蔡勁薇,韋秋文,羅佐杰,梁 敏

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530021)

●臨床教學(xué)

多元化教學(xué)方法應(yīng)用于參與式臨床小講課技巧探討

蔡勁薇,韋秋文,羅佐杰,梁 敏*

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530021)

以妊娠期甲狀腺功能減退癥為例，探討參與式臨床小講課教學(xué)技巧。通過(guò)分析小講課特點(diǎn)、展示教學(xué)活動(dòng)設(shè)計(jì)、挖掘多元化教學(xué)方法，提高參與式臨床小講課的技巧及質(zhì)量。

臨床小講課；參與式；多元化教學(xué)方法；妊娠期甲狀腺功能減退癥

10.3969/j.issn.1002-1701.2018.01.045

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)理論知識(shí)向臨床實(shí)踐過(guò)渡的重要環(huán)節(jié)，是提高實(shí)習(xí)醫(yī)師基礎(chǔ)理論知識(shí)、臨床知識(shí)、思維分析能力的重要階段。臨床教學(xué)包括臨床小講課、病例討論、教學(xué)查房，操作指導(dǎo)等，每一方面的內(nèi)容側(cè)重點(diǎn)及教學(xué)要求不盡相同，不能泛泛以統(tǒng)一的教學(xué)模式進(jìn)行。隨著教學(xué)理念的改革，當(dāng)前教學(xué)方法的革新已經(jīng)從以教師為中心的知識(shí)灌輸式教學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生主動(dòng)參與的共同參與式[1]教學(xué)。現(xiàn)以妊娠期甲狀腺功能減退癥的臨床小講課具體實(shí)施方案為例探討多元化教學(xué)方法應(yīng)用于參與式臨床小講課的方法及技巧要點(diǎn)。

一、應(yīng)用于臨床小講課的多元化教學(xué)技巧介紹

CBL(Case-Based Learning)“基于案例的學(xué)習(xí)”教學(xué)法[2]是把臨床實(shí)踐中遇到的真實(shí)病例形成可供學(xué)生思考、分析、診斷和處置的病例。在授課過(guò)程中利用提煉好的病例，通過(guò)互動(dòng)討論幫助學(xué)生建立獨(dú)立思考的臨床思維體系。

PBL(Problem-Based Learning)“基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)”教學(xué)法1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大多倫多的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為國(guó)際上流行的教學(xué)方法[3]。PBL是一種教與學(xué)的方法，強(qiáng)調(diào)對(duì)真實(shí)或虛構(gòu)的臨床病例的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)、臨床知識(shí)的整合研究、小組討論、合作學(xué)習(xí)、假設(shè)—演繹性思辨，關(guān)注小組學(xué)習(xí)的過(guò)程，而非僅僅是傳授信息。

三明治教學(xué)法(Sandwich教學(xué)法)在1990年由德國(guó)海德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院創(chuàng)建，并逐漸向其他國(guó)家醫(yī)學(xué)院校推廣。三明治教學(xué)法形象地將教師授課過(guò)程中多次分段講授的內(nèi)容比作“面包”，將學(xué)生多次分組討論及交叉匯報(bào)比作面包片之間的香腸和奶酪。通過(guò)這樣的授課形式使學(xué)生在討論過(guò)程中充分發(fā)揮主觀(guān)能動(dòng)性，主動(dòng)參與教學(xué)過(guò)程[4]。

二、多元化教學(xué)法應(yīng)用于參與式臨床小講課的具體實(shí)施情況展示

(一)準(zhǔn)備階段。

1.授課對(duì)象和范圍的確定。臨床小講課主要是針對(duì)在病房、門(mén)診見(jiàn)習(xí)的實(shí)習(xí)醫(yī)師開(kāi)展的臨床教學(xué)活動(dòng)。所謂“小”不僅指授課內(nèi)容要短小精練，授課時(shí)間需控制在30-50分鐘；也指授課對(duì)象范圍要小，控制在5-10人左右的小組為宜，以便充分互動(dòng)，開(kāi)展參與式討論。

2.病例準(zhǔn)備。為了突出參與式教學(xué)的特點(diǎn)，小講課所需的臨床病例由實(shí)習(xí)醫(yī)師挖掘收集，每次小講課病例數(shù)控制在1-3例，討論求精深，避淺泛。由實(shí)習(xí)醫(yī)師提供討論病例，既能提高他們的學(xué)習(xí)興趣，又能培養(yǎng)他們主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、思考問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，有利于他們獨(dú)立臨床思維的培養(yǎng)。

3.師資準(zhǔn)備。高年資主治醫(yī)師以上、臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的教師進(jìn)行授課及引導(dǎo)。

