，，，，，， ， ，

1 背景

髖部骨折是老年人群中廣泛流行的疾病。預(yù)計(jì)到2050年，全球髖部骨折病人將達(dá)到626萬(wàn)[1]。因調(diào)查的樣本量及區(qū)域的限制，國(guó)內(nèi)髖部骨折發(fā)病率不一，如上海50歲以上人群發(fā)病率為68.01%[2]、云南紅河地區(qū)哈尼族60歲及以上人群患病率為0.08%[3]。整體上，我國(guó)每年發(fā)生髖部骨折的病人大約有100萬(wàn)，大多為老年病人，且發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)[4]。髖部骨折后發(fā)生譫妄的發(fā)生概率、致殘率及致死率較高，分別為48.00%[5]、84.00%[6]、35.70%[7]，但這一臨床問(wèn)題尚未引起醫(yī)療人員足夠的重視[8]。目前，針對(duì)老年髖部骨折病人圍術(shù)期譫妄的護(hù)理，尚無(wú)可供臨床醫(yī)護(hù)人員使用的指導(dǎo)性文件，為適應(yīng)臨床需求，本研究基于臨床情景，應(yīng)用推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)(the grading of recommendations assessment,development and evaluation，GRADE)方法[9]和CERQual(confidence in the evidence from reviews of qualitative research)標(biāo)準(zhǔn)[10-11]，結(jié)合臨床醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)判斷，充分考慮病人的價(jià)值觀和意愿，制定老年髖部骨折病人圍手術(shù)期譫妄臨床護(hù)理實(shí)踐指南。

2 方法

根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院(Institution of Medicine，IOM)[12]最新指南定義，以世界衛(wèi)生組織(WHO)在2014年發(fā)表的最新指南制定手冊(cè)[13-14]為指導(dǎo)，同時(shí)按照指南質(zhì)量評(píng)價(jià)工具(appraisal of guidelines research and evaluation，AGREE)更新的第2版(AGREE II)[15]、衛(wèi)生保健實(shí)踐指南的報(bào)告條目(reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT)[16]的標(biāo)準(zhǔn)，制定老年髖部骨折病人圍術(shù)期譫妄臨床護(hù)理實(shí)踐指南，本指南已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)(international practice guidelines registry platform)上注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)為IPGRP-2017CN023。

2.1 指南發(fā)起單位、目標(biāo)人群及目標(biāo)使用者

本指南于2017年3月由天津市天津醫(yī)院、天津市護(hù)理學(xué)會(huì)骨科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、天津中醫(yī)藥大學(xué)循證護(hù)理中心、GRADE中國(guó)中心聯(lián)合發(fā)起。題目：《老年髖部骨折病人圍術(shù)期譫妄臨床護(hù)理實(shí)踐指南》。指南目標(biāo)人群：老年髖部骨折病人。指南目標(biāo)使用者：臨床骨科醫(yī)護(hù)人員。

2.2 指南工作組(2017年4月成立)

指南工作組由指南指導(dǎo)委員會(huì)、指南制定小組、外部評(píng)審小組以及指南秘書(shū)小組組成。

2.2.1 指南指導(dǎo)委員會(huì)

指南指導(dǎo)委員會(huì)包括4名成員，分別為：2名骨科護(hù)士長(zhǎng)，1名精神科專(zhuān)家，1名循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)家。任務(wù)：①評(píng)價(jià)PICO原則，制定指南范圍方案；②確定其他小組成員；③監(jiān)督證據(jù)檢索、評(píng)價(jià)及綜合等工作；④管理利益聲明；⑤監(jiān)督指南撰寫(xiě)及批準(zhǔn)指南的發(fā)表。

2.2.2 指南制定小組

由23個(gè)多學(xué)科的專(zhuān)家及護(hù)理研究生組成，包括：15名護(hù)理專(zhuān)家，5名醫(yī)療專(zhuān)家，1名循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，1名碩士研究生，1名統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)家。任務(wù)：①明確指南范圍，并按PICO格式構(gòu)建關(guān)鍵臨床問(wèn)題；②制定證據(jù)總結(jié)表；③撰寫(xiě)指南初稿；④推動(dòng)指南進(jìn)程。

