趙穎潔，田字彬，徐詩(shī)欽，孫璇，李興杰

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，山東 青島 266003）

0 引言

賁門失弛緩癥是一種病因不明的原發(fā)性食管動(dòng)力紊亂性疾病[1]，主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸痛、反流、嘔吐和體重下降[2]。臨床上主要依據(jù)癥狀以及鋇餐、胃鏡、食管測(cè)壓等輔助檢查手段進(jìn)行診斷。

1 藥物治療

藥物治療可以暫時(shí)緩解癥狀，但不能從根本上消除疾病。臨床主要用于治療賁門失弛緩癥的藥物是鈣通道阻滯劑和硝酸鹽類藥物。（1）有研究表明[3]，鈣通道阻滯劑能抑制鈣離子跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)和鈣的釋放，使得食管平滑肌松弛，LES壓力降低，減少吞咽時(shí)阻力，可用于治療賁門失弛緩癥。其中常用的藥物主要有硝苯地平和地爾硫卓。（2）亦有報(bào)道表明[4]硝酸脂類藥物可以減低LES壓力，并可改善食管排空，臨床主要使用消心痛舌下含服。另外，β-腎上腺素能促效劑，消化道激素，如胰泌素、胰高血糖素、血管活性腸肽等均可降低LES壓力，用于治療賁門失弛緩癥。

2 內(nèi)鏡下肉毒毒素注射治療

內(nèi)鏡下肉毒毒素注射治療主要是將A型肉毒毒素注射到食管下括約肌內(nèi)，可降低LES壓力，改善食管排空，明顯減輕患者癥狀。內(nèi)鏡下肌切開術(shù)主要優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便、安全有效、創(chuàng)傷及不良反應(yīng)小，遂曾廣泛應(yīng)用于臨床，但有研究表示[5]A型肉毒毒素注射有效緩解持續(xù)時(shí)間短，短期復(fù)發(fā)率可超過50%。目前內(nèi)鏡下A型肉毒毒素注射治療大多應(yīng)用于無法手術(shù)或球囊擴(kuò)張治療，經(jīng)手術(shù)或球囊擴(kuò)張治療后復(fù)發(fā)，或者正準(zhǔn)備手術(shù)治療的術(shù)前患者?？偟膩碚f，A型肉毒毒素注射主要適用于賁門失弛緩癥早期，且不影響后續(xù)可能發(fā)生的更具侵入性的治療。在應(yīng)用時(shí)，考慮到其短期復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，可對(duì)初次治療反應(yīng)可觀的患者1月后再次進(jìn)行肉毒毒素注射。

3 球囊擴(kuò)張

球囊擴(kuò)張是用外力進(jìn)行擴(kuò)張失弛緩的括約肌的物理性治療，使肌纖維斷裂，有效率可達(dá)60%-85%，75%的患者一次擴(kuò)張可維持5年以上[6]。球囊擴(kuò)張的優(yōu)點(diǎn)是癥狀緩解效果可觀，同時(shí)能避免更侵入性手術(shù)治療所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，但易出現(xiàn)穿孔。目前所需的球囊直徑尚未達(dá)成共識(shí)，但3.2 cm 的球囊被認(rèn)為是治療賁門失弛緩癥較為安全、有效的選擇[7]?？偟膩碚f，球囊擴(kuò)張治療賁門失弛緩癥相對(duì)安全，且較肉毒桿菌毒素注射遠(yuǎn)期療效好，被認(rèn)為是最有效的非手術(shù)治療賁門失弛緩癥的方法[8]。

4 手術(shù)治療

腹腔鏡下 Heller 肌切開聯(lián)合胃底折疊手術(shù)為外科治療賁門失弛緩癥的常用術(shù)式，主要是切開賁門狹窄處的食管肌肉，以解除梗阻，同時(shí)可解決傳統(tǒng)Heller手術(shù)常見的食管反流問題[9]。腹腔鏡下 Heller 肌切開聯(lián)合胃底折疊手術(shù)治療賁門失弛緩癥效果可觀，短期有效率可達(dá)90% - 94%[10]，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、住院時(shí)間長(zhǎng)等問題，目前已不是治療賁門失弛緩癥的首選方法。

