田彬彬 成俊芬

孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）被定義為單一、界限清、放射不透明，其直徑可達(dá)3 cm，完全被充氣肺包圍的組織。肺癌是最常見的惡性腫瘤，隨著高分辨率成像方法和研究的出現(xiàn)，孤立性肺結(jié)節(jié)的檢出越來越高，在CT上發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)率為31%[1]。孤立性肺結(jié)節(jié)的高檢出率、低惡性率，以致早期肺癌容易漏診，所以盡早良惡性診斷、動(dòng)態(tài)評(píng)估良惡性情況，臨床意義重大。2017年2月Fleischner學(xué)會(huì)對(duì)于肺部SPN的管理指南[2]：孤立性肺結(jié)節(jié)根據(jù)SPN的成分、形態(tài)特征、大小來評(píng)估良惡性程度，制定隨訪策略。

1 孤立性肺結(jié)節(jié)的評(píng)估

1.1 孤立性肺結(jié)節(jié)危險(xiǎn)因素

年齡、吸煙史、塵肺、惡性疾病史、慢性阻塞性肺疾病、石棉暴露、腫瘤史。超過50%的結(jié)節(jié)在60歲以上的患者中是惡性，而40歲以下的患者只有3%。吸煙的人一生中患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)30%，從不吸煙的人一生的風(fēng)險(xiǎn)小于1%[3]。

1.2 孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性形態(tài)學(xué)因素

1.2.1 孤立性肺結(jié)節(jié)大小 SPN的惡性風(fēng)險(xiǎn)與它的直徑、周長(zhǎng)、體積正相關(guān)[4]，結(jié)節(jié)直徑 ＜5mm、5～9 mm、10～20 mm，＞2 cm的惡性概率分別為＜1%、2%～6%、18%、＞50%[3]。

1.2.2 孤立性肺結(jié)節(jié)位置 肺癌侵犯肺上葉多于下葉，右肺上葉較多見，大部分轉(zhuǎn)移瘤位于肺下葉，＞50%SPN位于肺的周圍區(qū)域，與肺裂或胸膜相連的結(jié)節(jié)癌變可能性低，而肺內(nèi)陳舊性結(jié)核肉芽腫多位于胸膜下區(qū)[5]，而Ahn等[5]的研究也提示非鈣化性肺結(jié)節(jié)靠近肺裂的惡性概率較低。而張慧芳等[6]提出惡性結(jié)節(jié)在肺部左右葉及上下葉的分布不存在明顯差異。

1.2.3 孤立性肺結(jié)節(jié)形態(tài) 從SPN影像的形態(tài)特征判斷良惡性，（1）良性結(jié)節(jié)：邊緣大多清晰、光滑、整齊，無分葉，有時(shí)可見粗長(zhǎng)毛刺，鈣化特征為彌漫型、分層或同心圓、病灶中央及爆米花樣。（2）惡性結(jié)節(jié)：邊緣常不規(guī)則，深分葉，細(xì)短毛刺，周緣結(jié)構(gòu)向結(jié)節(jié)糾集，鈣化多位于病灶邊緣、不定形 、小斑點(diǎn)樣、細(xì)鹽狀、砂礫狀，鈣化越細(xì)小、越少，胸膜攣縮、血管匯聚，惡性傾向越大， 84%空洞壁厚度＞15 mm的SPN為惡性結(jié)節(jié)[7]。Li M，Han R等對(duì)通過計(jì)算三維邊緣、形狀、體積等得出：體積大于666 mm3被認(rèn)為是高風(fēng)險(xiǎn)的肺結(jié)節(jié)[8]。Lim等[9]對(duì) 46 例含有磨玻璃影、直徑 ＞10mm 的肺結(jié)節(jié)進(jìn)行分析表明惡性結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)大小及數(shù)量相關(guān)。

1.2.4 SPN的生長(zhǎng)速度 結(jié)節(jié)生長(zhǎng)速度越快惡性的可能性越大，隨訪中發(fā)現(xiàn)，8.3%的葉間裂周圍結(jié)節(jié)（perifissural nodules，PFNs）隨著體積倍增時(shí)間（volume-doubling time，VDT）＜400天而增長(zhǎng)[10]。大于18個(gè)月提示良性病變，小于1個(gè)月提示感染性病變、梗死、淋巴瘤或快速生長(zhǎng)的轉(zhuǎn)移瘤，需定期隨訪以排除惡性病變。

