理服務(wù)時(shí)，通過授權(quán)使護(hù)士獲得更多責(zé)任、自主性和對(duì)工作控制的環(huán)境。

2 影響護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的因素

2.1 工作壓力

目前，護(hù)士工作壓力已成為其執(zhí)業(yè)環(huán)境的主要影響因素，不良的執(zhí)業(yè)環(huán)境會(huì)使護(hù)士產(chǎn)生不良心理問題和工作懈怠、厭倦、注意力渙散等工作疲潰感，導(dǎo)致其在工作中發(fā)生誤差，使護(hù)理工作質(zhì)量水平下降，嚴(yán)重者造成醫(yī)療護(hù)理事故。相關(guān)研究結(jié)果顯示［7-10］，來自護(hù)患間、醫(yī)護(hù)間的人際關(guān)系及工作負(fù)荷、夜班的過度頻繁是造成護(hù)士工作壓力大的主要原因。工作壓力過大會(huì)造成護(hù)士負(fù)性情緒的增加，同時(shí)增加身心疲憊，而護(hù)理工作的特殊性使護(hù)士的心理壓力難以得到釋放，導(dǎo)致其產(chǎn)生工作冷漠感、情緒疲憊感和工作無成就感，最終影響護(hù)理工作質(zhì)量。護(hù)患糾紛較多、醫(yī)護(hù)關(guān)系不和諧對(duì)護(hù)士的認(rèn)知、情感、身心、行為等均會(huì)帶來嚴(yán)重的不良影響，從而進(jìn)一步增加護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的壓力。所以，管理者應(yīng)探索減輕護(hù)士工作壓力的管理模式，為護(hù)士創(chuàng)造良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境。

2.2 薪酬福利

當(dāng)前，國(guó)內(nèi)醫(yī)院傳統(tǒng)的績(jī)效工資分配制度未能體現(xiàn)多勞多酬、崗位風(fēng)險(xiǎn)的原則，存在不公平性、缺乏競(jìng)爭(zhēng)性等弊病［11］。較低的薪酬待遇會(huì)極大降低護(hù)士的工作積極性、主動(dòng)性，從而影響護(hù)士的離職率和工作滿意度［12-13］。因此，薪酬待遇是影響護(hù)理執(zhí)業(yè)環(huán)境滿意度下降的主要因素。筆者認(rèn)為，探索新時(shí)期醫(yī)院合理的薪酬體系，應(yīng)成為改善護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的重點(diǎn)，建立體現(xiàn)不同崗位護(hù)理人員勞動(dòng)能力、服務(wù)質(zhì)量且符合護(hù)理人員愿望且體現(xiàn)公平的薪酬標(biāo)準(zhǔn)，將對(duì)提高護(hù)理人員的工作積極性、主動(dòng)性，穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍具有積極的意義。

2.3 職業(yè)發(fā)展

袁慶宏等［14］認(rèn)為，知識(shí)性員工在工作中對(duì)職業(yè)發(fā)展有更高的需求，為知識(shí)性員工提供職業(yè)發(fā)展的平臺(tái)，可增進(jìn)知識(shí)性員工的組織承諾，減少其離職率。護(hù)士作為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的重要組成部分，其職業(yè)發(fā)展不僅能夠提升護(hù)士的積極工作態(tài)度和工作技能，而且能夠提高護(hù)理質(zhì)量，降低護(hù)士離職率。但是當(dāng)前社會(huì)中存在不同程度的“重醫(yī)輕護(hù)”思想觀念，給護(hù)士的心理上造成一定程度的創(chuàng)傷。有些醫(yī)院在晉級(jí)晉升等方面向醫(yī)生傾斜，這種管理制度會(huì)顯示出對(duì)護(hù)士的重視不足。研究顯示［15］，護(hù)士工作環(huán)境中的職業(yè)發(fā)展對(duì)護(hù)士職業(yè)疲倦產(chǎn)生影響，即護(hù)士獲得越多的職業(yè)發(fā)展，則職業(yè)倦怠感越低。護(hù)理管理者應(yīng)關(guān)注護(hù)士的心理需求，呼吁醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及社會(huì)提高護(hù)理人員的社會(huì)地位，為護(hù)士提供發(fā)展機(jī)會(huì)和空間，從可增進(jìn)其組織承諾，從而降低護(hù)士離職率。

