林雪 高偉 楊鑫 王琦 劉焱紅 潘虹 李迪 鄧希錦

當今社會，醫(yī)學模式由生物醫(yī)學模式向生物—心理—社會醫(yī)學模式過渡和逐步發(fā)展，和諧的醫(yī)患關系是醫(yī)患雙方適應新的醫(yī)學模式轉變的迫切需求[1]。然而，當前的醫(yī)患關系存在互不信任導致不和諧的狀況，甚至導致了諸如醫(yī)鬧、醫(yī)暴等惡劣事件的頻發(fā)，究其原因與醫(yī)患之間未能進行有效的溝通密不可分[2-3]。因此，從醫(yī)學高等教育培養(yǎng)未來醫(yī)務工作者的角度講，加強醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力成為當前以及未來解決不和諧醫(yī)患關系的有效舉措之一。

在以往對醫(yī)學生進行醫(yī)學人文精神和醫(yī)患溝通技巧的教學和培訓中，多半采用形而上學的方式方法，教師填鴨式、簡單的說教和動員，醫(yī)學生或貌似聽課，實則似懂非懂聽個樂子什么也沒學會，或興致索然，對所學知識缺乏主動學習的積極性[4]。從哈爾濱醫(yī)科大學在麻醉學專業(yè)本、?？疲酥裂芯可厴I(yè)實習過程中開展的結合標準化病人（standardized patients ，簡稱SP）的三步模擬互動式教學法用于麻醉前訪視培訓教學活動曾取得了良好的教學實踐效果來看，以醫(yī)患矛盾和糾紛普遍集中的情境為切入點，設計和編排醫(yī)患溝通場景劇本，組織SP和教師進行培訓和演練，并最終用于醫(yī)學生醫(yī)學人文精神與醫(yī)患溝通技巧的教育教學活動中，是本教學法努力的方向。

下面，就列舉一個哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二臨床醫(yī)學院麻醉學教研室設計的基于SP模擬醫(yī)患溝通場景的示范劇本。

1 劇本背景

目前孩子是每個家庭的聚焦點，因此兒科是醫(yī)患矛盾和糾紛的“重災區(qū)”。

2 案例再現(xiàn)

出生3個月患兒，高燒不退，哭鬧，偶有吐奶現(xiàn)象，家長焦慮萬分，帶其就診。

3 溝通事件（患兒家屬由SP飾演；醫(yī)生由助教或特邀教師飾演）

3.1 初次就診

（1）患兒家屬指出孩子太小，不想驗血，要求醫(yī)生先給開藥口服。

（2）醫(yī)生表示不抽血化驗，醫(yī)生不了解患兒真實病情，因此堅持要先行抽血化驗。

（3） 患兒家屬情緒激動，認為醫(yī)生不開化驗單就不會看病，醫(yī)患矛盾由此產生。

（4）正確溝通方式：表達出理解患者此刻焦灼心情的態(tài)度，耐心向患兒家屬講解患兒目前的病情需要驗血才能對癥下藥，并指出抽2 ml血液對患兒沒有影響。

3.2 驗血結果出來后，醫(yī)生看結果給患兒開藥

（1）患兒家屬用質疑口氣向醫(yī)生詢問藥物副作用相關問題。

（2） 醫(yī)生指出幾乎所有藥物都有副作用，患兒病情需要必須服藥。

（3）患兒家屬情緒激動，態(tài)度蠻橫，對醫(yī)生診治水平提出質疑，醫(yī)患矛盾由此產生。

（4）醫(yī)生正確溝通方式：用通俗易懂的非醫(yī)學術語向患者家屬耐心解答藥物及其副作用的相關問題。例如，醫(yī)生可以這樣解答：“俗話說，是藥三分毒，為了把病治好；醫(yī)生會根據(jù)經驗選擇合適藥物，都希望把藥的副作用控制在最小范圍內。醫(yī)院用的藥品都是經過多項嚴格把關的，但藥物反應對每個人都不一樣，我們會非常注意觀察的，但您一定要及時告訴我們患兒服藥后有什么不良反應，會根據(jù)患兒癥狀、體征，立即采取相關診治方案。”

3.3 患兒家屬繼續(xù)就藥物問題發(fā)問

（1） 患兒家屬執(zhí)意要求醫(yī)生向其保證患兒服用醫(yī)生醫(yī)囑所開藥物后病情會很快好轉。

（2）醫(yī)生指出無法向患者家屬保證患兒服藥后病情必定好轉。

（3）患兒家屬表示無法理解醫(yī)生的答復，并指出來醫(yī)院就是為了看好病，看不好病就是醫(yī)院的責任，就是醫(yī)生技術不行，醫(yī)患矛盾由此產生。

