趙艷，龔晨

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院手術(shù)室，北京，100050）

抗N-甲基-D-天冬氨酸 （N-melthy-D-aspartate，NMDA）受體腦炎是一種特異性抗原抗體相關(guān)性自身免疫性腦炎［1-2］，也被認(rèn)為是一種副腫瘤邊緣性腦炎。其臨床癥狀包括精神異常、記憶障礙、意識水平下降、運(yùn)動障礙、自主神經(jīng)功能障礙及中樞性通氣不足等?？筃MDA受體腦炎發(fā)病與卵巢畸胎瘤高度相關(guān)［3］，多發(fā)生于年輕女性。對抗NMDA受體腦炎合并卵巢畸胎瘤患者，第一時間切除腫瘤，可降低患者血清和腦脊液中自身免疫性抗體水平［4］。2010 年許春伶等［5］報道了國內(nèi)首例抗NMDA受體腦炎病例；2013年李小丹［6］等和2015年劉芳［7］等報道重癥抗 NMDA受體腦炎內(nèi)科護(hù)理要點(diǎn)，均只涉及內(nèi)科相關(guān)護(hù)理，對手術(shù)期護(hù)理內(nèi)容尚未提及，近年對該類患者手術(shù)期綜合護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)報道甚少。 該疾病病情復(fù)雜、危重，具有潛在的致死性，手術(shù)切除腫瘤是治療的關(guān)鍵，關(guān)注手術(shù)護(hù)理重點(diǎn)對手術(shù)護(hù)士提出較大挑戰(zhàn)。本院2013年4月至2017年12月共收治5例抗NMDA受體腦炎行腹腔鏡卵巢畸胎瘤切除術(shù)患者，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月至2017年12月本院抗NMDA受體腦炎行腹腔鏡卵巢畸胎瘤切除術(shù)的5例患者，年齡 22~31 歲，平均（28.40±3.64）歲，均為女性。5例患者均以精神行為異常為首發(fā)癥狀就診，其中3例在首發(fā)癥狀前3～14d出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，包括頭痛、發(fā)熱、上呼吸道感染；5例患者均有運(yùn)動障礙、認(rèn)知障礙、自主神經(jīng)功能紊亂、癲癇發(fā)作和腦脊液抗NMDA受體抗體陽性，其中4例血清抗NMDA受體抗體陽性；合并低通氣需呼吸機(jī)輔助通氣2例。

1.2 手術(shù)方法

5例患者均在全麻氣管插管下行腹腔鏡卵巢畸胎瘤切除術(shù)，患者取人字位或截石位，消毒鋪巾后臍孔置氣腹針，建立氣腹，取頭低足高位，術(shù)中超聲監(jiān)測協(xié)助定位，明確畸胎瘤位置，單極電鉤打開卵巢上皮，暴露腫瘤包膜，分離鉗分離粘連，完整切除腫瘤并取出，創(chuàng)面出血處雙極電凝止血或絲線縫合，溫鹽水沖洗清理腹腔，放置引流，清點(diǎn)紗布、器械無誤，放氣拔鏡，縫合皮膚。

2 結(jié)果

本組5例患者手術(shù)時間為45～55min，平均（50.80±3.76）min。術(shù)中完整剝除畸胎瘤，術(shù)中出血為20～30mL，平均（24.00±5.47）mL。2 例患者肢體水腫，術(shù)后無改善。術(shù)后3例患者恢復(fù)自主呼吸后在手術(shù)間拔除氣管插管。2例術(shù)前帶經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管或氣切管患者恢復(fù)自主呼吸后保留氣管導(dǎo)管或氣切管，需呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣。4例患者于術(shù)后第2～23天病情好轉(zhuǎn)，神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)；口面部及四肢不自主活動逐漸減少直至消失，記憶力、理解力恢復(fù)，治療后好轉(zhuǎn)出院，1例病情無改善。3例患者術(shù)后3~5周血清抗NMDA受體抗體檢測轉(zhuǎn)為陰性。住院時間33～70d，平均（47.6.0±15.14）d。

