邵 鋒，吳俊濤，張春旺，盧緒章

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院骨科，河南 新鄉(xiāng) 453003）

股骨粗隆間骨折又稱股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是臨床常見的骨折類型，其是指發(fā)生在股骨頸基底部以下至小粗隆水平以上部位的骨折，在股骨骨折中占24.6%，在股骨近端骨折中占50.0%［1］。股骨粗隆間骨折常見于老年人，老年患者常伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥及心腦血管系統(tǒng)疾病，保守治療容易引起肺炎、壓瘡、泌尿系感染、深靜脈血栓形成、骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥，極大地增加了患者死亡風(fēng)險［2-3］。因此，在無手術(shù)禁忌證的情況下，應(yīng)盡可能采取手術(shù)治療，達到骨折穩(wěn)定復(fù)位，恢復(fù)肢體功能的目的，并且可以早期開始功能鍛煉，以減少術(shù)后并發(fā)癥［4］。目前，用于治療股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定物有多種，但治療方案選擇仍有爭議，尚無明確的指南和共識。本研究旨在通過比較股骨近端解剖型鎖定鋼板（proximal femoral anatomic locking plate，ALP）與股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）治療股骨粗隆間骨折的臨床效果，為該類患者手術(shù)治療時選用內(nèi)固定物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2017年5月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的股骨粗隆間骨折患者89例，均為閉合性骨折，且排除非病理性骨折及并發(fā)復(fù)合傷者；根據(jù)不同內(nèi)固定物將患者分為ALP組和 PFNA組。ALP組43例，男18例，女25例；年齡61～80（68.31±5.18）歲；左側(cè)骨折21例，右側(cè)骨折22例；致傷原因：跌倒34例，交通事故9例；Evans-Jensen分型［5］：Ⅰ型 5例，Ⅱ型 13例，Ⅲ 型 17例，Ⅳ型8例；并發(fā)癥：高血壓15例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病11例，糖尿病13例；受傷至手術(shù)時間1～14（5.28±1.36）d。PFNA組 46例，男 21例，女25例；年齡55～81（67.26±4.87）歲；左側(cè)骨折 27例，右側(cè)骨折19例；致傷原因：跌倒37例，交通事故9例；Evans-Jensen分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型8例，Ⅲ型17例，Ⅳ型10例；并發(fā)癥：高血壓19例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病8例，糖尿病22例，肺部感染1例；受傷至手術(shù)時間1～13（5.37±1.28）d。2組患者的性別、年齡、致傷病因、骨折Evans-Jensen分型、受傷部位、受傷至手術(shù)時間及并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬簽訂知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理患者入院后行牽引治療，應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物減輕疼痛，囑患者行踝關(guān)節(jié)屈伸運動，促進下肢血液循環(huán)，減少下肢靜脈血栓形成的概率。完善術(shù)前各項檢查，評估心、肺功能，了解肝腎功能；行彩色超聲檢查下肢血管，了解是否存在深靜脈血栓，并積極處理。治療原有并發(fā)疾病，調(diào)整血壓，控制血糖，控制感染。

1.2.2 手術(shù)方法ALP組：患者行連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，取平臥位，患側(cè)臀部墊高，患側(cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)縱向切口，分離闊筋膜，顯露股外側(cè)肌，牽開股外側(cè)肌，顯露骨折斷端，盡可能減少對骨膜的剝離；牽引復(fù)位，透視，骨折對位、對線滿意后，先應(yīng)用克氏針固定骨折。股骨外側(cè)放置合適的鎖定鋼板，克氏針臨時固定鋼板，C型臂透視下骨折對位、對線滿意后，于骨折近端鉆孔、測量深度，旋入5枚長度合適的鎖釘固定，尖頂距＜2 cm；再對骨折遠(yuǎn)端鉆孔、測量深度，旋入鎖釘固定，活動髖關(guān)節(jié)，確保骨折固定牢固、無松動，沖洗、徹底止血，逐層關(guān)閉切口。

