鄧婉萍，尋南，趙曉娟

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州，510080）

糖尿病性肌梗死（diabetic muscle infarction，DMI）也被稱為糖尿病肌壞死（diabetic myonecrosis），本病由 ANGERVALL 等［1］于 1965 年首次報(bào)道，是發(fā)生在糖尿病患者的自發(fā)性、無(wú)菌性或缺血性骨骼肌梗死，股四頭肌最常受累，其次是腓腸肌，不伴相鄰較大動(dòng)脈、靜脈栓塞或梗塞。DMI是糖尿病的一種罕見(jiàn)并發(fā)癥，自首例病例報(bào)告以來(lái)，全世界范圍內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道不足200例，且多為個(gè)案報(bào)道［2－7］。本病起病多無(wú)外傷等特殊誘因，初期表現(xiàn)為肢體疼痛、局部腫塊伴肢體活動(dòng)受限，多無(wú)發(fā)熱等全身感染癥狀。糖尿病合并心肌梗死、腦梗死臨床較為多見(jiàn)，而糖尿病性肌梗死報(bào)道較少。本院收治1例DMI患者，伴多種并發(fā)癥，護(hù)理難度大，病情復(fù)雜，由于護(hù)士在此方面的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，容易造成病情觀察不到位，護(hù)理措施不及時(shí)等?；诖饲闆r，對(duì)DMI患者資料進(jìn)行分析，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，對(duì)患者制訂了針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，取得較好的效果，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者女性，52歲，2018年3月30日因“確診糖尿病15年，雙下肢水腫伴左下肢疼痛1月余”入院?；颊?5年前確診2型糖尿病，不規(guī)律服用中草藥治療，平時(shí)未監(jiān)測(cè)血糖。1月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫、左下肢疼痛、膝關(guān)節(jié)不能彎曲、雙足麻木感、左眼視力下降。既往高血壓史5年，間中自測(cè)血壓波動(dòng)于190～200/100～110mmHg。入院后體格檢查：無(wú)發(fā)熱，血壓 190/103mmHg，身高1.63m，體重:69.7Kg，BMI 26.23Kg/m2，腰圍 96.7cm，臀圍97.5cm，腰臀比:1.0，心、肺、腹體查無(wú)陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：糖化血紅蛋白10.9%，空腹C肽0.12nmol/L，D二聚體2.42mg/L FEU，白細(xì)胞總數(shù)WBC 6.48×109/L，中性分葉粒細(xì)胞比例79%，血紅蛋白 Hb 93g/L，血小板計(jì)數(shù) PLT 215×109/L；血清降鈣素原（熒光法）0.02ng/mL，尿微量白蛋白排泄率757.2ug/min，尿微量白蛋白605.80mg/L，尿白蛋白/肌酐比值1448mg/g。眼科會(huì)診：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變（III期）和雙眼白內(nèi)障。雙下肢血管彩色多普勒：雙下肢動(dòng)脈內(nèi)膜光滑，內(nèi)膜中層厚度最厚0.9mm，管腔內(nèi)徑正常，未見(jiàn)明顯狹窄；雙下肢深靜脈血流通暢，瓣膜功能良好，未見(jiàn)血栓形成。心臟彩超：左房、左室增大，室間隔增厚，輕度二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全，輕度肺動(dòng)脈高壓，少量心包積液，左心室收縮功能正常，舒張功能減低（II級(jí)）。雙下肢中度凹陷性浮腫，以左側(cè)肢體明顯，伴皮膚輕度發(fā)紅，皮溫較右側(cè)升高；左大腿核磁共振平掃+增強(qiáng)3.0T顯示：雙側(cè)大腿肌群及皮下軟組織彌漫異常信號(hào)，以左側(cè)為著，邊緣不規(guī)整，信號(hào)不均，T1WI以等信號(hào)為主，T2WI病灶以高信號(hào)為主，增強(qiáng)掃描，呈不均勻性強(qiáng)化；左側(cè)股四頭肌肌肉活檢病理顯示：骨骼肌部分組織壞死，局灶肌纖維萎縮。入院診斷：糖尿病性肌梗死、糖尿病視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病、高血壓病、高血壓性心臟病。