3 討論

3.1 抗NMDA受體腦炎患者與卵巢畸胎瘤的相關(guān)性

2005 年 VITALIANI等［8］最先報導(dǎo)，在部分伴有卵巢畸胎瘤腦炎患者體內(nèi)存在一種主要表達(dá)于大腦海馬神經(jīng)元細(xì)胞膜的不明抗體，2007年DALMAU［9］等在12例卵巢畸胎瘤患者血清和腦脊液中發(fā)現(xiàn)抗NMDA受體抗體，而首次將其命名，并以此作為該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)?？筃MDA受體腦炎是一種可逆的自身免疫性腦炎，卵巢畸胎瘤中存在含有NMDA受體亞單位的神經(jīng)組織，該神經(jīng)組織可能作為抗原物質(zhì)誘導(dǎo)產(chǎn)生抗體?？筃MDA受體腦炎的癥狀較重，表現(xiàn)為嚴(yán)重精神障礙，甚至呼吸衰竭，具有潛在的致死性，其預(yù)后和早期診斷、早期治療關(guān)系密切；發(fā)現(xiàn)腫瘤并盡早切除是治療該病的關(guān)鍵，SEKI等［4］認(rèn)為，早期腫瘤切除是促進(jìn)該病患者完全康復(fù)的重要措施，與未行腫瘤切除的患者相比盡早手術(shù)能夠縮短通氣不足和運(yùn)動障礙的持續(xù)時間?？筃MDA受體腦炎合并的4%腫瘤為其他腫瘤如肺癌、乳腺癌、睪丸癌等［10］。

3.2 護(hù)理

3.2.1 術(shù)前評估 抗NMDA受體腦炎患者前驅(qū)期無明顯的特殊臨床癥狀，多表現(xiàn)為感冒后的病毒感染樣癥狀［11］，如發(fā)熱、頭痛、乏力、惡心，多數(shù)患者在出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀后就醫(yī)，首診多為神經(jīng)內(nèi)科?；颊卟∏榭裳杆侔l(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙及中樞性呼吸抑制，甚至肺部感染，并伴有自主神經(jīng)功能障礙，如心律失常等。由于患者術(shù)前狀況差別大，因此評估患者意識、生命體征、呼吸循環(huán)功能、精神行為異常及自主神經(jīng)功能紊亂等情況尤為重要，總結(jié)如下，①本組5例患者均出現(xiàn)精神行為障礙，表現(xiàn)形式多樣，如出現(xiàn)幻覺、錯覺、焦慮、激惹、躁狂、喊叫、胡言亂語、打罵他人、挑釁等，易被誤診為精神分裂癥。②出現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)癥狀：運(yùn)動障礙3例，患者有口、面、舌異常不自主運(yùn)動，如反復(fù)咀嚼、伸舌、噘嘴、擠眉弄眼，觀察患者口唇舌體黏膜有無損傷；5例患者均有手足徐動、肢體不自主動作、肢體活動不利、肌顫、肌陣攣，有自傷或傷人的危險，加強(qiáng)肢體約束同時保護(hù)患者，避免意外碰撞受傷；認(rèn)知障礙5例，患者均出現(xiàn)記憶功能下降或缺失、語言功能受損，甚至緘默，因無法交流，入手術(shù)室需專人不離身陪護(hù)；自主神經(jīng)功能紊亂的5例患者均出現(xiàn)高熱、血壓波動、心律失常、呼吸急促；3例患者有多汗、流涎。③5例患者均有癲癇發(fā)作，且逐漸加重，術(shù)前術(shù)后均給予鎮(zhèn)靜治療。④2例患者出現(xiàn)中樞性通氣障礙，經(jīng)口氣管插管及氣管切開各1例。在接觸患者前，需了解患者以上可能的異常表現(xiàn)，以減少轉(zhuǎn)運(yùn)時各種不良刺激因素，確?；颊甙踩?。評估肢體活動情況，四肢不自主動作、肢體肌張力高轉(zhuǎn)運(yùn)過程均需進(jìn)行肢體約束。

