方素梅

（中國(guó)社會(huì)科學(xué)院民族學(xué)與人類學(xué)研究所 北京 100081）

生殖健康是構(gòu)成婦女健康問(wèn)題的主要因素。西藏農(nóng)村婦女在健康保護(hù)方面屬于弱勢(shì)群體，她們既要參加農(nóng)牧業(yè)等方面的勞動(dòng)，還要承擔(dān)大量的家務(wù)，在生理健康方面需要得到更好的保護(hù)。除了同樣遭受傳染病、地方病、常見(jiàn)病、慢性病的威脅，她們還必須承擔(dān)來(lái)自生殖生育等婦科疾病的風(fēng)險(xiǎn)。民主改革五十多年來(lái)，西藏婦幼保健工作取得了很大的進(jìn)展，農(nóng)村婦女健康狀況不斷改善，但是西藏農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的落后狀況還沒(méi)有徹底改變，農(nóng)村婦女的健康保護(hù)要求還不能得到很好的滿足，她們依然屬于健康高風(fēng)險(xiǎn)群體。

關(guān)于西藏農(nóng)村婦女的生殖健康研究，學(xué)術(shù)界給予了必要的關(guān)注，包括西藏婦女的生育習(xí)俗與生育意愿、西藏育齡婦女對(duì)于生殖健康的認(rèn)知、西藏婦女孕產(chǎn)期保健及婦科疾病等研究，都有相關(guān)論文發(fā)表。①這些研究大多屬于醫(yī)學(xué)范疇，有助于我們科學(xué)認(rèn)識(shí)西藏婦女的生殖健康狀況，然而如何進(jìn)一步提高西藏農(nóng)村婦女生殖健康水平，還需要從多學(xué)科的角度進(jìn)行探討。本文主要根據(jù)近年來(lái)在山南地區(qū)扎囊縣、日喀則地區(qū)拉孜縣和昌都市卡若區(qū)的實(shí)地調(diào)查，對(duì)西藏農(nóng)村婦女的生殖健康問(wèn)題進(jìn)行觀察和分析，認(rèn)為西藏農(nóng)村婦女面臨的生殖健康風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)自于生育習(xí)俗，同時(shí)也與基本公共服務(wù)發(fā)展不平衡不充分密切關(guān)聯(lián)。因此，減低西藏農(nóng)村婦女生殖健康風(fēng)險(xiǎn)的有效途徑，是進(jìn)一步加強(qiáng)生殖健康知識(shí)教育宣傳和農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)。

一、西藏農(nóng)村婦女面臨的生殖健康風(fēng)險(xiǎn)

全世界婦女共同面臨著的健康風(fēng)險(xiǎn)首先來(lái)自于生殖健康風(fēng)險(xiǎn)。自20世紀(jì)80年代以來(lái)，生殖健康引起了國(guó)際社會(huì)的極大關(guān)注。1994年聯(lián)合國(guó)國(guó)際人口與發(fā)展會(huì)議通過(guò)的《國(guó)際人口與發(fā)展會(huì)議行動(dòng)綱領(lǐng)》指出：“生殖健康系指與生殖系統(tǒng)及其功能和過(guò)程有關(guān)的所有方面處于身體的精神的和社會(huì)幸福的一種的完滿狀態(tài)，而不僅僅沒(méi)有疾病和病癥?！盵1]這里提出的生殖健康是一個(gè)廣義上的概念，涉及醫(yī)學(xué)、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化、心理等諸多方面的知識(shí)和研究。本文主要討論狹義上的生殖健康，也就是婦女從懷孕到分娩所應(yīng)獲得的保健服務(wù)和安全保障。

婦女生殖健康的一大風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自多胎生育。根據(jù)文獻(xiàn)記載和相關(guān)研究，長(zhǎng)期以來(lái)藏族地區(qū)在生育方面采取順其自然的態(tài)度，多胎生育較為普遍。例如，20世紀(jì)80年代中后期西藏帕拉牧區(qū)和娘熱農(nóng)區(qū)50歲以上經(jīng)產(chǎn)婦女平均生育數(shù)在6個(gè)以上。[2]即使按照全區(qū)統(tǒng)計(jì)，1990年西藏城鎮(zhèn)婦女50-54歲年齡段平均生育率也達(dá)4.78個(gè)。[3]多胎生育往往與嬰幼兒成活率有密切關(guān)系。據(jù)和平解放初期的統(tǒng)計(jì)，西藏嬰兒死亡率竟高達(dá)430‰；[4]1990年第四全國(guó)人口普查時(shí)，西藏全區(qū)嬰兒死亡率仍達(dá)97.40‰。[5]隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和公共衛(wèi)生服務(wù)體系的建立，西藏嬰幼兒死亡率不斷降低，分別降至2009年的21.19‰和2015年的16‰。[6]與此同時(shí)，西藏婦女的生育愿望也普遍下降。根據(jù)相關(guān)分析，1990年西藏婦女希望擁有3-4個(gè)孩子的比例為49%，希望擁有5個(gè)及以上孩子的比例為51%；1994年這兩個(gè)比例分別為55%和33%。[7]迄至2009年，西藏婦女希望生育3胎以上的比例進(jìn)一步降到12.5%，[8]基本改變了歷史延續(xù)下來(lái)的多胎生育現(xiàn)象。