2 孤立性肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別方法

2.1 胸部X線

胸部X線平片經(jīng)濟(jì)便宜，作為篩選手段，但易遺漏SPN的診斷，研究報(bào)告表明，受到肺周圍等組織及結(jié)節(jié)位置影響，肺癌檢測(cè)錯(cuò)誤率從10%到50%不等，而過去幾十年里，這種誤差率一直沒有得到足夠的改善[11]。

2.2 胸部 CT

CT橫斷面掃描沒有重疊干擾，CT強(qiáng)化值定義為15 HU時(shí)，CT的敏感性及特異性分別為98%、58%[12]。CT的支氣管征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征、血管集束征和癌性淋巴管炎征象在良惡性診斷起到較大的作用，Harders等[13]研究表明，胸膜凹陷征是鑒別SPN良惡性的有力指標(biāo)，良性 SPN 的出現(xiàn)率31%，而惡性SPN的出現(xiàn)率為58%。

2.3 磁共振成像（MRI）

過去，MRI因?yàn)榭臻g分辨率低、磁敏感偽影等，診斷肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的應(yīng)用不及CT，但隨著近年來MRI軟硬件的進(jìn)步，對(duì)胸壁軟組織、縱隔血管的顯示明顯優(yōu)于CT[14]，對(duì)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的診斷應(yīng)用及敏感性已大大提高，利于鑒別結(jié)節(jié)的良惡性，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)和灌注對(duì)惡性結(jié)節(jié)的敏感度可達(dá) 100%，鑒別轉(zhuǎn)移和非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比CT敏感、準(zhǔn)確[15]。

2.4 正電子發(fā)射斷層顯像（PET-CT）

一般情況下，腫瘤細(xì)胞比正常細(xì)胞的代謝明顯增高，這意味它需要更多的能量，會(huì)增加攝取氟代脫氧葡萄糖，正電子發(fā)射斷層掃描（positron emission tomography，PET）可以檢測(cè)到，實(shí)現(xiàn)腫瘤代謝狀態(tài)與解剖定位的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。目前氟脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射斷層掃描（fluorodeoxyglucose-positron emission tomography，F(xiàn)DG-PET）對(duì)于直徑為大于8 mm的結(jié)節(jié)高度敏感（72%～94%），可用于惡性腫瘤的診斷、分期和療效評(píng)價(jià)[3]。

2.5 支氣管鏡檢查

纖維支氣管鏡對(duì)中央型肺癌具有明確診斷的作用，檢測(cè)的病理診斷率為50%～75%，但對(duì)于直徑小于3 cm的SPN診斷的意義不大。經(jīng)支氣管針吸活檢（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下在縱隔病變＞1 cm、縱隔病變＜1 cm的患者中，檢出率分別為71%、25%[16]。在早期的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中，徑向探頭支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)（radial probe EBUS，RP-EBUS）對(duì)＜3 cm、＜2 cm病灶的敏感性分別為75%、73%，而傳統(tǒng)的經(jīng)支氣管活檢敏感性分別為31%和23%[17]。趙亞萍，王娟等對(duì)178例行纖維支氣管鏡檢查的患者進(jìn)行回顧性分析后得出，虛擬內(nèi)鏡聯(lián)合GS外周超聲探頭下可經(jīng)支氣管鏡活檢肺外周1/3 橢圓形區(qū)域中的孤立性肺結(jié)節(jié)[18]。

2.6 經(jīng)皮穿刺肺活檢

經(jīng)皮肺穿刺活檢或針吸活檢（fine-needle aspirationbiopsy，F(xiàn)NAB），創(chuàng)傷小，相比外科開胸獲取病理結(jié)果，更易為老年患者接受。CT引導(dǎo)下針吸活檢術(shù)對(duì)高度懷疑惡性、直徑為2～4 cm的肺部結(jié)節(jié)，診斷的陽(yáng)性率約為84%，中低度惡性可能的結(jié)節(jié)診斷率為36%～43%[7]。但因活檢組織較小，難以精確病理分型、明確原位腺癌等的病理診斷。

3 孤立性肺結(jié)節(jié)的處理策略

SPN的表現(xiàn)往往不典型，多樣化，需要隨訪跟蹤變化，其直徑下降＞20%，或至少在2年內(nèi)保持穩(wěn)定，考慮良性可能性大[19]。綜合患者臨床危險(xiǎn)因素和影像學(xué)資料建立SPN良惡性數(shù)學(xué)預(yù)測(cè)模型，Yu W等將年齡、家族史、既往癌癥史、邊界是否清晰、有無分裂等作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其診斷準(zhǔn)確率為84.89%。敏感性為90.41%，特異度為78.79%[20]。惡性SPN診斷明確，首選手術(shù)根治。微創(chuàng)技術(shù)如胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用，創(chuàng)傷小，痛苦小，恢復(fù)較快。SPN位于肺表面和在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)兩種，結(jié)節(jié)越小，術(shù)中越難發(fā)現(xiàn)，通過視頻輔助胸腔鏡手術(shù)（videoassisted thoracoscopic surgery，VATS）術(shù)前CT引導(dǎo)下對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行Hookwire定位，可以更好的用于臨床診斷和小肺小結(jié)節(jié)的治療。

參考文獻(xiàn)

[1]Kikano GE，F(xiàn)abien A，Schilz R. Evaluation of the Solitary Pulmonary Nodule[J]. Am Fam Physician，2015，92（12）：1084-1091.