（4）醫(yī)生正確溝通方式：盡量控制情緒，態(tài)度平和地和患兒家屬溝通。例如，醫(yī)生可以說：“根據(jù)我們的診斷，您孩子的病吃這種藥比較合適，我們治療了很多這種病，絕大部分效果是明顯的；但不是所有患兒都能徹底好，療效也是有差別的，因為患兒年齡和體質都不一樣，所以，單單依靠藥物不一定能把疾病全部治好，您還要按照我們醫(yī)護人員的醫(yī)囑全面配合孩子治療，康復會更快一些?！?/p>

3.4 患兒病情較重，醫(yī)生建議住院治療

（1）患兒家屬 堅決不同意住院。

（2） 醫(yī)生指出不住院可以，但患兒可能在離院期間病情加重。如果不同意住院，患兒家屬必須簽署一份自愿離院且后果自負的協(xié)議方可離院。

（3）患兒家屬對住院抵觸，對離院需簽署后果自負的協(xié)議更難以接受，認為醫(yī)院是在推卸責任，醫(yī)患矛盾由此產生。

（4） 醫(yī)生正確溝通方式：首先，向患兒家屬解釋簽署離院協(xié)議是醫(yī)院正常流程，不存在推卸責任的問題。正是因為本著治病救人的責任心，醫(yī)院才會極力挽留患兒住院進一步診治；其次，問明顧慮（不了解病情的嚴重性？住院費用承擔不起？陪護患兒有困難？）；最后，指出患兒的病情目前為……住院與門診治療的不同在于……

3.5 患兒病情有待進一步確診

（1）患兒家屬情緒激動，質疑醫(yī)生診治水平，并要求更換經驗豐富的專家為其診治。

（2）醫(yī)生指出患兒目前病情診治無任何醫(yī)療責任及技術過錯，患者質疑醫(yī)生診治水平是沒有依據(jù)的，更換專家的要求不合理。

（3）患兒家屬態(tài)度強硬，指責醫(yī)生延誤患兒病情，并威脅醫(yī)生，要找相關部門和領導反映情況，醫(yī)患矛盾由此產生。

（4）醫(yī)生正確溝通方式：盡量控制情緒，態(tài)度平和地和患兒家屬溝通。例如，醫(yī)生可以說：“您的想法我十分理解，醫(yī)院安排的醫(yī)生一般都是經驗比較豐富的，能夠勝任這項工作，年輕醫(yī)生也有自己的職責參與診療工作，如果有進一步確診和治療的需要，我們肯定會安排經驗更豐富的醫(yī)生來層層把關，請您放心。謝謝您的配合治療。

3.6 患兒靜脈通路開放困難，護士已連續(xù)靜脈穿刺3次均告失敗。

（1）患兒家屬情緒失控，甚至破口大罵！

（2）醫(yī)生 據(jù)理力爭，堅決抵抗。

（3）患兒家屬行為失控，醫(yī)患矛盾進一步升級，有可能威脅醫(yī)護人員人身安全，后果不堪設想。

（4）醫(yī)生正確溝通方式：穩(wěn)住局面，保護自己及現(xiàn)場其他醫(yī)護人員和患者人身安全。如有必要，立即通過可行方案聯(lián)絡醫(yī)院安保或警方。在與情緒失控患者家屬積極溝通時，可以利用一些醫(yī)患溝通技巧，例如，醫(yī)生可以說：“您先消消氣！孩子遭罪您心疼我們都理解，但小兒靜點難扎這也是事實，到哪扎讓誰扎，也都不一定能一次成功，這一點您也要理解。您看您這么一發(fā)火把小護士嚇得臉煞白。這樣，我再給您找一位經驗更加豐富的護士來試一試，您看行不行？”

3.7 患兒病情需要手術治療，醫(yī)患雙方進行術前病情溝通

（1）患兒家屬向醫(yī)生詢問手術到底有沒有生命危險、會不會手術失敗等相關問題。

（2）醫(yī)生指出沒有沒風險的手術，也不排除手術失敗的可能。

（3）患兒家屬對醫(yī)生的上述解釋不能理解且不予認同，不愿承擔手術失敗的風險，醫(yī)患矛盾由此產生。

（4） 醫(yī)生正確溝通方式：用通俗易懂的非醫(yī)學語言耐心解答，不厭其煩。例如，醫(yī)生可以說：“根據(jù)患兒的病情，手術不能說一點風險沒有。而且，和這個病情相關的一些并發(fā)癥也可能會在術后出現(xiàn)，如……但請您相信：我們一定會盡自己最大努力做好這臺手術，也會向對待自己孩子一樣對待您的孩子?！?/p>