當(dāng)然，西藏農(nóng)村多胎生育率同樣呈快速下降趨勢(shì)，但希望擁有3個(gè)及以上孩子的家庭仍占一定比重。按照2000年第五次人口普查的統(tǒng)計(jì)，西藏15-49歲育齡婦女總和生育率為1.85，高于全國(guó)的1.22。其中西藏鄉(xiāng)村15-49歲育齡婦女總和生育率為2.12，高于全國(guó)的1.43。1999年11月1日至2000年10月31日，西藏出生人口中屬于第三孩的共有568人，其中541人為鄉(xiāng)村人口；屬于第四孩的共有315人，其中299人為鄉(xiāng)村人口；屬于第五孩及以上的共有524人，其中514人為鄉(xiāng)村人口。到了2010年第六次人口普查，西藏育齡婦女總和生育率下降為1.049，低于全國(guó)1.181的平均水平。其中西藏鄉(xiāng)村育齡婦女總和生育率1.144，低于全國(guó)1.437的平均水平。2009年11月1日至2010年10月31日，西藏出生人口中屬于第三孩的共有348人，其中319人為鄉(xiāng)村人口；屬于第四孩的共有164人，其中鄉(xiāng)村人口156人；屬于第五孩及以上的共有149人，其中鄉(xiāng)村人口142人。②換言之，目前西藏的多胎生育主要出現(xiàn)在農(nóng)村。與歷史時(shí)期相比，這種多胎生育已經(jīng)呈現(xiàn)出大幅減少的趨勢(shì)，它在某種程度上意味著西藏婦女生殖健康風(fēng)險(xiǎn)的逐步降低。

婦女生殖健康的一大風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自分娩環(huán)境。它對(duì)于孕產(chǎn)婦的安全生產(chǎn)和新生兒的接種疫苗，具有非常重要的意義。研究結(jié)果顯示，我國(guó)住院分娩率逐年上升，由1996年的58.7%上升至2015年的99.7%。特別是農(nóng)村住院分娩率提高迅速，由1996年的50.8%上升至2015年的99.5%，城鄉(xiāng)差距幾近消失。其中，2015年西藏全區(qū)住院分娩率為90.5%，在全國(guó)排名最后；全國(guó)住院分娩率不足80%的39個(gè)區(qū)縣，也主要分布在西藏、四川、青海和新疆。[9]也就是說(shuō)，由于各種因素的影響，目前西藏部分地區(qū)仍有一定數(shù)量的農(nóng)村婦女選擇家庭分娩。以昌都市卡若區(qū)為例，2013年孕產(chǎn)1405人，住院分娩593人，僅占孕產(chǎn)人數(shù)的40.07%；2014年孕產(chǎn)1559人，住院分娩898人，占孕產(chǎn)人數(shù)的57.60%，雖然提高了17.53個(gè)百分點(diǎn)，但是比率依然遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于當(dāng)年西藏全區(qū)住院分娩率超過(guò)80%的平均水平。不過(guò)，如果僅從農(nóng)村住院分娩率來(lái)看，西藏全區(qū)的情況也不樂(lè)觀。根據(jù)卡若區(qū)城關(guān)鎮(zhèn)的調(diào)研報(bào)告，2013年城關(guān)鎮(zhèn)衛(wèi)生院登記孕產(chǎn)婦141人，入院生產(chǎn)141人，住院分娩率達(dá)100%；2014年，登記孕產(chǎn)婦99人，住院分娩99人，住院分娩率達(dá)100%。③換言之，卡若區(qū)住院分娩率整體不高，主要是由于農(nóng)村住院分娩率低造成的。

