楊剛

醫(yī)學(xué)研究生分為“科學(xué)型”和“專業(yè)型”兩種類型。根據(jù)研究生培養(yǎng)方案的要求，專業(yè)型研究生側(cè)重于對(duì)某一特定專業(yè)實(shí)際工作的技能，以培養(yǎng)臨床醫(yī)師、口腔醫(yī)師等應(yīng)用型人才為目標(biāo)；而科學(xué)型側(cè)重于基礎(chǔ)研究，探索疾病的性質(zhì)、認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)和闡明某一疾病的發(fā)生發(fā)展機(jī)制。

近年來(lái)，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高速發(fā)展，社會(huì)對(duì)于醫(yī)學(xué)應(yīng)用型人才需求的激增，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和教育部對(duì)醫(yī)學(xué)研究生的招生作出了相應(yīng)調(diào)整，逐漸擴(kuò)大專業(yè)型研究生的招生比例，科研型研究生名額逐年減少，專業(yè)型研究生逐漸成為教學(xué)醫(yī)院研究生的主體[1]。

1 神經(jīng)外科專業(yè)型研究生臨床能力培養(yǎng)

筆者認(rèn)為，神經(jīng)外科專業(yè)型研究生臨床能力不僅僅局限于臨床技能，應(yīng)該是一種在掌握了本學(xué)科堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和系統(tǒng)的專業(yè)知識(shí)的基礎(chǔ)上應(yīng)該擁有的較強(qiáng)的臨床分析和思維能力，以及一定的手術(shù)操作水平和技巧，同時(shí)還應(yīng)該具備較強(qiáng)的溝通技巧和處理人際關(guān)系的能力，是一種綜合能力的體現(xiàn)[2]。

1.1 臨床思維的培養(yǎng)

神經(jīng)外科本專業(yè)的輪轉(zhuǎn)是專業(yè)型研究生臨床能力培養(yǎng)最重要的環(huán)節(jié)。培養(yǎng)的內(nèi)容主要涉及神經(jīng)外科相關(guān)解剖知識(shí)、基礎(chǔ)理論以及臨床常見病、多發(fā)病的診療常規(guī)等方面。研究生在導(dǎo)師的指導(dǎo)下參與住院和門、急診患者的管理，通過(guò)日常查房、教學(xué)查房等機(jī)會(huì)不斷強(qiáng)化專業(yè)理論知識(shí)。充分利用查房、小組或科室的疑難病例討論、死亡病例討論以及二次手術(shù)討論等機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)研究生勇于表達(dá)自己的見解，讓學(xué)生不斷“比對(duì)”自己的判斷和老師的判斷之間的差距，幫助他們分析出現(xiàn)認(rèn)識(shí)偏差的原因，不斷提高研究生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力[3]。另一方面，針對(duì)神經(jīng)外科的專業(yè)特點(diǎn)，患者病情往往變化快、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、患者期望值高及治療費(fèi)用高，術(shù)后并發(fā)癥多等特點(diǎn)，著重培養(yǎng)學(xué)生高度的責(zé)任心和防范、預(yù)知臨床風(fēng)險(xiǎn)等能力。學(xué)生應(yīng)該全程參與疾病的整個(gè)診療過(guò)程。參與各個(gè)不同階段的醫(yī)患溝通，逐步學(xué)會(huì)和不同性格、背景和就醫(yī)訴求的患方打交道，學(xué)會(huì)營(yíng)造良好醫(yī)患關(guān)系的技巧。同時(shí)也讓學(xué)生逐漸學(xué)會(huì)如何預(yù)見醫(yī)患糾紛苗頭和對(duì)應(yīng)方法。通過(guò)臨床教訓(xùn)，讓他們深切體會(huì)及時(shí)、規(guī)范醫(yī)療文書記錄和規(guī)范的臨床操作的重要性。這方面的訓(xùn)練對(duì)學(xué)生畢業(yè)后獨(dú)立工作非常重要。

1.2 臨床技能的培養(yǎng)