3 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)工具

3.1 護(hù)理工作環(huán)境量表（practice environment scale，PES）

PES［16］由賓夕法尼亞大學(xué) LAKE于 2002年在AIKEN等［17］所修訂的護(hù)理工作指標(biāo)修訂（nursing work index.revised，NWI.R）量表的基礎(chǔ)上編制而成。該量表主要用于測(cè)量護(hù)士所處醫(yī)院護(hù)理工作環(huán)境的特征，共包括護(hù)士參與醫(yī)院事務(wù)、高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)、護(hù)理管理者的能力及領(lǐng)導(dǎo)方式、充足的人力和物力、醫(yī)護(hù)合作5個(gè)維度31個(gè)條目。條目采用4級(jí)評(píng)分，分別為“完全不同意”～“完全同意”/“完全不同意”、“不同意”、“同意”、“完全同意”，總分31～124分，得分越高表示護(hù)理工作環(huán)境越好。王麗等［18］在征得原量表作者同意后，對(duì)量表進(jìn)行修訂，形成中文版PES。中文版PES包括護(hù)士參與醫(yī)院事務(wù)、高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)、護(hù)理管理者的能力及領(lǐng)導(dǎo)方式、充足的人力和物力、醫(yī)護(hù)合作5個(gè)維度31個(gè)條目。條目采用4級(jí)評(píng)分，分別為“完全不同意”～“完全同意”/“完全不同意”、“不同意”、“同意”、“完全同意”， 總分 31～124分，得分越高表示護(hù)理工作環(huán)境越好?？偭勘鞢ronbach’s α 系數(shù)為 0.91，分量表的 Cronbach’s α系數(shù)為 0.67～0.79。

3.2 護(hù)士工作環(huán)境感知量表 （perceived nursing work environment，PNWE）

PNWE是由美國(guó)哥倫比亞大學(xué)護(hù)理學(xué)院JEUNGOKT等［19］編制而成，量表包括職業(yè)發(fā)展和參與決策、充足的人力和物力、護(hù)理管理、支持專業(yè)實(shí)踐、醫(yī)護(hù)合作、對(duì)臨床能力的組織支持、彈性排班制度7個(gè)部分組成，共42個(gè)條目。每個(gè)條目有4個(gè)選項(xiàng)，從“完全不同意”到“完全同意”依次計(jì)1～4分，分?jǐn)?shù)越高，說明護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境越好。量表總的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.95， 各維度的Cronbach’s α 系數(shù) 為 0.56 ～ 0.91。效度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，磁性醫(yī)院的PNWE得分比非磁性醫(yī)院明顯要高（P＜0.01），有較好的區(qū)分效度。 陳雪蕾等［20］對(duì)該量表進(jìn)行漢化，并檢驗(yàn)中文版護(hù)士工作環(huán)境感知量表的信度和效度，結(jié)果顯示，中文版護(hù)士工作環(huán)境感知量表的信度、效度較好，對(duì)評(píng)價(jià)及改善我國(guó)護(hù)士工作環(huán)境狀況具有一定的應(yīng)用價(jià)值，適用于客觀評(píng)價(jià)中國(guó)護(hù)士的工作環(huán)境狀況。趙鵬［21］運(yùn)用中文版護(hù)士工作環(huán)境感知量表對(duì)311名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)驗(yàn)證性因子分析，各擬合指數(shù)均在可被接受水平；內(nèi)部結(jié)構(gòu)與其理論架構(gòu)有良好的一致性，具有較好的測(cè)量學(xué)特征，可用于評(píng)價(jià)我國(guó)護(hù)士工作環(huán)境狀況。

3.3 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)量表

護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)量表［5］由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心主導(dǎo)開發(fā)，以LAKE編制的“護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境量表（PES-NWI）”和王麗等［6］編譯的中文版“護(hù)理工作環(huán)境量表”為基礎(chǔ)，參閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)社會(huì)文化背景，添加了關(guān)于護(hù)士薪酬待遇、社會(huì)地位等條目，形成最終量表。量表為自填式問卷，包括39個(gè)條目，每個(gè)條目分值為0～100分，護(hù)士在填寫時(shí)根據(jù)自己的切身感受，選擇合適的數(shù)值對(duì)所在醫(yī)院目前的執(zhí)業(yè)環(huán)境進(jìn)行評(píng)價(jià)，0分表示非常不同意，100分表示非常同意，分?jǐn)?shù)越高代表執(zhí)業(yè)環(huán)境越好。量表結(jié)構(gòu)效度為 0.711，Cronbach’s α 系數(shù)為 0.985。