2 治療及結(jié)果

通過(guò)給予患者強(qiáng)化降糖、降壓、左下肢制動(dòng)、止痛、抗血小板等積極治療及護(hù)理，入院5d后患者左下肢疼痛緩解，腫脹范圍逐漸縮小，關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸增大，住院19d，病情明顯好轉(zhuǎn)出院。

3 護(hù)理

3.1 病情觀察

3.1.1 疼痛護(hù)理 疼痛是糖尿病性肌梗死最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，主要為受累肢體持續(xù)性隱痛，并非僅局限于梗死部位。使用數(shù)字評(píng)分法［8］動(dòng)態(tài)觀察患者肢體疼痛的變化，以便評(píng)估患者轉(zhuǎn)歸情況。該例患者入院時(shí)主訴左下肢疼痛，數(shù)字疼痛評(píng)分為4分。臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體疼痛腫脹、皮膚充血、皮溫升高時(shí)首先考慮與下肢蜂窩織炎和深靜脈血栓鑒別，急診血管彩色多普勒排除深靜脈血栓形成。入院初期以局部蜂窩組織炎作為觀察重點(diǎn)，局部給予聚維酮碘外敷消炎，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)；入院2d后患者訴左膝關(guān)節(jié)以上部位疼痛明顯，再次體檢發(fā)現(xiàn)左大腿后內(nèi)側(cè)捫及18.7cm×11.2cm包塊，壓痛明顯、局部皮溫升高，左大腿腫塊最寬處腿圍46.5cm，右大腿對(duì)應(yīng)位置腿圍40cm，經(jīng)檢查后入院第3天確診為糖尿病性肌梗死。糖尿病性肌梗死是糖尿病較易漏診的一種少見(jiàn)并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道［1］，股四頭肌最常受累，其次是腓腸肌，常突然起病，以肌肉疼痛、腫脹為特征，伴受累肢體運(yùn)動(dòng)受限，疼痛于休息時(shí)仍持續(xù)存在，活動(dòng)后加重。護(hù)士在病情觀察中發(fā)現(xiàn)該例患者大腿疼痛，并非關(guān)節(jié)本身因素（如外傷或關(guān)節(jié)炎等引起的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等）所致，考慮與協(xié)調(diào)關(guān)節(jié)伸曲運(yùn)動(dòng)的肌肉群病變相關(guān)，需及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，協(xié)助疾病判斷?；颊甙瘁t(yī)囑使用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥2d后左側(cè)大腿疼痛逐步好轉(zhuǎn)，疼痛評(píng)分降至2分。

3.1.2 肢體局部觀察與理療 為避免患肢肌梗死病情的進(jìn)展，細(xì)致的病情觀察、嚴(yán)格的患肢制動(dòng)及物理療法是DMI的推薦治療［9-10］。患者入院時(shí)因下肢腫脹，常規(guī)體查時(shí)患者的褲腳不能方便拉至膝蓋以上，導(dǎo)致入院時(shí)左側(cè)大腿包塊漏檢，入院3d擬診糖尿病性肌梗死后，給患者換上骨科專用病員褲以利于病情觀察。囑患者臥床休息，左側(cè)肢體制動(dòng)，下肢抬高30°，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況和局部皮溫的變化，腫脹大腿固定位置進(jìn)行周長(zhǎng)變化的觀察。文獻(xiàn)報(bào)道［11］，低頻超聲波具有消炎、溶栓的作用。該例患者左大腿腫脹部位最大周長(zhǎng)46.5cm，經(jīng)康復(fù)科會(huì)診后給予每天低頻超聲波、磁熱療法和超激光疼痛治療等物理治療，患者左大腿腫脹逐步消退，出院前周長(zhǎng)縮小為42cm，皮溫下降，疼痛緩解，無(wú)需依賴非甾體類止痛藥，左側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍增大。出院3個(gè)月后電話隨訪，患者左大腿腫塊已基本消退，無(wú)疼痛，活動(dòng)正常。

