蕭燕華，鄧惠珍，吳麗萍

（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣東廣州，510060）

鼻咽癌是鼻咽部上皮組織的惡性腫瘤，在頭頸部惡性腫瘤中占據(jù)首位[1]。誘導(dǎo)化療+同期放化療為局部中晚期鼻咽癌的主要治療策略 （最新的NCCN指南）[2]，誘導(dǎo)化療方案多為含鉑的雙藥或三藥聯(lián)合，同期化療多為鉑類單藥。順鉑和奈達(dá)鉑分別為第一代和第二代有機鉑類抗腫瘤藥物。鉑類藥物進(jìn)入細(xì)胞核后，與DNA分子形成Pt-DNA化合物，導(dǎo)致DNA復(fù)制轉(zhuǎn)錄障礙，引起細(xì)胞凋亡[3]。兩項大樣本回顧性研究報道[4-5]，鉑類藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率約48.50%～53.50%，其中過敏反應(yīng)發(fā)生率約0.50%～1.71%。國外報道[6]，鉑類藥物過敏反應(yīng)發(fā)生率約1%～44%，其中嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生率約0～7%，大部分發(fā)生在第6個療程及以上。由于藥物過敏反應(yīng)的不可預(yù)測性及發(fā)生迅速，特別是嚴(yán)重的藥物過敏反應(yīng)，可出現(xiàn)過敏性休克甚至導(dǎo)致死亡，給治療及護(hù)理帶來困難。本組回顧分析2013年3月至2017年11月在本院鼻咽科接受奈達(dá)鉑或順鉑治療的局部中晚期鼻咽癌患者560例，了解其藥物過敏反應(yīng)情況及特點，并總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月至2017年11月在本院鼻咽科接受奈達(dá)鉑或順鉑治療的局部中晚期鼻咽癌患者 560例，其中男 335例，女 225例，年齡 18～70歲，平均（43.00±0.72）歲，臨床分期 II-IVa 期（依據(jù)第八版美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）癌癥分期鼻咽癌臨床分期）[7]的患者，其中II期鼻咽癌患者98例，III期 278例，IVa期184例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①組織學(xué)確診為鼻咽癌者；②血常規(guī)、心、肝、肺、腎等功能正常者；③既往無鉑類及低分子右旋糖酐藥物過敏史者；④化療知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患其他惡性腫瘤者；②已行抗腫瘤治療，包括放療、化療、手術(shù)者；③治療前發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；④有不可控制的內(nèi)科感染性疾病者；⑤有影響給藥、分布、代謝、排泄等因素，如精神異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、慢性腹瀉、胸水、腹水者等；⑥處于妊娠或哺乳期的女性患者。

1.3 治療方法

560例患者先行誘導(dǎo)化療2個療程，再行順鉑或奈達(dá)鉑同時期化療2～6個療程。按照體表面積計算奈達(dá)鉑或順鉑的劑量。順鉑化療方案（1）順鉑同時期化療方案：方案①：第1天給予補液2000mL水化，第2天給予順鉑80～100mg/m2加入 0.9%生理鹽水1000mL靜脈滴注，補液2000mL水化，配合甘露醇250mL靜脈點滴和速尿20mg靜脈推注，第3～4天給予靜脈補液2000mL配合速尿20mg靜脈推注，每3周1次，總療程為3個療程；方案②：給予順鉑30mg/m2加入0.9%生理鹽水500mL靜脈滴注，每次1d，每周1次，總療程為6個療程;方案③：給予順鉑30mg/m2加入0.9%生理鹽水500mL靜脈滴注，每次3d，每3周1個療程，總療程為2個療程。（2）順鉑+5-FU誘導(dǎo)化療方案：第1天給予補液2000mL水化，第2天給予順鉑80～100mg/m2加入0.9%生理鹽水1000mL靜脈滴注，5-FU 4g/m2加入愛朋泵持續(xù)120h泵注，靜脈補液2000mL水化，配合甘露醇250mL靜脈點滴和速尿20mg靜脈推注；第3～4天給予靜脈補液2000mL配合速尿20mg靜脈推注，每3周1個療程，總療程為2個療程。奈達(dá)鉑化療方案：（1）奈達(dá)鉑同時期化療方案：方案①：奈達(dá)鉑30mg/m2加入0.9%生理鹽水500mL靜脈滴注，每次1d，每周1次，總療程為6個療程；方案②：奈達(dá)鉑30mg/m2加入0.9%生理鹽水500mL靜脈滴注，每次3d，每3周1次，總療程為2個療程；（2）奈達(dá)鉑+5-FU誘導(dǎo)化療方案：第1天給予奈達(dá)鉑30mg/m2加入0.9%生理鹽水500mL靜脈滴注，5-FU 4g/m2加入愛朋泵持續(xù)120h靜脈泵注，奈達(dá)鉑連續(xù)使用3d，每3周1次，總療程為2個療程。化療藥物由配置中心藥劑師配置，使用化療藥物運輸專用箱送至病區(qū)由護(hù)士核對醫(yī)囑，使用避光輸液管、輸液套，經(jīng)PICC管給予靜脈輸液，滴速 40～60gtt/min，2.5～4.5h 內(nèi)輸完。化療藥前后用0.9%生理鹽水沖管。