PFNA組：患者行連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，取平臥位，C型臂透視下牽引、內(nèi)收、內(nèi)旋復(fù)位骨折，復(fù)位滿意后（不強求解剖復(fù)位）術(shù)區(qū)消毒、鋪巾，術(shù)野覆蓋護皮膜。從大粗隆頂點向近端3 cm處縱向切開皮膚，長3～5 cm，逐層分離、顯露大粗隆。從大粗隆尖處向髓腔方向植入導(dǎo)針，C型臂透視正、側(cè)位，確保導(dǎo)針位置滿意；于大轉(zhuǎn)子頂點處用三棱錐向股骨髓腔方向開口，沿導(dǎo)針擴大髓腔，置入合適的PFNA主釘；C型臂透視正、側(cè)位，主釘位置和深度合適后安裝導(dǎo)向器，切口、分離組織，沿導(dǎo)向器置入導(dǎo)針；C型臂透視正、側(cè)位，從正、側(cè)位像上觀察，導(dǎo)針分別在股骨頸中下部、中央處，測量深度、鉆孔，選擇長度合適的螺旋刀片，打入、鎖緊。安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器，切口、分離組織，沿導(dǎo)向器鉆孔，測量深度，植入遠(yuǎn)端鎖釘，上緊尾帽；C型臂透視，確保骨折對位、對線滿意，內(nèi)固定位置良好；生理鹽水沖洗，徹底止血，放置引流管，逐層縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理術(shù)后患者給予吸氧、心電監(jiān)測，觀察引流量，給予消腫、止痛等治療。術(shù)后12 h后加用低分子肝素，預(yù)防血栓形成；術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染；協(xié)助患者翻身叩背，降低肺部感染發(fā)生率；術(shù)后24～48 h引流量＜50mL時，可拔出引流管，并行下肢功能鍛煉。術(shù)后第1～2天行X線透視檢查，了解骨折復(fù)位及固定情況，并指導(dǎo)患者適度進行患肢功能鍛煉；PFNA組患者術(shù)后3～7 d行不完全負(fù)重鍛煉，ALP組患者術(shù)后4～6周扶拐行不完全負(fù)重鍛煉；術(shù)后1、2、3、6、12個月定期復(fù)查，完全負(fù)重時間根據(jù)復(fù)診時骨折恢復(fù)情況決定。

1.3 觀察指標(biāo)記錄2組患者的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間和術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后6個月，按照Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)［4］進行療效評估，評分總分為100分，≥90分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為可；＜70分為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用 SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時間比較結(jié)果見表1。PFNA組患者切口長度、手術(shù)時間及住院時間顯著短于ALP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），PFNA組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量顯著少于ALP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時間比較Tab.1 Comparison of the incision length，operation time，intraoperative bleeding，postoperative drainage volume and hospitalization tim e between the two groups （±s）

表1 2組患者切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時間比較Tab.1 Comparison of the incision length，operation time，intraoperative bleeding，postoperative drainage volume and hospitalization tim e between the two groups （±s）

組別 n 切口長度／cm 手術(shù)時間／min 術(shù)中出血量／mL 術(shù)后引流量／mL 住院時間／d ALP組 43 14.27±3.01 87.24±10.76 242.21±42.79 112.49±25.58 15.70±4.15 PFNA組 46 6.96±2.46 56.21±9.94 148.82±23.84 69.82±19.35 11.40±4.16 t 12.58 14.14 12.79 8.91 4.88 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 2組患者臨床療效比較PFNA組患者治療效果優(yōu)26例，良14例，可4例，差2例，優(yōu)良率為86.96%（40／46）；ALP組患者治療效果優(yōu) 16例，良13例，可8例，差6例，優(yōu)良率為 67.44%（29／43）；PFNA組患者治療效果優(yōu)良率顯著高于ALP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.858，P＜0.05）。