西藏農(nóng)村婦女生殖健康的風(fēng)險(xiǎn)，還包括來(lái)自精神及身體等其他方面的疾病。比如，西藏農(nóng)村婦女婦科疾病的發(fā)病率比較高。2010年有關(guān)媒體對(duì)西藏自治區(qū)人民醫(yī)院、武警西藏總隊(duì)醫(yī)院、西藏阜康醫(yī)院體檢中心的負(fù)責(zé)人采訪時(shí)了解到，“在受檢人群中，已婚女性有70%以上都有不同程度的婦科病，比如宮頸炎、宮頸糜爛、子宮肌瘤等，其中宮頸炎的發(fā)病率最高，接近30%”。[10]有關(guān)課題組通過(guò)對(duì)2015年4月至2015年12月在山南地區(qū)人民醫(yī)院婦科門診被確診患有婦科疾病的971例患者的相關(guān)資料進(jìn)行分析，共發(fā)現(xiàn)6類15種婦科疾病。其中：生殖器官炎癥發(fā)病比例最高，占總病例數(shù)的74.15%；當(dāng)?shù)貗D科疾病患者21歲-和31歲-年齡段病人最多，分別占45.52%和30.90%；婦科疾病患者以農(nóng)牧民為主，共560例，占57.67%。[11]

在筆者關(guān)于西藏農(nóng)村婦女的訪談個(gè)案中，不乏多胎生育及家庭分娩的例子。例如，2012年7月訪談的扎囊縣朗塞嶺村居民卓瑪（化名，女，48歲）生育了9個(gè)孩子，其中8次是在牧場(chǎng)分娩，身邊只有丈夫照顧。由于條件惡劣，他們的孩子只有老三和老六存活。同時(shí)期訪談的拉孜縣柳村居民邊巴（化名，男，81歲）生育了4個(gè)孩子，均在家中出生，由母親幫助接生。邊巴的大兒子（58歲）生育了11個(gè)孩子（其中一個(gè)夭折），邊巴的兩個(gè)孫子（共妻）生育了4個(gè)孩子，也都是在家中出生，由邊巴的妻子或兒媳婦接生。2015年7月筆者在昌都市卡若區(qū)調(diào)查時(shí)也了解到不少婦女在家中分娩的事例，包括具有一定文化水平的家庭。例如，嘎瑪鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生才讓（化名，男，42歲）說(shuō)，鄉(xiāng)里的婦女基本都在家里分娩，以前多由家里的老年婦女接生。才讓的妻子生育了一對(duì)子女，就是在娘家分娩的，由妻子的母親接生?，F(xiàn)在一些孕婦臨產(chǎn)，也會(huì)開(kāi)車來(lái)請(qǐng)衛(wèi)生院的大夫去家里接生。如果不遠(yuǎn)，才讓就自己騎摩托車去產(chǎn)婦家里接生。才讓記得只有噶瑪村的1個(gè)婦女在鄉(xiāng)衛(wèi)生院生產(chǎn)過(guò)，她是難產(chǎn)，本來(lái)想送到昌都，可是來(lái)不及了，于是就在鄉(xiāng)衛(wèi)生院分娩了；還有一個(gè)婦女在2014年懷孕6個(gè)月時(shí)早產(chǎn)，再次懷孕后，她十分小心，距離預(yù)產(chǎn)期2個(gè)多月時(shí)，就到昌都親戚家去待產(chǎn)了，產(chǎn)前也做了檢查。不過(guò)，她臨產(chǎn)時(shí)在去醫(yī)院的途中就分娩了，后來(lái)在昌都市人民醫(yī)院住了2天。嘎瑪鄉(xiāng)政府的工作人員德吉（化名，女，24歲）畢業(yè)于石家莊醫(yī)學(xué)院口腔專業(yè)，她的孩子剛10個(gè)月，也是在家分娩，由在類烏齊縣醫(yī)院工作的親戚接生。德吉的母親生育了8個(gè)孩子（其中一個(gè)夭折），均在家中生產(chǎn)，由德吉的奶奶接生。德吉的妹妹生了兩胎，頭胎在家難產(chǎn)，遂送醫(yī)院剖腹產(chǎn)；二胎在家又難產(chǎn)，于是又送醫(yī)院接生。如果對(duì)筆者的田野調(diào)查進(jìn)行總結(jié)，那就是上述地方的多胎生育近年基本消失，家庭分娩仍然較為多見(jiàn)，難產(chǎn)及有過(guò)難產(chǎn)經(jīng)歷的人家則逐漸重視住院分娩。

綜上所述，20世紀(jì)90年代末以來(lái)，西藏育齡婦女總和生育率及多胎生育現(xiàn)象都在逐漸減少，住院分娩率則大幅度提高。2015年，我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率為20.1/10萬(wàn)、嬰兒死亡率為8.1‰，比2000年分別下降62.1%和74.8%，提前實(shí)現(xiàn)了聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)，被世界衛(wèi)生組織評(píng)為婦幼健康高績(jī)效國(guó)家。[12]西藏孕產(chǎn)婦死亡率也由2006年的244.1/10萬(wàn)，下降至2010年的174.78/10萬(wàn)和2015年的100.92/10萬(wàn)；嬰兒死亡率由2006年的24.29‰，下降至2010年的20.70‰和2015年的16‰。④這個(gè)數(shù)據(jù)顯示西藏婦幼保健工作成效顯著，但與全國(guó)相比差別依然巨大，特別是孕產(chǎn)婦死亡率竟達(dá)到全國(guó)平均水平的5倍?？紤]到西藏的多胎生育主要出現(xiàn)在農(nóng)村，同時(shí)，部分農(nóng)村住院分娩率大大低于城鎮(zhèn)，因此可以說(shuō)，多胎生育和家庭分娩帶來(lái)的健康風(fēng)險(xiǎn)，依然是西藏農(nóng)村婦女生殖健康需要關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。

