林元理 黃 寧 陳體進(jìn)

（福鼎市中醫(yī)院富民中醫(yī)二病區(qū)，福建 福鼎 355200）

筆者作為福建省基層老中醫(yī)藥專(zhuān)家繼承人，跟隨黃寧老師日常門(mén)診，經(jīng)常得到黃師的教誨，通過(guò)黃師的指導(dǎo)以及自身不斷地學(xué)習(xí)經(jīng)典及閱讀相關(guān)醫(yī)案，對(duì)臨床上多種疾病的治療深有體會(huì)，其中黃師應(yīng)用 “引火歸元”法治療口瘡、咽痛、不寐、腰痛等疾病頗有療效，體會(huì)深刻，筆者遵其理念，每遇口瘡、咽痛等，循其法而治，療效顯著，現(xiàn)將黃師對(duì) “引火歸元”的理解及治療經(jīng)驗(yàn)概括如下。

1 引火歸元法的概念及形成

引火歸元也稱(chēng)引火歸原，又名導(dǎo)龍入海，是治療元陽(yáng)浮越、腎火上升的方法。引火歸元的 “火”，又稱(chēng)“相火” “命門(mén)之火” “龍雷之火” “浮陽(yáng)” “浮火”等，引火歸元的 “元”，主要指腎、命門(mén)。 “相火”一詞源于 《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》，是運(yùn)氣學(xué)說(shuō)的一個(gè)基本術(shù)語(yǔ)。命門(mén)相火學(xué)說(shuō)是引火歸元的理論基礎(chǔ)，歷代醫(yī)家在 《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，開(kāi)創(chuàng)及逐步發(fā)展命門(mén)相火學(xué)說(shuō)，劉河間首創(chuàng)命門(mén)相火之論： “左腎屬水，右腎屬火，游行于三焦，心衰之道由此也。故七節(jié)之旁，中有小心，是言命門(mén)相火也”。朱丹溪承襲劉河間、張子和、李杲諸家之學(xué)，著 《相火論》，提出相火既為肝腎兩臟專(zhuān)司，復(fù)分屬于心包絡(luò)、膀胱、三焦、膽等諸臟腑的觀點(diǎn)。張景岳則發(fā)展了朱丹溪的相火論，提出了“引火歸元”法，其稱(chēng) “相火當(dāng)在命門(mén)”與 “命門(mén)居兩腎之中，即人身之太極，由太極以生兩儀，而水火具焉，消長(zhǎng)系焉，故為受生之初，為性命之根本”。并根據(jù) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》 “從陰引陽(yáng)”和 “從陽(yáng)引陰”的法則創(chuàng)陰陽(yáng)相濟(jì)的治療原則，把相火理論推向了新的高度，形成了命門(mén)相火理論體系。清代葉天士集諸家之成，將引火歸元賦予新的含義： “引火歸元，因腎水不足，虛火上亢，用滋陰降火之法，少加熱藥為向?qū)?，引之下降，使無(wú)據(jù)格之患”。從中可以看出，葉天士所謂的引火歸元實(shí)為針對(duì)腎水不足、虛火上亢而施，改變了以往只有用桂附才是引火歸元的局面，是對(duì)引火歸元理論的重要補(bǔ)充和發(fā)展[1]。

2 黃師對(duì)引火歸元法的理解

黃師比較認(rèn)同 “引火歸元”法的廣義、狹義說(shuō)法，廣義的火不歸元指的是陰虛之火，此火多為真陰虧損，水不制火。狹義的火不歸元指陽(yáng)虛火浮，即元陽(yáng)敗竭，火不歸元，臨床上又可分兩種情況：一是腎陽(yáng)虛，是疾病的本質(zhì)：面色 白，腰膝酸軟，形寒肢冷，尤以下肢為甚，神疲乏力，遺精早泄，五更泄瀉，或小便頻數(shù)、清長(zhǎng)，舌淡苔白，脈沉細(xì)無(wú)力等；二是虛火，是疾病的假象，如 《景岳全書(shū)·火證》所云： “寒從中生，則陽(yáng)氣無(wú)所依附而瀉散于外，即是虛火，假熱之謂也”。臨床上此類(lèi)虛火又可分為三種，即戴陽(yáng)和格陽(yáng)、失位之分。戴陽(yáng)是指虛陽(yáng)上浮，虛火上沖，癥狀偏于頭面五官局部諸疾，以口舌生瘡、牙痛齒浮、喉痹喉痛、頭痛眩暈、口渴咽燥等癥為主；格陽(yáng)指虛陽(yáng)外越，癥狀偏于全身，以發(fā)熱、發(fā)斑、面赤、腫塊、汗出等癥狀多見(jiàn)；失位指陽(yáng)虛火浮還陷于下者，見(jiàn)小便熱、痛或拘急、大便窘迫不暢等[2]。