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較PFNA組患者發(fā)生泌尿道感染1例，內(nèi)固定物松動、斷裂1例，下肢深靜脈血栓形成1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.52%（3／46）；ALP組患者發(fā)生泌尿道感染2例，壓瘡3例，內(nèi)固定松動、斷裂1例，髖內(nèi)翻1例，下肢深靜脈血栓形成2例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.93%（9／43）；PFNA組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于ALP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝3.955，P＜0.05）。

3 討論

股骨粗隆間骨折病因很多，主要為暴力損傷，當(dāng)患者大轉(zhuǎn)子遭受外力或內(nèi)收及向前成角造成的剪切應(yīng)力導(dǎo)致骨折［6］。該病容易診斷，一般X線檢查即可明確診斷，如果診斷不明確，CT檢測可明確診斷。股骨粗隆間骨折的治療方案包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要是針對不能手術(shù)的患者，行牽引治療8周，適度患肢功能鍛煉，但容易出現(xiàn)靜脈血栓形成、肺炎、髖內(nèi)旋、髖內(nèi)翻、褥瘡、肌肉萎縮、骨折畸形愈合等。老年患者大多并發(fā)內(nèi)科疾病，保守治療的周期長，易發(fā)生并發(fā)癥。因此，對于無手術(shù)禁忌證的患者，手術(shù)治療是最佳選擇。手術(shù)治療后患者能夠早期進行功能鍛煉，促進肢體功能康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率［7-8］。股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療方案主要有髓內(nèi)釘固定、鋼板固定及關(guān)節(jié)置換等。每種內(nèi)固定物相對都有一定的適應(yīng)證，并非對所有類型骨折都適用，但目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。股骨粗隆間骨折內(nèi)固定物的選擇大多數(shù)贊同髓內(nèi)固定，因其是中心性固定，有力學(xué)上的優(yōu)勢，較髓外固定更加穩(wěn)固［9-10］。

本研究結(jié)果顯示，與ALP組相比，PFNA組患者切口小、手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少；其原因主要為PFNA閉合復(fù)位手術(shù)切口小，操作簡便，減少了軟組織剝離；而ALP手術(shù)切口稍長，需要切開復(fù)位，還需沿骨膜剝離并插入內(nèi)固定，經(jīng)皮植入鎖釘，手術(shù)時間長、失血量多；PFNA為髓芯固定，ALP為髓外固定，因此PFNA組患者術(shù)后開始負(fù)重及康復(fù)鍛煉較早［11］。本研究結(jié)果顯示，PFNA組患者治療效果優(yōu)良率顯著高于ALP組，PFNA組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于ALP組；提示采用PFNA內(nèi)固定手術(shù)效果明顯優(yōu)于ALP固定，且并發(fā)癥發(fā)生率低。PFNA主釘有一定的外展角，更加符合髓腔的解剖結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)端彈性設(shè)計能夠減少應(yīng)力集中，螺旋刀片成角穩(wěn)定性好，抗旋轉(zhuǎn)能力強，刀片置入時填壓松質(zhì)骨，骨質(zhì)丟失少，增強其錨合力，大大增加了穩(wěn)定性，也提升了抗旋轉(zhuǎn)能力；螺旋刀片可以自動鎖定，降低了刀片和頭頸旋轉(zhuǎn)機會，抗切出能力大大增強。但是，如果患者髓腔畸形、大粗隆部粉碎以及外側(cè)壁粉碎不穩(wěn)定，則宜使用ALP固定［12］，而不宜使用PFNA固定。但是，不管選擇哪種方案，均不能為了解剖復(fù)位骨折而過度剝離骨折斷端，否則會破壞斷端血供，延長手術(shù)時間，增加術(shù)中出血量及術(shù)后骨折不愈合或延遲愈合的概率。

綜上所述，PFNA和ALP治療老年股骨粗隆間骨折均有確切療效，與ALP相比，PFNA內(nèi)固定具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。與ALP相比，采用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、固定牢固、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點；但是，對于髓腔畸形、大粗隆部粉碎以及外側(cè)壁粉碎不穩(wěn)定等不能應(yīng)用PFNA進行固定的股骨粗隆間骨折患者，可以考慮采用ALP進行治療。

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