4.教案準(zhǔn)備。以妊娠期甲狀腺功能減退癥的臨床小講課為例，完整的教案必須包括課程名稱(chēng)，授課時(shí)間、題目、對(duì)象、地點(diǎn)，學(xué)時(shí)安排，授課教師，課程類(lèi)型，教材及參考書(shū)，教學(xué)目標(biāo)與要求(引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)臨床實(shí)際病例，獨(dú)立完成妊娠期甲狀腺功能減退癥的病情分析、診斷及鑒別診斷、制定個(gè)體化診療方案的能力；培訓(xùn)學(xué)生開(kāi)展妊娠期人文關(guān)懷及圍生期健康教育的溝通技巧及能力)，教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)(掌握妊娠期甲狀腺功能減退癥的特殊診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別、治療原則及危害)，教具(多媒體課件、視頻、新聞病例選登、中國(guó)《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》[5])，學(xué)生特征分析(已經(jīng)對(duì)甲狀腺功能減退癥有初步認(rèn)識(shí)，但對(duì)于特殊時(shí)期——妊娠期甲狀腺功能減退癥如何診斷和治療存在較多困惑的實(shí)習(xí)醫(yī)師)，教學(xué)方法(CBL+PBL+三明治教學(xué)法等多元化教學(xué)法基礎(chǔ)上開(kāi)展引導(dǎo)、討論、互動(dòng)式的參與式教學(xué))，臨床病例基本資料展示(包括病例的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等基本資料)，教學(xué)手段和授課具體時(shí)間安排(把整個(gè)教學(xué)過(guò)程中每一個(gè)設(shè)計(jì)和步驟都展示出來(lái)，并寫(xiě)出具體所需的時(shí)間)等要素。

教案作為教學(xué)大綱，是教學(xué)活動(dòng)的靈魂和質(zhì)量保證，是教學(xué)活動(dòng)高效順利開(kāi)展的重要基石，需要在課前盡早完成，并提交高年資教師一起備課，共同討論修改，模擬演練整個(gè)教學(xué)過(guò)程。

(二) 教學(xué)活動(dòng)設(shè)計(jì)。

這是提高學(xué)生積極性和參與性的教學(xué)技巧，也是保障小講課效果的關(guān)鍵。

1.開(kāi)場(chǎng)白。展示70年代中國(guó)傳統(tǒng)家庭全家福并提問(wèn)：“在座的同學(xué)們有多少人是獨(dú)生子女？希望自己有弟弟或妹妹么？”，用輕松愉快的開(kāi)場(chǎng)吸引學(xué)生們的興趣和注意力，掀起討論的小高潮。由此引申出國(guó)人對(duì)多子多福傳統(tǒng)的愿景，點(diǎn)明二胎生育高峰的現(xiàn)況，指出妊娠相關(guān)性疾病，如妊娠期甲狀腺疾病也逐漸增加，有必要掌握妊娠期甲狀腺疾病的診療。

2.強(qiáng)調(diào)隨著“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”時(shí)代的到來(lái)，對(duì)于每一位妊娠期甲狀腺疾病患者，需要根據(jù)不同的病情、意愿進(jìn)行個(gè)體化治療。還需要加強(qiáng)對(duì)患者的人文關(guān)懷，尤其是妊娠期婦女，更需要醫(yī)生耐心地解釋病情，讓患者打消顧慮，積極地配合治療。

3.利用雙語(yǔ)教學(xué)，用中英文講解甲狀腺激素的合成和分泌過(guò)程，利用動(dòng)畫(huà)小視頻復(fù)習(xí)甲狀腺負(fù)反饋機(jī)制，分析妊娠期甲狀腺功能的生理性變化，結(jié)合上述知識(shí)點(diǎn)引導(dǎo)學(xué)生展開(kāi)討論：臨床甲狀腺功能減退癥和妊娠期甲狀腺功能減退癥的有何區(qū)別？人絨毛膜促性腺激素和促甲狀腺激素是否存在相關(guān)性？

4.以教師分段講解、學(xué)生多次分組討論及交叉匯報(bào)結(jié)合的三明治教學(xué)模式，融合CBL+PBL教學(xué)法，分析妊娠期甲狀腺功能減退癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)、參考值范圍的界定、流行病學(xué)研究、對(duì)母體和胎兒的影響、危害和治療方案。