3.1.3 血糖管理 嚴(yán)格的血糖控制是糖尿病性肌梗死最重要的治療措施，血糖達(dá)標(biāo)對(duì)治療轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。患者平素未監(jiān)測(cè)血糖，入院前血糖控制不良，糖化血紅蛋白10.9%，入院時(shí)隨機(jī)血糖18.1 mmol/L。醫(yī)生給予胰島素泵短期強(qiáng)化治療，護(hù)士定期觀察局部穿刺口皮膚情況，定期更換管路及觀察胰島素泵的運(yùn)行情況。同時(shí)按醫(yī)囑進(jìn)行3餐前和3餐后2h以及睡前血糖監(jiān)測(cè)。該例患者存在糖尿病慢性腎臟病，肌酐清除率下降（58.9mL/min），故需預(yù)防胰島素強(qiáng)化治療過(guò)程發(fā)生低血糖，教會(huì)患者及家屬低血糖的觀察和處理，對(duì)低血糖進(jìn)行原因分析，制訂相應(yīng)的護(hù)理措施。該例患者胰島素泵治療1d后血糖達(dá)標(biāo)，住院期間空腹血糖控制在4.1～7.4mmol/L，餐后 2h 血糖 4.4～8.4mmol/L，曾出現(xiàn)2次癥狀輕微的低血糖，進(jìn)食后可緩解。

3.1.4 肌肉活檢穿刺部位的護(hù)理 肌肉活檢既往曾作為糖尿病性肌梗死確診的 “金標(biāo)準(zhǔn)”［2，12］，目前，認(rèn)為在典型病例，MRI已具有足夠的敏感性和特異性，影像表現(xiàn)為受累肌肉體積增大，T1加權(quán)像上受累肌肉低信號(hào)或等信號(hào)，正常的脂肪間隔消失，而T2加權(quán)像上表現(xiàn)為混雜的高信號(hào)即符合DMI診斷［13］。該例患者根據(jù)臨床表現(xiàn)、MRI及 B 超引導(dǎo)下肌肉活檢確立診斷。為避免穿刺活檢可能出現(xiàn)的出血、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，穿刺前常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型等指標(biāo)，穿刺部位嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，術(shù)后穿刺口用無(wú)菌紗布覆蓋局部加壓10～15 min。穿刺后觀察穿刺口有無(wú)滲血、滲液，周圍皮膚有無(wú)皮下腫脹瘀血，局部有無(wú)紅腫熱痛，疼痛加劇等，觀察穿刺側(cè)下肢血循環(huán)情況，該例患者穿刺部位未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3.2 安全管理

3.2.1 試驗(yàn)檢查的安全管理 患者入院時(shí)血壓高達(dá)190/103mmHg，為排除繼發(fā)性原因，遵醫(yī)囑進(jìn)行立位腎素-血管緊張素-醛固酮試驗(yàn)。試驗(yàn)過(guò)程中患者需站立位2h（可以倚靠），考慮患者左下肢病變以及雙眼視網(wǎng)膜病變所致視力下降等增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，做好防跌倒護(hù)理，注意觀察患者在站立過(guò)程中有無(wú)出現(xiàn)頭暈、心慌、疲乏無(wú)力等低血壓癥狀，若有可立即讓患者坐下，同時(shí)注意站立位時(shí)左下肢的血液循環(huán)情況。該例患者試驗(yàn)過(guò)程順利，無(wú)出現(xiàn)頭暈等不適，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)已處于充分激活狀態(tài)，試驗(yàn)結(jié)果可靠，根據(jù)結(jié)果排除了繼發(fā)性高血壓。

3.2.2 預(yù)防跌倒 根據(jù)患者的自理能力，做好生活護(hù)理。入院時(shí)該例患者自理能力評(píng)分85分，左下肢腫脹、行動(dòng)不便、視力受損、血壓高，因此應(yīng)做好跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)理措施的落實(shí)，協(xié)助患者生活護(hù)理。

3.3 用藥觀察

DMI目前沒(méi)有特效的治療藥物。該例患者給予非甾體類鎮(zhèn)痛藥塞來(lái)西布止痛對(duì)癥治療，胰島素泵強(qiáng)化控制血糖，硝苯地平控釋片、氯沙坦鉀氫氯噻嗪強(qiáng)化血壓控制，氯吡格雷、舒洛地特抗血小板及改善微循環(huán)，由于用藥品種較多，需注意觀察治療藥物的作用和副作用，藥物之間的相互作用等。應(yīng)用非甾體類鎮(zhèn)痛藥時(shí)應(yīng)密切觀察患者是否出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、肝腎損害、血液系統(tǒng)不良反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)等；應(yīng)用抗血小板藥物時(shí)應(yīng)密切觀察患者有無(wú)消化道出血和其他部位的出血征象；應(yīng)用降壓藥時(shí)需密切觀察患者血壓的波動(dòng)情況，避免體位性低血壓發(fā)生的跌倒；同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、尿量，肢體水腫消退等情況。