[2]MacMahon H，Naidich DP，Goo JM，et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images：From the Fleischner Society 2017[J]. Radiology，2017，284（1）：228-243.

[3]Chan，EY，Gaur P，Ge Y，et al. Management of the Solitary Pulmonary Nodule[J]. Arch Pathol Lab Med，2017，141（7）：927-931.

[4]Linning E，Wu S，Wang K，et al. Computed tomography quantitative analysis of components: a new method monitoring the growth of pulmonary nodule[J]. Acta Radiol，2013，54（8）：904-908.

[5]Ahn MI，Gleeson TG，Chan IH，et al. Perifissural nodules seen at CT screening for lung cancer[J]. Radiology，2010，254（3）：949-956.

[6]張慧芳，楊艷娟. 孤立性肺小結(jié)節(jié)胸部CT表現(xiàn)與病理對(duì)照分析[J]. 寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2017，39（9）：785-788.

[7]王曾禮. 孤立性肺結(jié)節(jié)的近代認(rèn)識(shí)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（12）：843-846.

[8]Li M，Han R，Song W，et al. Three Dimensional Volumetric Analysis of Solid Pulmonary Nodules on Chest CT：Cancer Risk Assessment[J]. Zhongguo Fei Ai Za Zhi，2016，19（5）：279-285.

[9]Lim HJ，Ahn S，Lee KS，et al. Persistent pure ground-glass opacity lung nodules≥10 mm in diameter at CT scan histopathologic comparisons and prognostic implications[J]. Chest，2013，144（4）：1291-1299.

[10]Graham RN，Baldwin DR，Callister ME，et al. Return of the pulmonary nodule：the radiologist's key role in implementing the 2015 BTS guidelines on the investigation and management of pulmonary nodules[J]. Br J Radiol，2016，89（1059）：20150776.

[11]Kim EY，Bista AB，Kim T，et al. The advantage of digital tomosynthesis for pulmonary nodule detection concerning influence of nodule location and size: a phantom study[J]. Clin Radiol，2017，72（9）：796.e1-796.e8.

[12]Kanne JP，Jensen LE，Mohammed TL，et al. ACR appropriateness Criteria?radiographically detected solitary pulmonary nodule[J]. J Thorac Imaging，2013，28（1）：W1-W3.

[13]Harders SW，Madsen HH，Rasmussen TR，et al. High resolution spiral CT for determining the malignant potential of solitary pulmonary nodules：refining and testing the test[J]. Acta Radiol，2011，52（4）：401-409.

[14]Ohno Y，Hatbau H. Meatstasesinme distance and hilar lymph nodes in patients with non-small cell lung cancer[J]. Radiology，2004，231（3）：872-879.

[15]賈秀川，孫吉林. MR在孤立性肺結(jié)節(jié)評(píng)估中的應(yīng)用[J]. 國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2010，33（3）：213-216.

[16]Verma A，Goh KS，Phua CK，et al. Diagnostic performance of convex probe EBUS-TBNA in patients with mediastinal and coexistent endobronchial or peripheral lesions[J]. Medicine（Baltimore），2016，95（50）：e5619.

[17]Dhillon SS，Harris K. Bronchoscopy for the diagnosis of peripheral lung lesions[J]. J Thorac Dis，2017，9（Suppl 10）：S1047-S1058.

[18]趙亞萍，王娟，謝巍，等. 虛擬內(nèi)鏡、GS外周超聲探頭聯(lián)合快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值[J]. 天津醫(yī)藥，2017，45（9）：925-930.

[19]Li GC，F(xiàn)u YF，Cao W，et al. Computed tomography-guided percutaneous cutting needle biopsy for small (≤20 mm) lung nodules[J]. Medicine (Baltimore)，2017，96（46）：e8703.

[20]Yu W，Ye B，Xu L，et al. Establishment of A Clinical Prediction Model of Solid Solitary Pulmonary Nodules[J]. Zhongguo Fei Ai Za Zhi，2016，19（10）：705-710.