先由教師講解中國(guó)《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》，由實(shí)習(xí)醫(yī)師提供臨床病例并匯報(bào)，給出初步診斷和治療方案(CBL)。其他學(xué)生通過(guò)自查資料對(duì)病例相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)、臨床知識(shí)進(jìn)行整合、交叉討論(PBL)，教師適時(shí)穿插提問(wèn)引導(dǎo)討論方向，如：“大家有不同意見(jiàn)么？妊娠早、中、晚期各指？妊娠期過(guò)氧化物酶抗體代表什么意義？”等。除臨床病例外，教師也提供一則有關(guān)妊娠期甲狀腺功能減退癥患者的新聞報(bào)道實(shí)例引導(dǎo)學(xué)生們分組進(jìn)行討論，明確該患者的診斷和治療措施，并結(jié)合資料討論有關(guān)妊娠期甲狀腺功能減退癥的高危人群、篩查時(shí)機(jī)及方法、不同狀態(tài)的妊娠期甲狀腺功能減退癥的鑒別診斷和治療方案有何不同等問(wèn)題，通過(guò)搶答等形式活躍課堂氣氛。在每個(gè)病例討論小結(jié)時(shí)，老師點(diǎn)評(píng)鼓勵(lì)每位學(xué)生表現(xiàn)，同學(xué)之間也進(jìn)行互相點(diǎn)評(píng)總結(jié)。由此引導(dǎo)學(xué)生積極思考及主動(dòng)參與，培養(yǎng)他們建立良好的臨床思維。

5.布置課后思考題。如胎兒什么時(shí)間出現(xiàn)甲狀腺？什么時(shí)候開(kāi)始產(chǎn)生甲狀腺激素？婦女懷孕后人絨毛膜促性腺激素增加，是否會(huì)誘發(fā)甲狀腺功能變化？甲狀腺激素替代治療是否有副作用？進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考、不斷探索的能力，加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。

三、討 論

臨床小講課的精髓是緊貼臨床，其內(nèi)容的設(shè)計(jì)與理論大課最大的不同之處就是更臨床化、更實(shí)效化，是基礎(chǔ)知識(shí)、臨床知識(shí)、交叉學(xué)科知識(shí)的橫向聯(lián)系，絕不是理論大課內(nèi)容的重復(fù)。所以選題必須緊貼臨床實(shí)際，選擇臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，結(jié)合本專(zhuān)業(yè)最新的國(guó)內(nèi)外指南、共識(shí)等，既實(shí)用，又有知識(shí)的更新，讓學(xué)生真正學(xué)有所獲。

臨床小講課采用以學(xué)生為中心的互動(dòng)參與式教育，是一種合作式或協(xié)作式的教學(xué)方法，這種方法必須以學(xué)生為中心。充分應(yīng)用多媒體、動(dòng)畫(huà)視頻、國(guó)內(nèi)外指南共識(shí)、新聞?lì)}材等靈活多樣、直觀(guān)形象的教學(xué)手段，鼓勵(lì)學(xué)生積極參與教學(xué)過(guò)程，加強(qiáng)教師與學(xué)生之間以及學(xué)生與學(xué)生之間的信息交流和反饋[1]。

臨床小講課形式靈活，著重多學(xué)科知識(shí)點(diǎn)的交叉整合。以本次妊娠期甲狀腺功能減退癥的臨床小講課為例，通過(guò)CBL+PBL+三明治教學(xué)法融合的參與式教學(xué)法將內(nèi)分泌學(xué)與婦產(chǎn)科學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等多學(xué)科知識(shí)點(diǎn)交叉整合、并融入了人文關(guān)懷教育、雙語(yǔ)教學(xué)等要素，整個(gè)課程內(nèi)容飽滿(mǎn)充實(shí)，可謂“雀小而五臟全”。

通過(guò)將CBL+PBL+三明治教學(xué)法融合的多元化教學(xué)法應(yīng)用在參與式臨床見(jiàn)習(xí)小講課當(dāng)中進(jìn)行實(shí)踐，在征集參與的臨床見(jiàn)習(xí)醫(yī)師見(jiàn)習(xí)課堂教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)意見(jiàn)反饋中，評(píng)價(jià)率覆蓋本學(xué)年500余名臨床見(jiàn)習(xí)醫(yī)師的96%。學(xué)生體驗(yàn)評(píng)價(jià)反饋在“該教學(xué)法新穎靈活(占98%)、參與度高(占97%)、可激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性(占97%)、以學(xué)生的感受和理解為導(dǎo)向(占95%)、以學(xué)生為主體、互動(dòng)性好(占94%)”，平均課堂評(píng)價(jià)分為95分，得到學(xué)生的一致認(rèn)可。

本次妊娠期甲狀腺功能減退癥的臨床小講課采用CBL+PBL+三明治教學(xué)法應(yīng)用于參與式臨床小講課，將多元化教學(xué)法有機(jī)結(jié)合，發(fā)揮了每種教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)，彼此相長(zhǎng)，充分激發(fā)學(xué)生的主觀(guān)能動(dòng)性，取得了良好的教學(xué)效果，并獲得了2016年廣西醫(yī)科大學(xué)第三屆臨床教師教學(xué)技能(小講課)大賽一等獎(jiǎng)，可嘗試應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

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