2.2.3 外部評(píng)審小組

外部評(píng)審小組由15名專(zhuān)家組成，分別為：12名護(hù)理專(zhuān)家，2名醫(yī)療專(zhuān)家，1名循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)家。任務(wù)：①針對(duì)證據(jù)總結(jié)表，對(duì)可能的推薦意見(jiàn)達(dá)成共識(shí)；②評(píng)審指南中推薦意見(jiàn)實(shí)施時(shí)的促進(jìn)及阻礙因素。

2.2.4 指南秘書(shū)小組

指南秘書(shū)小組包括7名成員，分別為：1名循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，4名護(hù)理研究生，1名臨床護(hù)士，1名圖書(shū)館管理員。任務(wù)：①完成相關(guān)證據(jù)的檢索、篩選及評(píng)價(jià)；②協(xié)助其他小組完成相關(guān)事宜。

2.3 利益聲明與處理

指南各組工作人員在正式參與相關(guān)工作前填寫(xiě)利益聲明表，申明可能存在的利益關(guān)系，并同意在指南中發(fā)表。

2.4 形成臨床問(wèn)題和選擇結(jié)局

由指南制定小組中的醫(yī)師和護(hù)士構(gòu)建臨床問(wèn)題，并對(duì)相關(guān)結(jié)局指標(biāo)按照重要程度進(jìn)行分級(jí)。要求在1分～9分的范圍內(nèi)對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，7分～9分表示該結(jié)局指標(biāo)對(duì)決策起至關(guān)重要的作用，4分～6分表示該結(jié)局指標(biāo)重要，1分～3分表示該結(jié)局指標(biāo)不重要[17]。

例如：疼痛管理是否適用于預(yù)防老年髖部骨折病人圍術(shù)期譫妄的發(fā)生？

P：老年髖部骨折病人

I：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予疼痛管理

C：常規(guī)護(hù)理

O：譫妄的發(fā)生率，譫妄的嚴(yán)重程度，譫妄的持續(xù)時(shí)間，疼痛的緩解程度，不良事件發(fā)生率

2.5 檢索策略

2.5.1 數(shù)據(jù)庫(kù)及指南網(wǎng)站

英文數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMed、CINAHL、EMbase、JBI、The Cochrane Library、PsycINFO；中文數(shù)據(jù)庫(kù)：萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。指南網(wǎng)站：NICE、NGC、WHO、SIGN、RNAO。以2017年5月31日為截止日期。

2.5.2 檢索主題詞

分別以：“髖部骨折，轉(zhuǎn)子骨折，轉(zhuǎn)子間骨折，股骨粗隆間骨折，轉(zhuǎn)子下骨折，股骨頸骨折，髖臼骨折，股骨粗隆下骨折，譫妄，術(shù)后譫妄，急性混亂，急性精神錯(cuò)亂癥，代謝性腦病，腦疾病，代謝或腦功能衰竭，急性腦衰竭，外源性精神病，朦朧狀態(tài)，意識(shí)模糊，中毒性精神病，中毒性混亂，hip fracture*，trochanteric fracture*，intertrochanteric fracture*，subtrochanteric fracture*，femoral neck fracture*，acetabulum fracture*，under the femoral trochanter fracture*，delirium，post-operative delirium，acute confusion，acute confusional syndrome，metabolic encephalopathy，brain diseases，metabolic failure，brain failure，acute brain failure，exogenous psychosis，clouded state，clouding of consciousness，toxic psychosis，toxic confusion”的中英文主題詞及自由詞進(jìn)行檢索。相關(guān)檢索詞及步驟得到循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)家和臨床專(zhuān)家的肯定。

2.5.3 文獻(xiàn)檢索

對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，包括：系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta-分析、Meta-整合以及指南。閱讀題目和摘要排除不相關(guān)的文獻(xiàn)，并按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選相應(yīng)文獻(xiàn)。如果檢索到3年的高質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)，則直接使用；如果超出3年的高質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)，則更新該系統(tǒng)評(píng)價(jià)；如果系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量低或沒(méi)有相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，則指南秘書(shū)組將在原始文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；若尚不存在針對(duì)某一臨床問(wèn)題的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或原始研究，則考慮納入高質(zhì)量指南中針對(duì)此項(xiàng)臨床問(wèn)題的推薦意見(jiàn)。