3.8 手術前醫(yī)患雙方簽署知情同意書

（1）患兒家屬不理解為什么要在術前非要簽知情同意書。

（2）醫(yī)生指出這是醫(yī)院的正常流程，如果做手術就必須簽字，不簽字手術無法進行。

（3）患者家屬錯誤認為這是醫(yī)院的霸王條款，如果簽字手術出現(xiàn)任何風險，醫(yī)院和醫(yī)生就逃避了責任。

（4）醫(yī)生正確溝通方式：循循善誘，態(tài)度平和。例如，醫(yī)生可以說：“您聽我講，簽字是您的權利。您作為患兒的直系親屬，有權利了解患兒真實病情并為他簽屬知情同意書。同時，這份知情同意書要求我如實向您告知患兒病情，而且我還有向您詳細講解我們想要給患兒采取下一步治療方案的義務。您簽字代表您在行使權力，我們也一定會盡職盡責、不遺余力地做好醫(yī)務工作。

3.9 患兒病情危重，向家屬傳達病危通知書

（1）患兒家屬情緒焦躁，指出患兒入院時病情還未嚴重至此，質疑入院后病情越治越重。

（2）醫(yī)生對患兒家屬的質疑不予理睬或堅決抵觸。

（3）患兒家屬行為失控，醫(yī)患矛盾進一步升級，后果不堪設想。

（4）醫(yī)生正確溝通方式：予以醫(yī)學人文關懷，例如，醫(yī)生可以說：“您要理解疾病的發(fā)生發(fā)展是有一定時間和規(guī)律的，您也看到了我們一直都在努力?；純含F(xiàn)在的病情的確很重，請您不要過分焦急，我們和您的心情一樣，希望孩子能脫離危險，請放心，我們一定盡力搶救。請保持安靜，以利于搶救治療工作進行[5-8]。

3.10 總結

通過上述9種醫(yī)患矛盾容易發(fā)生的情景、人物再現(xiàn)，學生可以分組討論，得出醫(yī)患矛盾產生總體原因為患兒家屬惜子心切且對醫(yī)學知識和流程不甚理解。醫(yī)患溝通中醫(yī)生要靈活運用醫(yī)患溝通技巧，注重溝通態(tài)度和方式。

以上就是一份完整的醫(yī)患溝通情境的劇本設計，教研室會在正式授課前組織SP與助教或特聘教師共同演練與培訓，同時參與的還有為醫(yī)學生正式授課的教師。排練劇本就如同排練話劇一樣，正式授課教師是導演，扮演患兒家屬角色的SP與扮演醫(yī)生角色的助教或特聘教師是演員[9]。在演繹劇本的過程中導演和演員各盡其責，演員負責表演好自己的角色，根據(jù)劇本的要求配合表情、眼神及動作，并適當加入道具。導演負責把握劇本的整體效果，糾正演員在表演過程中的疏忽和漏洞[10-11]。在正式授課時，首先由SP和助教或特聘教師演示劇本，再由授課教師組織學生分組討論，討論內容為分析醫(yī)患矛盾和沖突的起因及正確溝通方式。然后，再由每組推選出一位學生代表與SP重復模擬醫(yī)患溝通場景，最后由全體師生及SP共同評價哪一種溝通方式和技巧更好。

誠然，精心設計醫(yī)患溝通場景劇本是成功完成基于標準化病人模擬醫(yī)患溝通場景特色教學法的關鍵環(huán)節(jié)。劇本將根據(jù)醫(yī)患矛盾和糾紛的典型案例設計醫(yī)患溝通的人物、時間、地點、背景事件和溝通要點[12]。在劇本的設計過程中，不但要考慮溝通中所涉及的相關醫(yī)學知識的準確和專業(yè)，還要根據(jù)目前醫(yī)患矛盾和沖突比較集中和嚴峻的焦點和難點問題設計劇本，找出極易導致醫(yī)患矛盾和沖突的問題所在，并討論和解決[13]?？傊珜懞驮O計符合當今醫(yī)患矛盾和沖突的醫(yī)患溝通場景劇本，任重而道遠。