二、影響西藏農(nóng)村婦女生殖健康的因素

根據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)健康影響要素的分析，影響人類健康的因素主要有四大類，其中生物學(xué)因素占15%，環(huán)境影響占17%，醫(yī)療服務(wù)占8%，行為和生活方式占60%。[13]可見(jiàn)，個(gè)人的行為與生活方式對(duì)健康的作用和意義重大。

生育觀念和生育習(xí)俗，就是影響生殖健康的一種重要行為與生活方式。在西藏傳統(tǒng)社會(huì)中，農(nóng)村婦女分娩大多在帳篷外或牛棚羊圈中，風(fēng)雪雨天也不能例外。⑤這種環(huán)境條件，再加上接生多由家人和熟人承擔(dān)，產(chǎn)婦及新生兒的所面臨的健康風(fēng)險(xiǎn)可想而知，這是造成舊時(shí)西藏孕產(chǎn)婦及新生兒死亡率居高不下的主要原因。例如，1962年衛(wèi)生部門對(duì)山南地區(qū)扎囊縣扎其區(qū)的生育習(xí)俗有如下描述：“孕期飲食和平時(shí)一樣，未增加營(yíng)養(yǎng)，在陣痛發(fā)作前，照常參加勞動(dòng)沒(méi)有休息。接產(chǎn)沒(méi)有任何消毒處理，一般由產(chǎn)婦母親或大夫接產(chǎn)，也有請(qǐng)鄰居接生者，但一般人不愿給別人接產(chǎn)，認(rèn)為給別人接產(chǎn)后要瞎眼睛。用一般刀子斷臍帶，用羊毛線結(jié)扎。三日后，不管產(chǎn)婦有無(wú)奶汁，均開(kāi)始給新生兒喂酥油、糌粑。產(chǎn)后產(chǎn)婦休息三四天，外陰部及惡露不做處理，飲食有條件者稍加一點(diǎn)酥油。產(chǎn)后八九天，若無(wú)特殊原因，一般開(kāi)始參加勞動(dòng)?！盵14](P161)這種情況在舊時(shí)西藏農(nóng)村非常普遍。

人類學(xué)認(rèn)為，每個(gè)文化和民族都有一套自己的關(guān)于“潔凈”與“污穢”的觀念，其觀念的產(chǎn)生、變化和存在與所處地理環(huán)境、宗教信仰、生產(chǎn)生活方式、倫理道德、對(duì)世界的認(rèn)知等有著緊密的關(guān)系。[15]上述生育習(xí)俗的存在，即與藏族的潔凈觀有密不可分的聯(lián)系。在他們的觀念中，生育是污穢的事情，新生兒是不潔凈的，會(huì)帶來(lái)其他疾病，因此不能在室內(nèi)出生，要采取特別的去除污穢的措施，才能與其他人接觸。比如男嬰產(chǎn)后第三天和女嬰產(chǎn)后第二天，由一名特別要好的人，帶著切瑪、水奶混合物，用桑枝在屋內(nèi)點(diǎn)撒，以去掉嬰兒身上的污晦。[16]雖然我們不能以他者的眼光來(lái)評(píng)析西藏農(nóng)村的生育習(xí)俗，但是根據(jù)其潔凈觀念，或許可以解釋為什么過(guò)去西藏農(nóng)村婦女分娩多在家中，亦不愿意請(qǐng)外人接生。為了規(guī)避生殖健康風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)孕婦臨近孕產(chǎn)時(shí)，人們習(xí)慣通過(guò)詢問(wèn)活佛或在家里請(qǐng)喇嘛念經(jīng)等傳統(tǒng)方式以求母子平安。