4 我國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境現(xiàn)狀

4.1 區(qū)域間存在差異

王海芳等［22］研究發(fā)現(xiàn)，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院與中國(guó)臺(tái)灣省宜蘭縣羅東博愛醫(yī)院護(hù)理人員對(duì)執(zhí)業(yè)環(huán)境的感受既相似又有差異，其中蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理人員對(duì)執(zhí)業(yè)環(huán)境的滿意度為中下水平，臺(tái)灣省宜蘭縣羅東博愛醫(yī)院為中等水平，該結(jié)果略高于日本和中國(guó)香港的護(hù)士工作滿意度［23-24］。 相關(guān)的學(xué)者［25］研究顯示，德國(guó)護(hù)士的工作滿度調(diào)62.7%、瑞士護(hù)士的工作滿度調(diào)71.0%、美國(guó)護(hù)士的工作滿度調(diào)75.2%。程超等［26］對(duì)安徽省35所三級(jí)綜合醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，安徽省護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境評(píng)分總分不高，評(píng)分為（64.79±26.07）分，比 2015 年全國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境評(píng)分（74.77±22.57）分低；皖北和皖南地區(qū)低于皖中地區(qū)護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境評(píng)分，并且在護(hù)理管區(qū)評(píng)分明顯低于皖中地區(qū)。以上結(jié)果表明，護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境區(qū)域間存在差異。

4.2 不同等級(jí)醫(yī)院間存在差異

張海燕等［2］通過國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)，應(yīng)用護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)量表對(duì)國(guó)內(nèi)629所三級(jí)醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)行調(diào)查和分析，結(jié)果顯示，護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)總均分為（78.74±6.22）分，護(hù)士對(duì)為患者提供良好護(hù)理服務(wù)、新人職護(hù)士的培訓(xùn)、職業(yè)暴露后的處理、對(duì)護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)可、勝任護(hù)理工作等幾個(gè)方面認(rèn)可度較高；得分較低的條目為專業(yè)及個(gè)人發(fā)展機(jī)會(huì)、護(hù)士參與管理決策、社會(huì)地位、薪酬待遇這幾方面。劉聞捷等［27］對(duì)四川省 20所二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)1 058名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，得分最高的條目是“醫(yī)護(hù)合作關(guān)系”、“護(hù)士長(zhǎng)是一個(gè)好的管理者和領(lǐng)導(dǎo)者”，得分最低的是 “充足的人力與物力”、“護(hù)士群體能夠參與醫(yī)院內(nèi)的管理”；回歸分析顯示，醫(yī)院所在地、工作量、薪酬是護(hù)士感知的工作環(huán)境的預(yù)測(cè)因素。劉慎梅［28］對(duì)300名二級(jí)甲等綜合醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，得分由低到高依次是護(hù)士長(zhǎng)支持、自我發(fā)展、團(tuán)隊(duì)合作基本需求。方曉華等［29］調(diào)查某市9個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并對(duì)9個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行訪談，結(jié)果顯示，社區(qū)護(hù)理人員工作經(jīng)驗(yàn)有限、學(xué)歷偏低、培訓(xùn)體系不合理、環(huán)境差、待遇低、人員短缺、心理壓力大、政策配置滯后、宣傳不足是社區(qū)護(hù)理的主要問題。以上結(jié)果表明，我國(guó)不同等級(jí)醫(yī)院間執(zhí)業(yè)環(huán)境存在差異，原因可能與研究者采用調(diào)查工具和調(diào)查對(duì)象的來源不同有關(guān)，期望未來能實(shí)現(xiàn)多單位多部門的合作，探討不同等級(jí)醫(yī)院國(guó)內(nèi)護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境真實(shí)現(xiàn)況，同時(shí)為制訂相關(guān)措施提供可靠的數(shù)據(jù)。