古人應(yīng)用引火歸元法常治療危重證候，黃師認(rèn)為引火歸元反映在多方面，用藥的方法也是多樣的，治療的病癥不應(yīng)過(guò)于局限，根據(jù)諸多文獻(xiàn)和資料，其可廣泛用于內(nèi)科、外科、五官科和婦科等，包括眩暈、視弱、耳聾、牙痛、目痛、口糜、舌瘡、失眠、驚悸等多種病癥。黃師認(rèn)為應(yīng)用 “引火歸元”法時(shí)應(yīng)看透疾病本質(zhì)，辨證施治，陰虛火浮時(shí)應(yīng)在滋陰治法的同時(shí)加入少許的補(bǔ)陽(yáng)藥，陽(yáng)氣少火升騰腎水以上濟(jì)克制心火、肝火等上焦之火，陽(yáng)虛浮火在溫陽(yáng)的同時(shí)配伍滋陰的藥物，才能使溫陽(yáng)之要藥安居于下，使浮越之火歸于元陽(yáng)。正如 《景岳全書(shū)·陰陽(yáng)篇》： “陰陽(yáng)原同一氣，火為水之主，水即火之源，水火原不相離矣?！庇盅裕?“陰根于陽(yáng)，陽(yáng)根于陰，凡病有不可正治者，當(dāng)從陽(yáng)以引陰，從陰以引陽(yáng)，各求其屬而衰之，……引火歸源，納氣歸腎?！绷硗?，引火歸元的用藥，當(dāng)有很多方法，如用附子末、吳茱萸末醋調(diào)敷涌泉、丹田或足心，治療虛火上炎之口瘡、頭痛及臟痛寒閉等證[3]。

3 病案舉隅

3.1 口瘡 陳某某，男，46歲，于2016年10月就診。主訴：舌痛1周。現(xiàn)病史：1周前出現(xiàn)舌痛，舌尖、舌邊口唇四周出現(xiàn)多個(gè)潰瘍點(diǎn)，舌痛而不欲進(jìn)食，伴口干舌燥，喜飲水，雙目干澀多見(jiàn)分泌物，面赤，牙齦出血，腰酸乏力，小便短赤，大便略結(jié)，寐欠佳，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，院外診療后癥狀未見(jiàn)明顯改善。既往無(wú)重要病史。辨證屬邪火上炎。治療以滋陰清熱，引火歸元。處方：人參葉30 g，生地黃20 g，熟地黃20 g，知母15 g，黃柏10 g，石斛25 g，天花粉15 g，水牛角20 g，黃連6 g，肉桂3 g，生黃芪20 g，生甘草6 g。服藥5劑后患者口腔潰瘍及牙齦出血等證明顯好轉(zhuǎn)，再服5劑鞏固療效，2016年12月10日復(fù)診，訴舌痛、口腔潰瘍?nèi)?，稍口干，腰膝酸軟，盜汗，夜間潮熱感，以知柏地黃丸隨癥治之，之后隨訪半年，情況良好。

按：此例患者因之前喜食辛辣燙食物，就診時(shí)癥見(jiàn)口腔潰瘍、牙齦出血、口干舌燥等癥，觀其舌脈象，考慮陰虛為本，實(shí)火為標(biāo)，腎陰虧虛，陰虛生內(nèi)熱，火不歸元，虛火與實(shí)火相合上炎口腔、頭面所致諸癥。治以滋養(yǎng)腎陰為主，并配伍黃芪托瘡生肌，天花粉、石斛清熱生津，水牛角、黃連清泄實(shí)火，少許肉桂引火歸元，全方滋陰清熱、引火歸元、攻補(bǔ)兼施。

3.2 咽痛 薛某，女，38歲，于2017年1月就診。主訴：咽痛2周。現(xiàn)病史：患者2周前因受涼后出現(xiàn)咽痛，自覺(jué)身熱，伴頭痛、干咳，當(dāng)時(shí)就診于衛(wèi)生院，監(jiān)測(cè)體溫37.9℃，診斷為 “急性扁桃體炎”，予中草藥及輸注抗生素治療 （具體藥物不詳）后，咳嗽、發(fā)熱均好轉(zhuǎn)，但咽痛仍時(shí)有發(fā)作，遂就診我院門(mén)診，訴咽痛口干，喜飲熱水，稍咳，形寒肢冷、腰膝以下為甚，舌淡，苔薄白，脈沉，證屬下焦陰寒、虛陽(yáng)上越，治以溫陽(yáng)散寒、引火歸元，方用金匱腎氣丸加減。處方：熟地黃20 g，山藥15 g，山萸肉15，茯苓15 g，干姜8 g，附片6 g，肉桂（后下）3 g，桔梗10 g，百合15 g，生甘草6 g。服藥4劑后患者咽痛好轉(zhuǎn)，未再咳嗽，復(fù)診原方去桔梗、百合，再服4劑，隨訪上述癥狀均好轉(zhuǎn)，咽痛未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：此例患者初起見(jiàn)咽痛、身熱、頭痛、干咳等證，辨證多以表邪為主，但就診我院門(mén)診時(shí)兼見(jiàn)形寒肢冷、喜飲熱水等，黃師認(rèn)為其病之初起為陽(yáng)虛兼外感之證候，此時(shí)若單純治以解表清熱，恐更傷陽(yáng)氣，雖外邪可治而陽(yáng)虛更劇，現(xiàn)表邪已去，故黃師治療以溫陽(yáng)補(bǔ)腎為主。其中干姜、附片、肉桂溫陽(yáng)補(bǔ)腎散寒，又引火歸元，使浮越之陽(yáng)火下歸腎元，故火勢(shì)自息；百合、桔梗止咳潤(rùn)肺利咽，以養(yǎng)浮火所傷之肺陰而咳嗽自止。此陽(yáng)虛發(fā)熱只宜溫?zé)?，大忌清涼，正如趙養(yǎng)葵所說(shuō)： “火可以水折，唯水中之火不可以水折，故必?fù)衿渫瑲庹幸龤w宇，則火始不上浮而下降矣”。

