范麗娜 張鵬鵬

（1 山西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，山西 晉中 030619；2 山西省人民醫(yī)院中醫(yī)科，山西 太原 030024）

柴胡理中湯是門(mén)九章教授多年臨床實(shí)踐而總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)方，與小柴胡湯具有一脈相承的關(guān)系，在小柴胡湯基礎(chǔ)上加白術(shù)、茯苓、片姜黃組成，針對(duì)飲食所傷、情志失調(diào)而設(shè)，主治脾虛濕盛，肝胃不和之證，應(yīng)用范圍廣泛，幾乎涵蓋了臨床各科。筆者在臨床中用于治療失眠癥有較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 卒中后失眠

趙某，女，59歲，農(nóng)民，2018年3月17日初診?；颊?年前因“言語(yǔ)不清、右側(cè)肢體無(wú)力1天”于我院就診，經(jīng)核磁檢查診斷為“急性期腦梗死”，給予對(duì)癥治療3周后好轉(zhuǎn)出院?；颊叱鲈汉螅^續(xù)行包括藥物治療在內(nèi)的二級(jí)預(yù)防及肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。半年前，患者逐漸開(kāi)始夜間入睡困難，睡后易醒，每日夜間入睡時(shí)間3～4 h，多夢(mèng)，無(wú)原因的自行哭笑，白天精神萎靡，急躁易怒，納差，口干，舌紅、有瘀點(diǎn)、苔厚膩，脈弦細(xì)。查體：神清語(yǔ)利，左側(cè)肌力正常，右側(cè)肌力4+級(jí)。西醫(yī)診斷：腦梗死失眠。中醫(yī)診斷：不寐，膽胃不和。治宜和胃利膽，方用柴胡理中湯加減治療。處方：柴胡6 g，黃芩6 g，姜半夏9 g，黨參9 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，片姜黃6 g，遠(yuǎn)志6 g，夏枯草15 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑。

二診夜間入睡可，睡眠時(shí)間仍然維持在3～4 h，多夢(mèng)，乏力，納差，舌紅，苔膩，脈弦細(xì)。處方：柴胡6 g，黃芩6 g，姜半夏9 g，黨參9 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，片姜黃6 g，遠(yuǎn)志6 g，懷牛膝10 g，夏枯草20 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑。

三診精神可，納可，夜間睡眠時(shí)間5～6 h，睡眠質(zhì)量尚可，仍有輕度焦慮易怒，舌紅，苔膩，脈細(xì)。囑二診方再服7劑。隨訪至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：失眠是腦卒中病人常見(jiàn)的伴隨癥[1]，發(fā)病率較高，卻易被忽視，可導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，不僅妨礙神經(jīng)功能恢復(fù)，還會(huì)誘發(fā)腦卒中的再發(fā)生。中醫(yī)來(lái)說(shuō)，中風(fēng)的基本病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂，氣血衰少是致病之本，病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)。人之寤寐由心神所控，氣血為滋養(yǎng)心神的物質(zhì)基礎(chǔ)，可見(jiàn)中風(fēng)和不寐有共同的病理基礎(chǔ)，在治療上有殊途同歸之意。柴胡理中湯針對(duì)脾胃虛弱，濕邪內(nèi)盛，肝胃不和引起的諸證均可治療，尤其是本案半夏、夏枯草的相伍順應(yīng)了天地間陰陽(yáng)盛衰的自然規(guī)律，暗合了人體營(yíng)衛(wèi)循行的節(jié)律，正如 《醫(yī)學(xué)秘旨》記載：蓋半夏得陰而生，夏枯草得陽(yáng)而長(zhǎng)，是陰陽(yáng)配合之妙也。

2 長(zhǎng)期血液透析失眠

焦某，男，57歲，農(nóng)民。2017年10月12日初診。2年前在我院確診為慢性腎功能衰竭（尿毒癥期），后轉(zhuǎn)診當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院規(guī)律血液透析1年余。3月前，患者開(kāi)始出現(xiàn)夜間入睡困難，甚至徹夜不眠，且睡后易驚醒，多夢(mèng)，白天精神倦怠，乏力，不思飲食，口苦，干嘔，皮膚瘙癢，雙下肢及雙足稍腫，按壓（+），大便稀溏，小便頻數(shù)，有泡沫，舌質(zhì)淡、苔膩，脈沉弱。西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭、失眠。中醫(yī)診斷:不寐，心脾兩虛，肝胃不和。治宜健脾益氣，養(yǎng)心安神。方用柴胡理中湯加減治療。處方：柴胡6 g，黃芩6 g，姜半夏9 g，黨參9 g，生白術(shù)15 g，茯苓15 g，桂枝9 g，片姜黃6 g，炙甘草6 g，生姜3片，紅棗4枚。7劑，水煎，每日1劑，早晚分服。

二診：服用上方后精神和食欲好轉(zhuǎn)，仍覺(jué)乏力，口苦，夜間入睡困難，多夢(mèng)易醒，舌淡苔白，脈細(xì)弱。處方：柴胡6 g，黃芩6 g，姜半夏9 g，黨參9 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，桂枝9 g，片姜黃6 g，遠(yuǎn)志6 g，牛膝6 g，炙甘草6 g，生姜3片，紅棗4枚。14劑，水煎，每日1劑，早晚分服。

三診：患者精神可，心悸，入睡時(shí)間約10分鐘，夜間可入睡4小時(shí)左右，雙下肢未見(jiàn)水腫，大便成形，每日2～3次，夜尿多，舌淡苔白，脈細(xì)。處方：柴胡6 g，黃芩6 g，姜半夏9 g，黨參9 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，片姜黃6 g，遠(yuǎn)志6 g，牛膝6 g，炙甘草6 g，生姜3片，紅棗4枚。14劑，水煎，每?jī)扇?劑，每日晚飯前溫服。電話隨訪半年睡眠可，目前仍在規(guī)律透析中。