民主改革以來(lái)，隨著西藏婦幼保健工作的逐步開(kāi)展，西藏農(nóng)村的生育觀念和生育習(xí)俗已經(jīng)發(fā)生了很大的變化。農(nóng)村住院分娩率逐步提高，在帳篷外或牛棚羊圈中分娩的現(xiàn)象已經(jīng)杜絕。一些農(nóng)村婦女懷孕后，接受了產(chǎn)期檢查，服用了葉酸等，逐漸樹(shù)立起優(yōu)生優(yōu)育的觀念。不過(guò)，與生殖健康密切相關(guān)的其他一些保健措施，特別是節(jié)育和婦科檢查，在西藏農(nóng)村的推行還不夠普及。根據(jù)相關(guān)課題21世紀(jì)初的調(diào)查，西藏農(nóng)牧區(qū)普遍缺乏科學(xué)的衛(wèi)生常識(shí)和意識(shí)，不知道懷孕時(shí)要進(jìn)行檢查，也不了解優(yōu)生優(yōu)育的重要意義，更不了解性傳染疾病的防治。[17]另?yè)?jù)相關(guān)課題2011年的問(wèn)卷調(diào)查，受訪婦女中需要知道相關(guān)節(jié)育知識(shí)的占49.9%，很需要的占9.0%，不需要的占28.4%，不清楚的占12.7%。[18](P19)這個(gè)數(shù)據(jù)可以理解為希望了解節(jié)育知識(shí)的婦女約占受訪者59%，或是可以理解為70%以上的受訪者（包括不清楚的受訪者）并不掌握相關(guān)節(jié)育知識(shí)。這些情況的產(chǎn)生，主要是受到傳統(tǒng)文化和教育程度的制約，使得西藏農(nóng)村婦女對(duì)婦女健康的認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，對(duì)于婦科檢查較為抵觸。特別是在宗教觀念影響下，相當(dāng)一部分農(nóng)村婦女不愿意接受節(jié)育措施，甚至從不關(guān)心節(jié)育的意義。2015年我們?cè)诓际锌ㄈ魠^(qū)了解到，當(dāng)?shù)剞r(nóng)村婦女幾乎沒(méi)有人施行節(jié)育環(huán)，因?yàn)閭鹘y(tǒng)習(xí)俗中婦女不愿下體被人看見(jiàn)，亦不愿下體植入物體。選擇避孕套和短效避孕藥的人也很少，因?yàn)槎绦П茉兴幍姆萌菀壮霈F(xiàn)差錯(cuò)。因此，已婚婦女避孕大多選擇皮埋。皮埋的避孕期可長(zhǎng)達(dá)三五年，但是具有一定副作用，如心悸等。有些婦女皮埋一二年或更短的時(shí)間，因不適應(yīng)或想懷孕，就會(huì)要求取出，造成浪費(fèi)。

按照世界衛(wèi)生組織的觀點(diǎn)，環(huán)境因素亦在很大程度上影響到人類健康。眾所周知，西藏地處高海拔地區(qū)，低氧、強(qiáng)日光輻射、寒冷、低濕度及大風(fēng)等氣候條件對(duì)人均壽命具有極大影響。同時(shí)，西藏農(nóng)村大多地理偏僻、交通困難、居住分散、經(jīng)濟(jì)貧困，形成了影響當(dāng)?shù)鼐用駥?duì)健康認(rèn)知和求醫(yī)問(wèn)藥的客觀因素。離城區(qū)相對(duì)較近的鄉(xiāng)村，農(nóng)牧民婦女對(duì)政策了解相對(duì)較多，自身保健意識(shí)相對(duì)較高。但是偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村則存在信息流通不夠，宣傳政策不到位，受傳統(tǒng)文化和習(xí)俗影響較大的問(wèn)題，大多數(shù)人對(duì)生殖健康認(rèn)識(shí)不足。特別是牧區(qū)婦女臨產(chǎn)期在牧場(chǎng)放牧或在采挖點(diǎn)挖蟲草，往往因?yàn)榻煌ú槐愣鴣?lái)不及送往醫(yī)院。同時(shí)，對(duì)于農(nóng)牧民來(lái)說(shuō)，還存在住院分娩及陪護(hù)會(huì)影響生產(chǎn)和收入的問(wèn)題。例如，處于昌都市近郊且交通方便的城關(guān)鎮(zhèn)、俄洛鎮(zhèn)和卡若鎮(zhèn)，住院分娩率提高很快，分別由2011年的83%、46%、50%，提高到2014年的94%、82.5%、81%；如意鄉(xiāng)駐地如意村距離昌都市區(qū)雖然只有8千米，但是境內(nèi)差異較大，公路沿線交通方便，山區(qū)則道路崎嶇，住院分娩率的提高受到一定影響，由2011年的24%提高到2014年的63%；處于山區(qū)的芒達(dá)鄉(xiāng)是卡若區(qū)交通最為不便的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，距離昌都市區(qū)82千米，以牧業(yè)為主，所以住院分娩率極低，2011年和2014年分別為19%和32.2%。