3.2.2 入室準(zhǔn)備 ①建立靜脈通路：入手術(shù)室后重新建立外周靜脈通路，以應(yīng)對術(shù)中用藥與急救。該手術(shù)選擇上肢前臂外周靜脈，1例上肢靜脈血栓患者根據(jù)彩超結(jié)果最終選擇左側(cè)肘正中靜脈穿刺；5例患者均有肢體不自主運(yùn)動，為確保穿刺一次成功，避開關(guān)節(jié)及活動部位，妥善約束患者四肢并加強(qiáng)對穿刺側(cè)肢體的約束、看護(hù)。②體位管理：患者采用人字位或膀胱截石位，膝下棉墊及明膠墊保護(hù)，約束帶妥善固定，注意動作要輕柔，不合作及肌張力異?；颊呗樽砗蟛豢蓮?qiáng)制擺放，以免造成損傷。③手術(shù)物品準(zhǔn)備：因患者病情危重，患者入室前除了將各儀器設(shè)備、器械物品、麻醉藥品等準(zhǔn)備就緒，需提前準(zhǔn)備B超設(shè)備，因本組5例患者中卵巢畸胎瘤最大為2cm×3cm×3cm，最小僅有1cm×1.2cm×1.2cm，占位較小，術(shù)中需超聲協(xié)助定位，以確保定位精準(zhǔn)，減少卵巢正常組織損傷，保證卵巢功能恢復(fù)。

3.2.3 癲癇的處理 5例患者術(shù)前均有癲癇發(fā)作，1～2次/天，常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥物治療控制癥狀，分別給與咪達(dá)唑侖5mL/h泵注或苯巴比妥鈉0.1g Q8h肌內(nèi)注射控制癲癇，但仍有癲癇發(fā)作，2～5d發(fā)作1次。1例患者在入手術(shù)室麻醉誘導(dǎo)前突發(fā)躁動，癲癇樣抽搐，手術(shù)醫(yī)生、器械護(hù)士立刻協(xié)助麻醉醫(yī)生保護(hù)固定患者，巡回護(hù)士遵醫(yī)囑給與事先準(zhǔn)備好的鎮(zhèn)靜藥異丙酚100mg靜脈注射，癥狀緩解后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。

3.2.4 靜脈血栓防護(hù) 2例患者術(shù)前為外周靜脈血栓，1例為雙上肢，1例為雙下肢，均表現(xiàn)為相應(yīng)部位指壓性水腫，術(shù)前予肝素抗凝治療。為預(yù)防肢體約束及長期臥床造成血流減慢引起血栓，手術(shù)體位嚴(yán)格按照舒適體位擺放，骶尾部、小腿墊明膠墊，避免直接壓迫腘窩，肢體約束應(yīng)力度適中：既要避免壓力過大引起水腫加重及可能的皮下出血，又要避免因約束不到位患者術(shù)前和術(shù)中躁動造成外傷甚至是靜脈血栓脫落；術(shù)前無血栓患者可使用彈力襪預(yù)防。術(shù)中膀胱截石體位影響下肢血液循環(huán)，術(shù)后忌立即平放下肢及搬動患者，做到先放一側(cè)下肢后，予以被動活動并觀察生命體征無明顯改變后再放另一側(cè)，搬動肢體時動作輕抬輕放。術(shù)后隨訪3例術(shù)前無血栓患者未發(fā)現(xiàn)新發(fā)血栓，2例血栓患者經(jīng)抗凝治療后血栓消失。