5 POEM

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)是一種內(nèi)鏡下治療賁門失馳緩癥的手術(shù)方式，繼 Inoue 等[11]于2010年首次報(bào)道了應(yīng)用經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥患者，引起了國(guó)內(nèi)外內(nèi)鏡專家的高度重視。具體手術(shù)步驟為：（1）于食管粘膜下注射靛胭脂鹽水，開窗后，沿粘膜下層向下潛行分離，建立粘膜下層“隧道”。（2）自上而下行環(huán)形肌肌切開。（3）反復(fù)沖洗隧道，關(guān)閉“隧道”入口。POEM手術(shù)較外科Heller手術(shù)具有創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，且治療效果可觀，越來越受到消化內(nèi)科醫(yī)師的重視。POEM手術(shù)的主要局限性在于其手術(shù)難度大，需要手術(shù)者有高超的內(nèi)鏡技術(shù)，且建立粘膜下隧道工程較大，使手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，易形成皮下氣腫等氣體相關(guān)并發(fā)癥?？偟膩碚f，綜合手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和獲益，POEM術(shù)仍是我國(guó)治療賁門失弛緩癥的首選方式。

6 改良POEM

我國(guó)學(xué)者劉冰熔[12]在大量手術(shù)操作的基礎(chǔ)上提出了改良POEM方案，又被稱為L(zhǎng)iu-POEM。手術(shù)步驟為：（1）在胃底粘膜下注射鹽水，自下而上多點(diǎn)進(jìn)行注射直至食管中段，形成一縱向的柱狀水柱。（2）切開粘膜層后進(jìn)行分離，形成一深1-2 CM的粘膜下空間。（3）自食管端切開肌層，直至胃底。（4）關(guān)閉隧道。有研究表明，Liu-POEM[13]不但具有傳統(tǒng)POEM手術(shù)創(chuàng)傷小、費(fèi)用較低、并發(fā)癥少、治療效果佳等方面的優(yōu)越性，而且還具有更短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、更少氣體相關(guān)并發(fā)癥、更低手術(shù)難度，以利于手術(shù)傳播。但目前此種手術(shù)方式現(xiàn)世時(shí)間還較短，其臨床效果和遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍需進(jìn)一步檢驗(yàn)。

總之，隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，賁門失弛緩癥的治療也越來越科學(xué)有效，從而使越來越多的患者因此獲益。

[1] 楊天,張曉琪,凌亭生,等.經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥前后食管動(dòng)力的變化[J].胃腸病學(xué),2014,19(5):288-290.

[2] 代忠明,聶占國(guó).賁門失弛緩癥發(fā)病機(jī)理及診治進(jìn)展綜述[J].新疆醫(yī)學(xué),2017,47(10):1101-1102.

[3] 方向明,賁門失弛緩癥的藥物治療[J].中級(jí)醫(yī)刊,1996,31(6):329.

[4] 何玉琦,夏瑞豐,陳玉順.賁門失弛緩癥的非手術(shù)治療方法[J].國(guó)際消化病雜志,2010,30(6):340-342.

[5] Friedenberg F,Gollamudi S,Parkman HP.The use of botulinumtoxin for the treatment of gastrointestinal motility[J].Dig Dis Sci,2004,49:165-175.

[6] Ponce J,Garrigues V,Pertejo V,et al.Individual prediction of re-sponse to pneumatic dilation in patients with achalasia[J].Dig Dis Sci,1996,41:2135-2141.

[7] 程玉梅,邵良田,氣囊擴(kuò)張治療賁門失弛緩癥的臨床研究[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33(7):499-502.

[8] 康雪蘭,張學(xué)彥,賁門失弛緩癥的內(nèi)鏡下治療進(jìn)展[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2013,22(5):475-477.

[9] 王帥,秦鳴放,趙宏志,腹腔鏡聯(lián)合胃鏡微創(chuàng)治療賁門失弛緩癥26例分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2010,30(8):684 -687.

[10] Patti MG,Molena D,Fisichella PM,et al.Laparoscopic Heller my-otomy and Dor fundoplication for achalasia: analysis of successesand failures[J].Arch Surg,2001,136:870-877.

[11] Inoue H,Minami H,Kobayashi Y,et al.Peroral endoscopic myotomy(POEM)for esophageal achalasia[J].Endoscopy,2010,42(4):265 -271.

[12] LiuBR,SongJT,OmarJM.Video of the month.Modified peroral endoscopic myotomy[J].Am J Gastroenterol,2015,110(4):499.

[13] 楊光,劉冰熔,曲波,等.改良經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)在治療賁門失弛緩癥中的應(yīng)用研究(含視頻)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2017,34(01):34-37.