2.5.4 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

運(yùn)用GRADE工具對(duì)干預(yù)性系統(tǒng)評(píng)價(jià)中檢索和綜合的證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，形成并報(bào)告推薦意見(jiàn)，證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低以及極低。采用CERQual方法對(duì)質(zhì)性研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行證據(jù)評(píng)價(jià)，并對(duì)推薦意見(jiàn)進(jìn)行分級(jí)。應(yīng)用AMSTAR[18](Assessment of Multiple Systematic Reviews)對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。應(yīng)用AGREE II對(duì)納入的指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

2.6 推薦意見(jiàn)的產(chǎn)生

當(dāng)完成證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)及分級(jí)后，指南制定小組制作證據(jù)總結(jié)表，并組織2輪～4輪的德?tīng)柗茖?zhuān)家共識(shí)形成最終的推薦意見(jiàn)。其中，利用GRADE網(wǎng)格達(dá)成共識(shí)，達(dá)成共識(shí)的規(guī)則：若除了“0”以外的任何一格票數(shù)超過(guò)50%，則視為達(dá)成共識(shí)，可直接確定推薦意見(jiàn)的方向和強(qiáng)度；若“0”某一側(cè)兩格總數(shù)超過(guò)70%，亦視為達(dá)成共識(shí)，可確定推薦方向，推薦強(qiáng)度則直接定為弱；其余情況視為未達(dá)成共識(shí)，推薦意見(jiàn)進(jìn)入下一輪投票[19]。

2.7 指南推薦意見(jiàn)的同行評(píng)審

指南推薦意見(jiàn)在公開(kāi)發(fā)布前，進(jìn)行同行評(píng)審。指南制定小組對(duì)評(píng)審結(jié)果進(jìn)行記錄，并根據(jù)反饋結(jié)果，修改完善推薦意見(jiàn)的內(nèi)容。

2.8 指南的撰寫(xiě)、發(fā)布以及更新

指南形成與發(fā)表將嚴(yán)格按照AGREE II、RIGHT的報(bào)告規(guī)范、系統(tǒng)、透明地進(jìn)行。本指南推薦意見(jiàn)全文發(fā)布預(yù)計(jì)將在1年～2年發(fā)表。同時(shí)計(jì)劃將每3年～5年更新指南，指南更新需滿足以下幾點(diǎn)：①新的證據(jù)對(duì)指南中的推薦意見(jiàn)沒(méi)有變化，但樣本量較之前大且質(zhì)量較高；②新的證據(jù)不支持指南已有的推薦意見(jiàn)，建議改變；③新的證據(jù)顯示指南中已有的推薦意見(jiàn)的安全性、適應(yīng)人群、注意事項(xiàng)等發(fā)生變化。

2.9 指南的傳播、實(shí)施與評(píng)價(jià)

指南將以最佳實(shí)踐信息冊(cè)、期刊、手冊(cè)及小冊(cè)子等多種形式進(jìn)行傳播，并組織相關(guān)人員如骨科護(hù)士、醫(yī)生等進(jìn)行學(xué)習(xí)，同時(shí)選取天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院作為實(shí)證研究基地，實(shí)施證據(jù)轉(zhuǎn)化，評(píng)價(jià)指南應(yīng)用效果。

3 結(jié)論

本研究是基于循證醫(yī)學(xué)和當(dāng)前最佳證據(jù)，以WHO指南制定手冊(cè)、GRADE工具、AGREE II、RIGHT為標(biāo)準(zhǔn)制定的老年髖部骨折病人圍術(shù)期譫妄臨床護(hù)理實(shí)踐指南計(jì)劃書(shū)，該指南也是國(guó)內(nèi)首部關(guān)于此領(lǐng)域的臨床護(hù)理實(shí)踐指南。

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