3.3 不寐 周某某，女，52歲，于2017年2月就診。主訴：失眠3年，加重1個(gè)月?；颊哂惺卟∈?年，多次院外就診，服用多種鎮(zhèn)靜安神藥及中成藥，效果不佳，癥狀時(shí)有反復(fù)或加重，現(xiàn)就診我院門(mén)診，癥見(jiàn)：心煩不寐，偶有心悸，時(shí)有頭暈，手足心熱，潮熱盜汗，口干欲飲水，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。證屬腎陰虧虛、心腎不交。方用六味地黃丸合交泰丸加減。處方：熟地黃20 g，山藥20 g，山萸肉20 g，澤瀉15 g，茯神20 g，牡丹皮10 g，黃連8 g，肉桂3 g，生龍骨15 g，琥珀10 g，生甘草6 g。服藥5劑后患者訴睡眠較前改善，余癥均有好轉(zhuǎn)，囑其堅(jiān)持服藥1月余，期間隨癥加減，之后隨訪，睡眠可。

按：此例患者為腎陰不足，陰水不能上濟(jì)于心，心火獨(dú)旺，心腎不交而見(jiàn)上述諸癥。正如徐東皋言：“有因腎水不足，真陰不升，而心陽(yáng)獨(dú)亢者，亦不得眠。”故在治療上以滋補(bǔ)腎陰的同時(shí)，合以交泰丸，一則清獨(dú)亢之心火；二則溫腎助陽(yáng)、引火歸元。黃連、肉桂合用，使心腎相交，陰平陽(yáng)秘，再加龍骨、琥珀、珍珠母之品重鎮(zhèn)安神以增療效。

3.4 腰痛 黃某，男，62歲。主訴：反復(fù)腰痛3年，加劇1周?；颊哂醒床∈?年，既往多次住院治療，經(jīng)相關(guān)檢查考慮 “腰椎間盤(pán)突出癥”，經(jīng)藥物治療后，病情仍反復(fù)，1周前腰痛加劇，腿足酸軟無(wú)力，不耐久行，腰部以下冷涼感，喜溫細(xì)按，勞累后癥狀加劇，小便清長(zhǎng)，舌淡苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。證屬腎陽(yáng)虛。方用金匱腎氣丸加減。處方：熟地黃20 g，山藥20 g，山萸肉20 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，肉桂3 g，制附片9 g，杜仲15 g，桑寄生20 g，鹿角霜10 g。服藥7劑后患者訴腰痛較前改善，腰部以下冷涼感較前改善，仍有疲勞感，復(fù)診予中成藥金匱腎氣丸長(zhǎng)期口服，1個(gè)月后復(fù)診，訴腰痛基本好轉(zhuǎn)，無(wú)余不適。

按： 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·六節(jié)藏象論》載： “腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，腎主骨，開(kāi)竅于耳，內(nèi)臟元陰元陽(yáng)，水火之臟，先天之本，腎藏精，精能化氣，腎精所化之氣即為腎氣，腎氣又稱(chēng) “腎陽(yáng)”或“元陽(yáng)”，是全身陽(yáng)氣的根本，為人身一切機(jī)能活動(dòng)的原動(dòng)力，所以腎內(nèi)藏元陰元陽(yáng)。 《素問(wèn)·脈要精微論》載： “腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，說(shuō)明腰痛病與腎之關(guān)系，金匱腎氣丸又名桂附地黃丸、八味地黃丸，此方來(lái)源于東漢張仲景所著的 《金匱要略》一書(shū)，為助陽(yáng)補(bǔ)腎第一方，是經(jīng)典名方，其方藥組成是在滋陰降火的六味地黃丸的基礎(chǔ)上加入桂附以溫補(bǔ)腎陽(yáng)而引火歸元。此例患者觀其癥狀、舌脈象，屬腎陽(yáng)虛，是疾病的本質(zhì)，故治以金匱腎氣丸為主方，加桑寄生、杜仲補(bǔ)益肝腎，加鹿角霜助補(bǔ)腎陽(yáng)之功。

[1]高琛，張曉燕.浦家祚教授對(duì)引火歸元的理解及應(yīng)用 [J].光明中醫(yī)，2014，29(12):2505-2506.

[2]王勇.“引火歸元”辨析[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2011，17(10):1068-1070.

[3]鄧先立.引火歸元法及其應(yīng)用[J].河南中醫(yī)，2014，34(1):159-160.