神經(jīng)外科專業(yè)型研究生所要掌握的本專業(yè)的臨床技能是多方面的。首先必須掌握腦、顱神經(jīng)、顱骨和脊柱脊髓等相關(guān)神經(jīng)解剖知識(shí)。掌握神經(jīng)影像學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)，學(xué)會(huì)閱讀CT、MRI、CTA和DSA片。熟悉并掌握相關(guān)技術(shù)如：神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)、電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)、顯微操作技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)、血管介入技術(shù)等。在導(dǎo)師的指導(dǎo)下實(shí)施神經(jīng)外科一些常規(guī)、基本操作如換藥、腰穿、腰池引流、深靜脈置管、腦室造影及腦室外引流等。除此之外，還應(yīng)該培養(yǎng)學(xué)生的顯微操作技術(shù)，定期在訓(xùn)練鏡下訓(xùn)練顯微縫合、顯微解剖甚至顯微血管吻合技術(shù)，有條件的還可以培訓(xùn)神經(jīng)內(nèi)鏡和血管內(nèi)介入等基本操作技術(shù)。專業(yè)手術(shù)技能的培養(yǎng)還可以通過(guò)多種方式來(lái)實(shí)現(xiàn)，如播放經(jīng)典的神經(jīng)查體視頻、手術(shù)入路視頻、相關(guān)應(yīng)用解剖錄像，邀請(qǐng)相關(guān)亞專業(yè)老師講解手術(shù)錄像等。此外，隨著通訊技術(shù)的快速發(fā)展，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外的相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議大多可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直播，可以組織學(xué)生一同觀看，并且可以參與討論，還可以通過(guò)訪問(wèn)國(guó)內(nèi)許多教學(xué)網(wǎng)站參加網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)形式的多樣化也有助于增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，更加容易全方位地掌握臨床技能。由于大型教學(xué)醫(yī)院各級(jí)各類醫(yī)生眾多，而腦外傷、腦出血等相對(duì)簡(jiǎn)單手術(shù)機(jī)會(huì)少，因此需盡可能為研究生創(chuàng)造參與手術(shù)的機(jī)會(huì)，可以聯(lián)系到有教學(xué)資質(zhì)的腦外傷中心或協(xié)作醫(yī)院完成培養(yǎng)任務(wù)[4]。

1.3 相關(guān)科室臨床能力的培養(yǎng)

專業(yè)型研究生的臨床技能培養(yǎng)主要通過(guò)臨床輪轉(zhuǎn)來(lái)實(shí)現(xiàn)。輪轉(zhuǎn)科室主要是本科室輪轉(zhuǎn)和相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)兩部分。由于教學(xué)醫(yī)院的神經(jīng)外科亞專業(yè)多，各個(gè)亞專業(yè)分科很細(xì)，因此研究生應(yīng)該在導(dǎo)師的指導(dǎo)下選擇、安排好輪轉(zhuǎn)科室及其相應(yīng)時(shí)間[5]。神經(jīng)外科的研究生根據(jù)各自亞專業(yè)的特點(diǎn)選擇相應(yīng)的輪轉(zhuǎn)科室，神經(jīng)內(nèi)科、放射影像科、麻醉科、急診科以及重癥監(jiān)護(hù)病房是必不可少的輪轉(zhuǎn)科室。顱底亞專業(yè)涉及內(nèi)鏡技術(shù)的可以選擇耳鼻喉科、眼科和頭頸外科；涉及垂體腺瘤的規(guī)范化治療的可以選擇內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科；脊柱脊髓亞專業(yè)可以選擇骨科。通過(guò)這些相關(guān)科室的輪轉(zhuǎn)，讓研究生掌握神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病的影像學(xué)表現(xiàn)，學(xué)會(huì)閱讀CT、MRI、CTA和DSA片并做出初步的診斷何鑒別診斷；掌握神經(jīng)病學(xué)急診的類型和處理流程；掌握神經(jīng)危、急重癥的治療原則，同時(shí)學(xué)會(huì)深靜脈穿刺、氣管插管、氣管切開以及呼吸機(jī)的使用等基本技能。這對(duì)于專業(yè)型研究生全面掌握學(xué)科特點(diǎn)非常重要。研究生不能僅僅局限在自己的導(dǎo)師所在的亞專業(yè)組學(xué)習(xí)，也應(yīng)到其它治療小組輪轉(zhuǎn)。

2 神經(jīng)外科專業(yè)型研究生科研能力培養(yǎng)

長(zhǎng)久以來(lái)，很多臨床導(dǎo)師對(duì)專業(yè)型研究生的培養(yǎng)或多或少存在經(jīng)驗(yàn)不足甚至認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)。認(rèn)為專業(yè)型研究生就只是培養(yǎng)臨床技能，無(wú)需進(jìn)行科研能力培養(yǎng)。此外，由于科研工作在教學(xué)醫(yī)院考核制度中所占權(quán)重較大，臨床導(dǎo)師認(rèn)為專業(yè)型研究生無(wú)法做基礎(chǔ)科研，不能發(fā)表SCI文章，不能申報(bào)高級(jí)別科研基金項(xiàng)目，對(duì)導(dǎo)師和學(xué)科科研業(yè)績(jī)貢獻(xiàn)不大，因此覺(jué)得招生價(jià)值不大，存在不愿意招收專業(yè)型研究生的情況。

隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)學(xué)研究生招生的改革和調(diào)整，臨床導(dǎo)師科研型研究生名額正逐漸減少。其思路和對(duì)專業(yè)型研究生培養(yǎng)的方法也應(yīng)該相應(yīng)調(diào)整和轉(zhuǎn)變。其實(shí)專業(yè)型研究生臨床能力的培養(yǎng)和科研能力的培養(yǎng)并不沖突或?qū)α?。?dǎo)致其錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)的根源在于狹隘地認(rèn)為科研僅僅是指基礎(chǔ)研究，而把同樣重要甚至更為重要的臨床科研給遺忘了。筆者以為，作為臨床醫(yī)生而言，臨床是其強(qiáng)項(xiàng)，臨床導(dǎo)師畢竟是在某一臨床領(lǐng)域從事臨床工作多年，對(duì)該領(lǐng)域有比較深刻、全面的了解。對(duì)自己熟悉的領(lǐng)域里相關(guān)疾病的診斷和治療有豐富的病例資料、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以及各種各樣病例標(biāo)本等寶貴的科研資源，同時(shí)也有對(duì)一些臨床現(xiàn)象有自己獨(dú)特的見解和認(rèn)識(shí)。臨床工作是不斷遇到問(wèn)題、思考問(wèn)題最終加以解決的過(guò)程，如果把導(dǎo)師在臨床工作中遇到的難題或暫時(shí)不能解釋的臨床現(xiàn)象，發(fā)揮研究生學(xué)習(xí)能力強(qiáng)的特點(diǎn)，廣泛查閱國(guó)內(nèi)外對(duì)該問(wèn)題的相關(guān)文獻(xiàn)，就可以凝練出許多非常好的臨床科研課題。通過(guò)相關(guān)的臨床分析或者通過(guò)基礎(chǔ)研究的手段為困惑自己的一些臨床現(xiàn)象找到答案，就是一項(xiàng)非常有價(jià)值的臨床研究[6-7]。以筆者為例，筆者主要從事垂體腺瘤的治療工作多年，發(fā)現(xiàn)垂體腫瘤生長(zhǎng)時(shí)由于前、后和下方都受到骨壁的阻擋，腫瘤總是向上方生長(zhǎng)，因?yàn)樯戏绞俏ㄒ粵](méi)有阻擋的。除非腫瘤生長(zhǎng)太大，才會(huì)侵襲、破壞蝶鞍下方的骨質(zhì)，最終長(zhǎng)入蝶竇腔。但筆者長(zhǎng)期臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分生長(zhǎng)激素腺瘤，在腫瘤很小，鞍內(nèi)相對(duì)空曠的時(shí)候，不向相對(duì)空曠的、不受限制的上方生長(zhǎng)，反而向下侵襲、破壞鞍底骨質(zhì)向蝶竇方向生長(zhǎng)，甚至長(zhǎng)入斜坡骨質(zhì)。從腫瘤生長(zhǎng)的特點(diǎn)來(lái)說(shuō)，的確不好解釋這一臨床現(xiàn)象。為此，筆者調(diào)動(dòng)專業(yè)型研究生，先通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)激素腺瘤侵襲鞍底骨質(zhì)較其它類型，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此我們先成立課題組，由筆者擔(dān)任組長(zhǎng)，專業(yè)型研究生和科研型研究生各一名作為組員。通過(guò)查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)位還真沒(méi)有相關(guān)類似文獻(xiàn)和報(bào)道。提出科研假設(shè)并確立研究?jī)?nèi)容。發(fā)揮科研型研究生的強(qiáng)項(xiàng)，通過(guò)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)，通過(guò)研究，最后得到了想要的結(jié)果。相關(guān)文章也發(fā)表在雜志上。通過(guò)這一臨床科研過(guò)程，為困擾我們臨床醫(yī)生的“問(wèn)題”找到了答案，同時(shí)培養(yǎng)了專業(yè)型研究生發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題，分析、凝練科研課題的能力，達(dá)到了專業(yè)型研究生科研能力培養(yǎng)的目的[8]。

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[3]武寧，白沖，李強(qiáng)，等.醫(yī)學(xué)研究生臨床能力培養(yǎng)中存在的問(wèn)題及思考[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2016，24（1）：59-61.

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