3.2.5 口腔護(hù)理 3例患者表現(xiàn)口周咀嚼、流涎、口腔內(nèi)分泌物增多，術(shù)前備好負(fù)壓吸引、注意吸痰，并注意口腔黏膜保護(hù)，特別是術(shù)前已行氣管插管患者。本組有1例患者因中樞性呼吸障礙，入院時已有舌體及舌底多處破潰，創(chuàng)口邊緣炎癥反應(yīng)明顯，舌系帶周圍黏膜依然有創(chuàng)口，周圍有炎癥反應(yīng)及出血，因此在吸痰過程中應(yīng)操作輕柔，避開創(chuàng)口。該例患者未發(fā)生黏膜損傷加重。

3.2.6 中樞性通氣障礙的護(hù)理 本組2例患者中樞性通氣障礙，轉(zhuǎn)運(yùn)途中用簡易呼吸球囊或轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)輔助患者通氣，保證氧氣供給；攜帶便攜式血氧飽和度監(jiān)測儀，密切監(jiān)測患者血氧飽和度和心率；因患者術(shù)前已存在通氣不足，術(shù)中大量CO2吸收入血可引起高碳酸血癥及血流動力學(xué)改變，呼吸末CO2可進(jìn)一步升高；術(shù)中嚴(yán)格控制氣腹壓力不超過12mmHg，并密切觀察患者生命體征，呼氣末CO2濃度維持在30~45mmHg。術(shù)前無中樞性通氣不足的患者自主呼吸恢復(fù)正常后可在手術(shù)間拔除氣管導(dǎo)管，2例術(shù)前呼吸中樞性通氣不足者，保留氣管導(dǎo)管或氣切管，術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)時應(yīng)用簡易呼吸囊或轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)輔助患者通氣，保證氧供。

3.2.7 體溫管理 5例患者自主神經(jīng)功能紊亂出現(xiàn)高熱、多汗，轉(zhuǎn)運(yùn)時及時更換清潔干燥衣褲，并擦拭汗液，避免途中受涼；術(shù)中及時擦拭全身汗液，手術(shù)床上加鋪敷料，保持敷料平整干燥；使用電外科設(shè)備，擦干粘貼負(fù)極板部位皮膚的汗液，確保負(fù)極板粘貼牢固，嚴(yán)防電灼傷發(fā)生。患者麻醉狀態(tài)下容易導(dǎo)致體溫下降，保持手術(shù)間溫度22～24℃、濕度40%～60%；術(shù)中患者使用加溫液體輸注，溫生理鹽水作為盆腔沖洗液體（36℃左右，接近正常體溫），同時溫生理鹽水有利于卵巢畸胎瘤內(nèi)油脂的充分沖洗，有效保持體腔溫度；進(jìn)行術(shù)中體溫監(jiān)測，隨時擦拭汗液，注意患者雙側(cè)肩部及胸部保暖，減少暴露，以免術(shù)中低體溫。5例患者手術(shù)過程體溫維持正常，無寒戰(zhàn)發(fā)生。

3.2.8 保證無菌及無瘤操作 卵巢成熟性畸胎瘤其內(nèi)容物為毛發(fā)團(tuán)和油脂最多見，術(shù)中腫瘤徹底取出并不污染盆腔十分重要，使用自制無菌標(biāo)本袋，術(shù)中分離、剝除畸胎瘤均在標(biāo)本袋中操作完成，以防腫瘤內(nèi)容物污染盆腔，并將標(biāo)本袋自戳卡完整取出，及時檢查標(biāo)本袋完整性，溫生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔，充分吸出畸胎瘤部分油脂及毛發(fā)等內(nèi)容物，確保手術(shù)無菌無瘤。

4 小結(jié)

充分做好術(shù)前評估，根據(jù)患者疾病特點(diǎn)及癥狀加強(qiáng)術(shù)中管理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌、無瘤技術(shù)操作，是抗NMDA受體腦炎患者行腹腔鏡下卵巢畸胎瘤切除術(shù)安全及良好預(yù)后的保證。