當(dāng)然，醫(yī)療服務(wù)對(duì)于人類健康的影響不可忽視。上述數(shù)據(jù)的出現(xiàn)與西藏婦幼衛(wèi)生保健工作起點(diǎn)低、開(kāi)始晚有關(guān)，也與西藏地廣人稀、地區(qū)發(fā)展不平衡有關(guān)。直至2005年，西藏的很多醫(yī)院仍不具備理想的接生條件。例如山南地區(qū)119所醫(yī)療機(jī)構(gòu)中只有42%可以接生，至于剖宮產(chǎn)只有拉薩和6個(gè)地區(qū)首府所在城市的醫(yī)院可以做。全自治區(qū)73個(gè)縣醫(yī)院里也只有5家可以做。因?yàn)槠蕦m產(chǎn)需要麻醉師和手術(shù)臺(tái)，這些西藏的大多數(shù)醫(yī)院都不具備。[19]至今，西藏農(nóng)牧區(qū)婦幼保健工作依然面臨較大困難，婦產(chǎn)科建設(shè)嚴(yán)重滯后，產(chǎn)科應(yīng)急能力非常薄弱；鄉(xiāng)村婦幼保健隊(duì)伍人員總體數(shù)量不足，嚴(yán)重缺乏婦產(chǎn)科專業(yè)技術(shù)人員。以卡若區(qū)為例，截止到2015年7月，全區(qū)15個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中只有拉多鄉(xiāng)衛(wèi)生院可以獨(dú)立實(shí)施接生手術(shù)。即使是位于市區(qū)的城關(guān)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，4名醫(yī)務(wù)人員中1人中專護(hù)理專業(yè)畢業(yè)、1人醫(yī)學(xué)本科藥劑學(xué)專業(yè)畢業(yè)、2人非衛(wèi)生醫(yī)學(xué)專業(yè)。既無(wú)西醫(yī)也無(wú)藏醫(yī)專業(yè)畢業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，更遑論開(kāi)展婦幼保健工作的技術(shù)服務(wù)人員了。而村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)尚在建設(shè)中，衛(wèi)生服務(wù)力量嚴(yán)重不足，衛(wèi)生服務(wù)人員技術(shù)水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足農(nóng)牧民的健康需求。

三、推進(jìn)西藏農(nóng)村婦女生殖健康工作的思考

20世紀(jì)90年代特別是進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)婦幼保健工作取得了極大的進(jìn)展。2000年，衛(wèi)生部等為提高孕產(chǎn)婦住院分娩率、降低孕產(chǎn)婦死亡率、消除新生兒破傷風(fēng)，會(huì)同國(guó)務(wù)院婦女兒童工作委員會(huì)和財(cái)政部，在西部12省份實(shí)施“降消”項(xiàng)目（即降低孕產(chǎn)婦死亡率和消除新生兒破傷風(fēng)），并逐步擴(kuò)展至全國(guó)22個(gè)省份；2009年，衛(wèi)生部將農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩列為重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。在系列政策支持下，西藏自治區(qū)衛(wèi)生部門以降低孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率、提高住院分娩率為主要目標(biāo)，大力實(shí)施婦幼衛(wèi)生項(xiàng)目。截至2009年，全區(qū)74個(gè)縣（市、區(qū)）實(shí)現(xiàn)降消項(xiàng)目全覆蓋。為提高農(nóng)村住院分娩率，西藏一直實(shí)行特殊的優(yōu)惠政策與干預(yù)措施。農(nóng)牧民孕產(chǎn)婦在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩和新生兒搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可以在農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療大病統(tǒng)籌基金中全額報(bào)銷。2015年10月起，農(nóng)牧民孕產(chǎn)婦在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩的，在享受農(nóng)牧區(qū)大病統(tǒng)籌基金中住院分娩費(fèi)用全額報(bào)銷政策同時(shí)，其與護(hù)送者（一名家屬、一名村醫(yī)）的獎(jiǎng)勵(lì)分別由30元和20元提高到50元；產(chǎn)婦一次性住院分娩生活補(bǔ)助由原100-500元（按照順產(chǎn)、難產(chǎn)和是否貧困區(qū)分）提高到1000元，此外還享受提前住院待產(chǎn)補(bǔ)助。[20]這些政策措施對(duì)于推動(dòng)西藏農(nóng)村婦女生殖健康的發(fā)展起到了非常積極的作用。如卡若區(qū)2014年共為878名孕產(chǎn)婦發(fā)放住院分娩補(bǔ)助98400元，獎(jiǎng)勵(lì)及護(hù)送費(fèi)43900元，住院分娩報(bào)銷費(fèi)用3622932元。