4.3 不同群體間存在差異

張海燕等［2］指出，在執(zhí)業(yè)環(huán)境狀況方面不同特征護(hù)士存在差異，女性優(yōu)于男性，高學(xué)歷護(hù)士感知護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境差，中專及以下學(xué)歷的護(hù)士高于本科及以上學(xué)歷的護(hù)士。 黎艷等［30］、郭娜等［31］學(xué)者認(rèn)為，普通護(hù)士低于護(hù)理管理者，年齡在30～39歲之間，工作年限在5～9年，職稱在護(hù)師及以上的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)得分較低。因此，護(hù)理管理者在制訂相關(guān)措施時(shí)，需特別關(guān)注高學(xué)歷、中青年及護(hù)師及以上的護(hù)士，在個(gè)人發(fā)展及出外學(xué)習(xí)等方面向她們傾斜，提高她們組織承諾水平，減少其離職率。

5 研究局限性與展望

陳虹等［32］發(fā)現(xiàn)，隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)護(hù)理服務(wù)的要求也更加嚴(yán)格，護(hù)理執(zhí)業(yè)環(huán)境的質(zhì)量對(duì)臨床護(hù)理工作起著決定性的作用。只有讓護(hù)理人員在融洽、舒心、安全、和諧、寧?kù)o、的環(huán)境中從事工作，才能保證護(hù)理工作精準(zhǔn)、安全、到位，患者才能在醫(yī)院里享受到最優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，也才能讓社會(huì)對(duì)醫(yī)院的認(rèn)可度達(dá)到進(jìn)一步的提高。郭娜菲等［33］指出，醫(yī)院建立良好的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境，是降低離職率、提高護(hù)士工作滿意度、穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍的關(guān)鍵。張洪福等［34］認(rèn)為，護(hù)理管理者和醫(yī)院應(yīng)為加大對(duì)護(hù)士的工作支持護(hù)士，營(yíng)造良好的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境，可降低護(hù)士離職現(xiàn)象。胡敏敏等［35］指出，良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境能夠提升護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)士的職業(yè)幸福感。近幾年來，隨著我國(guó)醫(yī)療事業(yè)改革的深入，我國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境總體得到了很大的提高，但與國(guó)際發(fā)達(dá)國(guó)家相比，仍有一定的差距，原因可能與與人口眾多，居民對(duì)醫(yī)療的需求量大有關(guān)。與國(guó)外相比，我國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的研究起步相對(duì)較晚，近幾年來，雖然研究的數(shù)量和質(zhì)量不斷提高，但大多數(shù)集中在調(diào)查研究方面，以理論為基礎(chǔ)而進(jìn)行的深入研究還處于探索階段。改善護(hù)理執(zhí)業(yè)環(huán)境需要全社會(huì)的關(guān)心和支持，應(yīng)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，樹立正確的輿論導(dǎo)向，從國(guó)家、政府層面上重視護(hù)理工作，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)的健康發(fā)展，在全社會(huì)營(yíng)造尊護(hù)重護(hù)的良好氛圍。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在擴(kuò)大規(guī)模的同時(shí)應(yīng)該注重改善護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境，提高醫(yī)院整體服務(wù)水平；關(guān)注護(hù)士的工作量、薪酬、醫(yī)院所處地對(duì)護(hù)士工作環(huán)境的影響作用，并就其影響因素制訂干預(yù)策略，提升護(hù)理品質(zhì)，為護(hù)士構(gòu)建良好的工作環(huán)境，從而使護(hù)士更好地服務(wù)患者。

6 小結(jié)

隨著我國(guó)醫(yī)療體制的深入改革和 “健康中國(guó)”的提出，醫(yī)護(hù)人員成為了社會(huì)的焦點(diǎn)。近幾年來，隨著國(guó)際護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的深入研究，我國(guó)學(xué)者對(duì)于護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境也做了大量相關(guān)性研究。研究結(jié)果表明，影響護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境因素包括工作負(fù)荷、醫(yī)療環(huán)境、國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策體制、醫(yī)院同事及管理層支持、自身素質(zhì)能力。我國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境現(xiàn)況表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)與不足并存，一方面我國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境表現(xiàn)出良好的發(fā)展態(tài)勢(shì)，這與我國(guó)近幾年經(jīng)濟(jì)與和醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展密不可分；另一方面，我們也應(yīng)看到我國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境與國(guó)際上存在一定的差距，并且在不同地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院、不同護(hù)理人群間均存在差異。因此在改善護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境方面，管理者應(yīng)探索符合我國(guó)國(guó)情的制度與政策，在學(xué)習(xí)國(guó)外先進(jìn)理念的同時(shí)，立足本土，走出一條符合社會(huì)主義發(fā)展的道路。