3.4 健康教育

糖尿病是一種終身性疾病，患者的行為和自我管理能力也是糖尿病控制成功的關(guān)鍵。DMI多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)而且控制不佳的糖尿病患者，大多數(shù)患者同時(shí)合并典型的糖尿病微血管并發(fā)癥［2］。該例患者診斷糖尿病15年，一直未規(guī)范治療及監(jiān)測(cè)血糖，也無(wú)系統(tǒng)的糖尿病相關(guān)知識(shí)，依賴其丈夫使用民間偏方治療糖尿病，入院時(shí)合并糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變等多種微血管并發(fā)癥，因此糖尿病教育尤為重要。入院時(shí)應(yīng)用漢化第3版糖尿病態(tài)度量表（the third version of diabetes attitude scale，DAS-3）和中文版糖尿病管理自我效能量表（Chinese version of diabetes management selfefficacy scale，C-DMSES）分別評(píng)分為3.5分和5.1分，其中DAS-3對(duì)嚴(yán)格控制血糖的受益和糖尿病管理的自主性分值偏低，均為3.2分。住院期間對(duì)其進(jìn)行一對(duì)一的糖尿病知識(shí)教育，讓患者認(rèn)識(shí)血糖、血壓、血脂達(dá)標(biāo)對(duì)控制并發(fā)癥的好處；指導(dǎo)患者選擇優(yōu)質(zhì)蛋白糖尿病飲食，根據(jù)患者體重和勞動(dòng)強(qiáng)度（住院期間以休息制動(dòng)為主）計(jì)算每日所需的0.8 g/kg/d總熱量，并分配每餐熱量；指導(dǎo)健側(cè)肢體鍛煉；教會(huì)患者掌握胰島素劑型，自我注射胰島素的技巧；教會(huì)患者便攜式血糖監(jiān)測(cè)儀的使用，強(qiáng)調(diào)日常血糖監(jiān)測(cè)的重要性，血糖監(jiān)測(cè)的頻率和方法。該例患者及丈夫均能積極配合，出院后3個(gè)月電話隨訪，左下肢包塊消退、無(wú)疼痛，每日能堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)，DAS-3和C-DMSES總評(píng)分分別為4.25分和7.45分，較前明顯提高。

3.5 心理護(hù)理

有效的心理護(hù)理能幫助患者保持良好心態(tài)，對(duì)控制疾病的發(fā)展具有重要意義。該例患者糖尿病多年并合并多種并發(fā)癥，入院時(shí)視力下降，下肢需要制動(dòng)，疼痛未緩解，嚴(yán)重影響日常生活，雖然家人對(duì)患者關(guān)心體貼，但患者仍然缺乏治療的信心。通過(guò)醫(yī)務(wù)人員與其有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，讓患者了解目前的病情，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疾病的信心，患者能正視疾病，積極配合治療。

4 小結(jié)

DMI是一種少見(jiàn)的糖尿病并發(fā)癥，常發(fā)生在糖尿病病程長(zhǎng)且血糖控制不佳并伴多種并發(fā)癥的患者。臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)于該病認(rèn)識(shí)不足，觀察不細(xì)致，容易導(dǎo)致該病被誤診和漏診而延誤治療。因此，對(duì)于病程長(zhǎng)、血糖控制不佳、同時(shí)伴有多種微血管及大血管并發(fā)癥的糖尿病患者，出現(xiàn)非外傷性肢體肌肉疼痛的糖尿病患者需要考慮到糖尿病性肌梗死的可能。該例DMI患者伴多種并發(fā)癥，護(hù)理難度大，病情復(fù)雜，針對(duì)DMI患者給予疼痛護(hù)理、肢體局部護(hù)理、血糖管理、加強(qiáng)安全管理、用藥觀察、心理干預(yù)、健康教育等，取得滿意的治療效果?；颊卟∏榫徑夂笕艉笃谘遣荒艿玫匠掷m(xù)良好的控制，該疾病仍有復(fù)發(fā)可能。因此，加強(qiáng)糖尿病患者的健康教育管理和隨訪，對(duì)預(yù)防糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)展和DMI的復(fù)發(fā)具有重要意義。