我們認(rèn)為，西藏農(nóng)村婦女面臨的生殖健康風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)自于生育習(xí)俗，亦與基本公共服務(wù)發(fā)展不平衡不充分密切關(guān)聯(lián)。因此，推動(dòng)西藏農(nóng)村婦女生殖健康工作進(jìn)一步發(fā)展，必須在原來(lái)的基礎(chǔ)上繼續(xù)建立和完善婦幼衛(wèi)生服務(wù)體系，充實(shí)和加強(qiáng)婦幼衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)；積極開(kāi)展孕產(chǎn)婦和兒童保健管理、婦女兒童常見(jiàn)病、多發(fā)病防治和預(yù)防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰阻斷等重點(diǎn)工作；繼續(xù)實(shí)施農(nóng)牧區(qū)孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩、住院分娩獎(jiǎng)勵(lì)、生活救助等優(yōu)惠政策。其中，要重點(diǎn)加強(qiáng)健康知識(shí)教育宣傳和公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的力度。

人類學(xué)認(rèn)為，看似簡(jiǎn)單的對(duì)疾病原因的解釋和不同的就醫(yī)行為，其背后是一整套的地方性知識(shí)和傳統(tǒng)觀念。所以，建醫(yī)院易，改變觀念難?，F(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系如何與根深蒂固的傳統(tǒng)疾病觀和就醫(yī)觀相結(jié)合，從而真正改善民眾的健康狀況，是目前西藏所面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)之一。[21]由于西藏農(nóng)村是婦幼保健工作基礎(chǔ)薄弱、傳統(tǒng)文化和宗教觀念影響較大的地區(qū)，因此應(yīng)當(dāng)把婦女生殖健康工作重點(diǎn)放到農(nóng)牧區(qū)，繼續(xù)采取多種形式開(kāi)展宣傳和教育，努力提高群眾的保健意識(shí)和知識(shí)水平，促使農(nóng)牧民改變傳統(tǒng)的生殖健康觀念和傳統(tǒng)的生育觀念。各級(jí)政府及衛(wèi)生部門要制訂可行的宣傳計(jì)劃，利用媒體、標(biāo)語(yǔ)、宣傳冊(cè)、義診、巡診、村醫(yī)等多種形式開(kāi)展健康宣傳工作，普及衛(wèi)生知識(shí)，提高婦女兒童的自我保健能力，營(yíng)造關(guān)愛(ài)生命、尊重母親、愛(ài)護(hù)兒童的社會(huì)氛圍。要把健康教育同衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)有機(jī)地結(jié)合在一起，做到衛(wèi)生服務(wù)和健康教育同步進(jìn)鄉(xiāng)村。上級(jí)部門要定期組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員和村醫(yī)進(jìn)村入戶開(kāi)展健康檢診，傳授日常保健常識(shí)，注重開(kāi)展產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視工作，以提高生育質(zhì)量。在生殖健康知識(shí)教育宣傳方面，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要切實(shí)擔(dān)負(fù)起孕產(chǎn)婦檢查、宣傳、動(dòng)員的工作。要設(shè)立村醫(yī)工作獎(jiǎng)勵(lì)制度，要求其必須掌握服務(wù)區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦人數(shù)，如成功說(shuō)服一個(gè)孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前檢查和住院分娩，就可計(jì)入業(yè)績(jī)并在年終進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。要建立村醫(yī)業(yè)務(wù)水平考核制度，促使他們真正掌握和吃透《孕期生殖保健》《孕期異常情況處理》《孕產(chǎn)期日常護(hù)理》《計(jì)劃生育知識(shí)手冊(cè)》等宣傳材料的主要內(nèi)容和要點(diǎn)，以提高教育宣傳的效果。