按：血液透析患者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的透析后，會(huì)出現(xiàn)不同程度的失眠，也是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，直接影響到患者血壓、心理負(fù)擔(dān)、生活質(zhì)量，還會(huì)增加心血管疾病的發(fā)生率。西醫(yī)研究表明失眠的原因與患者微炎癥狀態(tài)[2]有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為失眠病位在心，但涉及多個(gè)臟腑，血液透析患者血離經(jīng)脈，日久則耗傷元?dú)饩捌⑽付绊懯芗{水谷和運(yùn)化精微功能，一方面不能正常化生血液，心血虛，心失所養(yǎng)；另一方面濕邪內(nèi)生，若加之情志不暢，肝氣犯胃，則脾虛濕盛，肝胃不和而失眠。故用柴胡理中湯健脾和胃，養(yǎng)心安神，一診時(shí)雙下肢水腫，大便稀溏，脈沉細(xì)，用桂枝意在溫陽(yáng)；二診時(shí)用遠(yuǎn)志、牛膝相伍增強(qiáng)安神之力；三診時(shí)陽(yáng)氣漸復(fù)，改為每?jī)扇找粍?，每日晚飯前溫服，目的是既要依靠患者自身機(jī)能的恢復(fù)來(lái)扶正抗邪，又可以減輕慢性病患者長(zhǎng)期服藥的痛苦，保證能夠堅(jiān)持服藥，具有實(shí)用性。

3 頑固性皮炎繼發(fā)失眠

劉某，女，51歲，教師。2017年11月3日初診。主訴：顏面紅斑3年余，加重伴失眠半年?；颊哂?年前開(kāi)始出現(xiàn)面部紅斑，自覺(jué)灼熱緊繃，瘙癢，平時(shí)口服左西替利嗪片和外用爐甘石洗劑治療，病情反復(fù)。近半年來(lái)，患者因工作壓力大面部紅斑面積擴(kuò)大，出現(xiàn)皮損，伴有乏力、納差，胸憋痛、心悸、煩躁、失眠，二便正常，舌淡苔白膩，脈細(xì)數(shù)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“更年期病”給予疏肝解郁治療，效果欠佳。山西省人民醫(yī)院行動(dòng)態(tài)心電圖及影像學(xué)檢查，未見(jiàn)雙肺及心臟的器質(zhì)性病變。曾口服艾司唑侖、黛力新治療，因畏懼藥物副作用而自行停藥。西醫(yī)診斷：顏面部皮炎，心血管神經(jīng)癥。中醫(yī)診斷:癮疹，氣陰兩虛、痰濕瘀阻。治宜健脾養(yǎng)陰、燥濕化痰。給予芪元湯和柴胡理中湯兩方加減治療，交替服用。第一方：黃芪30 g，玄參15 g，金銀花15 g，當(dāng)歸12 g，丹參18 g，防風(fēng)10 g，夏枯草20 g，浙貝母9 g，甘草6 g；第二方：柴胡6 g，黨參9 g，姜半夏9 g，黃芩6 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，片姜黃6 g，淡豆豉9 g，梔子6 g，炙甘草6 g，生姜3片，紅棗4枚。兩方各6劑，水煎，每日1劑，輪流交替溫服。

二診：患者面部紅斑及皮損面積減小，瘙癢緩解，面部緊繃灼熱感未緩解，未訴胸憋痛，納可，睡眠未見(jiàn)明顯改善，焦慮，夜間仍有多夢(mèng)，舌淡苔白膩，脈細(xì)。第一方：黃芪20 g，玄參15 g，金銀花15 g，當(dāng)歸9 g，藿香12 g，佩蘭12 g，防風(fēng)10 g，甘草6 g；第二方：柴胡6 g，黨參9 g，姜半夏9 g，黃芩6 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，片姜黃6 g，牛膝9 g，遠(yuǎn)志6 g，炙甘草6 g，生姜3片，紅棗4枚。兩方各6劑，水煎，每日1劑，輪流交替溫服。

三診：患者面部紅斑基本消退，心悸減少，口干，夜間可入睡4小時(shí)左右，舌淡苔白，脈沉緩。繼續(xù)給予柴胡理中湯：柴胡6 g，黨參9 g，姜半夏9 g，黃芩6 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，片姜黃6 g，枳實(shí)6 g，陳皮6 g，炙甘草6 g，生姜3片，紅棗4枚。10劑，水煎，2日1劑，每日晚飯前溫服。隨訪至今面部皮炎未復(fù)發(fā)，睡眠可。

按：目前不良的生活方式可以導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能受損，氣血生化乏源，脾失健運(yùn)，脾虛濕停，日久化熱，熱損陰津，形成氣陰兩虛之勢(shì)，遇到誘發(fā)病因則發(fā)為皮炎；胃氣阻滯，痰濕內(nèi)生，氣機(jī)不利，擾動(dòng)心神，出現(xiàn)乏力、胸憋痛、心悸、納差等癥狀，總體為本虛標(biāo)實(shí)之證。在本病的治療中，用到了門(mén)純德教授的聯(lián)合方組思想，以方為單位，一次性地分別處以兩首、三首甚或多首方劑，交替輪服，或循序服用[3]，避免了面面俱到，似是而非的大雜方。以芪元湯和柴胡理中湯兩方加減交替服用，一方祛邪，一方守正，同時(shí)每個(gè)單方中亦是標(biāo)本兼治，各司其職，共湊益氣養(yǎng)陰解毒，健脾燥濕化痰之效，直達(dá)病所，殊途同歸。