進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，西藏逐步建立起以縣為龍頭、鄉(xiāng)為樞紐、村為基礎(chǔ)的三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件和服務(wù)能力不斷得到改善，農(nóng)牧民健康水平逐步提高。然而，西藏特殊的地理環(huán)境和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平等因素，使得西藏的醫(yī)療衛(wèi)生狀況與東部地區(qū)和城市相比，仍然存在不小的差距，在發(fā)展中面臨著不少困難和問(wèn)題。具體表現(xiàn)在：醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，城鄉(xiāng)之間差異較大；鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)體系基礎(chǔ)薄弱，醫(yī)療衛(wèi)生資源普遍嚴(yán)重不足，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)不能滿足農(nóng)牧民的醫(yī)療需求和對(duì)衛(wèi)生工作的期望；基層衛(wèi)生技術(shù)人員嚴(yán)重缺員，衛(wèi)生隊(duì)伍整體素質(zhì)和醫(yī)療質(zhì)量水平較低；農(nóng)牧區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率均高于全國(guó)平均水平，農(nóng)牧區(qū)婦女兒童面臨更大的健康風(fēng)險(xiǎn)。[22]因此，如何進(jìn)一步提高西藏農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)能力，亦是一項(xiàng)十分艱巨的任務(wù)。除了加大財(cái)政支持力度、改善西藏農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施外，更需要通過(guò)制度創(chuàng)新激勵(lì)現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。特別是要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)基層衛(wèi)生人員的培訓(xùn)、考核和獎(jiǎng)勵(lì)，不斷提高他們的醫(yī)療技術(shù)水平。應(yīng)當(dāng)制定切實(shí)可行的目標(biāo)要求：一是縣級(jí)技術(shù)服務(wù)人員能夠開(kāi)展住院分娩和產(chǎn)科手術(shù)等全面的產(chǎn)科服務(wù)、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、規(guī)范的生殖保健咨詢、婦幼保健服務(wù)和各種計(jì)劃生育手術(shù)；能夠診治計(jì)劃生育并發(fā)癥、診治常見(jiàn)的婦產(chǎn)科疾病和生殖道感染普查普治工作。二是鄉(xiāng)級(jí)技術(shù)服務(wù)人員能夠開(kāi)展婦女保?。ㄔ挟a(chǎn)婦保?。和＝。ㄓ?jì)劃免疫）、計(jì)劃生育指導(dǎo)與服務(wù)、婦產(chǎn)科常見(jiàn)病診治、轉(zhuǎn)診，指導(dǎo)村級(jí)服務(wù)；鼓勵(lì)鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)人員學(xué)習(xí)和掌握新法接生技術(shù)。三是村級(jí)技術(shù)服務(wù)人員能夠開(kāi)展基本生殖保健服務(wù)和宣傳服務(wù)，具備高位篩選、計(jì)劃免疫、指導(dǎo)避孕節(jié)育、產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視和具有指導(dǎo)農(nóng)牧民家庭保健的能力。能夠完善建立村民健康檔案，掌握人口、健康信息。除此以外，衛(wèi)生行政部門要爭(zhēng)取為每個(gè)農(nóng)牧村莊至少培養(yǎng)1名能夠承擔(dān)疾病預(yù)防和健康知識(shí)傳播任務(wù)的兼職衛(wèi)生員，尤其注重培養(yǎng)女衛(wèi)生員。同時(shí)有限開(kāi)放醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，對(duì)本土個(gè)體鄉(xiāng)村醫(yī)生行醫(yī)采取資格認(rèn)證等鼓勵(lì)政策，將財(cái)政支持下的村級(jí)公共衛(wèi)生服務(wù)與個(gè)體鄉(xiāng)村醫(yī)生的巡回醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，以提升基層衛(wèi)生服務(wù)供給能力。

[注 釋]

①參見(jiàn)許德坤《藏族傳統(tǒng)的生育習(xí)俗及其優(yōu)生學(xué)分析》，《西藏研究》2002年第3期；杜蔚云等《藏區(qū)育齡婦女生殖健康知識(shí)的認(rèn)知與需求調(diào)查》，《中國(guó)健康教育》2007年第3期；次仁央宗《西藏婦女生育健康生育意愿的現(xiàn)狀調(diào)查》，《西藏大學(xué)學(xué)報(bào)》2010年第3期；李洪波等《西藏地區(qū)住院分娩現(xiàn)狀分析》，《衛(wèi)生研究》2006年第3期；張玉鳳等《西藏昌都地區(qū)農(nóng)牧區(qū)婦女孕產(chǎn)期保健現(xiàn)狀調(diào)查分析》，《中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志》2008年第1期；王存同《藏區(qū)農(nóng)牧民生殖健康服務(wù)現(xiàn)狀考察——基于對(duì)西藏昌都三縣的實(shí)地調(diào)研》，《南京人口管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)》2011第3期。

②上述數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)務(wù)院人口普查辦公室、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局人口社會(huì)和科技司編：《中國(guó)2000年第五次人口普查資料》第二部分“長(zhǎng)表數(shù)據(jù)資料”第六卷“生育”表6-1、6-1c、6-4，中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站，http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/renkoupucha/2000pucha/html/l0605.htm；國(guó)務(wù)院人口普查辦公室、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局人口和就業(yè)司編：中國(guó)2010年第六次人口普查資料第二部分“長(zhǎng)表數(shù)據(jù)資料”第六卷“生育”表6-1、6-1c、6-4，中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站：http://www.stats.gov.cn/tjsj/pcsj/rkpc/6rp/indexch.htm。

③數(shù)據(jù)由昌都市卡若區(qū)衛(wèi)生局于2015年7月提供。以下關(guān)于卡若區(qū)的數(shù)據(jù)來(lái)源同此。特此致謝！

④參見(jiàn)程曉明《西藏基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)能力研究》，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2017年，第26頁(yè)；張京品、張宸《西藏孕產(chǎn)婦、嬰兒死亡率降至歷史最低》，http://news.xinhuanet.com/2016-01/18/c_1117811591.htm。

⑤參見(jiàn)赤烈曲扎《西藏風(fēng)土志》，西藏人民出版社1982年版，第174-176頁(yè)。類似這樣的記述十分常見(jiàn)。