1.4 過敏反應(yīng)的分度標(biāo)準(zhǔn)及處理

Ⅰ度為一過性面部潮紅或皮疹，藥物熱＜38℃；Ⅱ度為面部潮紅，皮疹，蕁麻疹，呼吸困難，藥物熱≥38℃；Ⅲ度為明顯的支氣管痙攣伴或不伴尋麻疹，需要藥物治療，過敏反應(yīng)相關(guān)性水腫或血管源性水腫，血壓下降；Ⅳ度為急性過敏反應(yīng)（急速進(jìn)展的蕁麻疹、呼吸抑制、血管塌陷、休克）；Ⅴ度為死亡[8]。處理：立即停用藥物，更換輸液管，接上0.9%生理鹽水，給予抗組胺藥物非那根25mg肌內(nèi)注射，地塞米松10mg靜脈注射；休克患者給予鹽酸腎上腺素0.5mg靜脈推注，若30min內(nèi)過敏癥狀無顯著緩解，重復(fù)使用相同劑量腎上腺素，直至危險完全解除；低血壓患者給予多巴胺靜脈滴注，同時糾正酸中毒，給予5%碳酸氫鈉注射液250mL靜脈滴注，支氣管痙攣患者給予解痙平喘藥物治療（二羥丙茶堿0.5g靜脈滴注）。

2 結(jié)果

560例患者中有13例出現(xiàn)Ⅰ～Ⅳ度過敏反應(yīng)，發(fā)生率為2.32%，其中出現(xiàn)Ⅰ度過敏反應(yīng)4例 （占30.77%），Ⅱ度過敏反應(yīng)4例（占30.77%），Ⅲ度過敏反應(yīng)2例 （占15.38%），Ⅳ度過敏反應(yīng)3例 （占23.08%）；其中順鉑6例，均為男性，奈達(dá)鉑7例，女性2例，男性5例；在注射藥物后5～10min內(nèi)出現(xiàn)過敏反應(yīng) 6例，10～30min內(nèi)出現(xiàn)過敏反應(yīng) 6例，30min后出現(xiàn)過敏反應(yīng)1例；4例是第2次使用藥物發(fā)生過敏反應(yīng)，7例是第3次使用藥物發(fā)生過敏反應(yīng)，2例是第4次使用藥物發(fā)生過敏反應(yīng)；2例為順鉑+5-FU誘導(dǎo)化療時發(fā)生過敏反應(yīng)，4例為順鉑同時期化療時發(fā)生過敏反應(yīng)，2例為奈達(dá)鉑+5-FU誘導(dǎo)化療時發(fā)生過敏反應(yīng)，5例為奈達(dá)鉑同時期化療時發(fā)生過敏反應(yīng)。在使用抗過敏藥物后，2例患者繼續(xù)使用奈達(dá)鉑或順鉑化療，4例患者更換其他鉑類藥物繼續(xù)化療，后續(xù)治療沒有發(fā)生過敏反應(yīng)，能完成整個化療療程，7例停止化療。

3 討論

3.1 順鉑或奈達(dá)鉑過敏反應(yīng)的原因及特點

研究報道[9]，2%的惡性腫瘤患者在使用鉑類抗癌藥物后幾分鐘內(nèi)發(fā)生Ⅰ型超敏反應(yīng)，如皮膚瘙癢、鞏膜充血、皮疹等，若未及時處理，過敏反應(yīng)會進(jìn)一步發(fā)展，甚至?xí)霈F(xiàn)過敏性休克。奈達(dá)鉑和順鉑都是通過抑制腫瘤DNA的復(fù)制而發(fā)揮抗癌作用，它們都屬于絡(luò)合物，可產(chǎn)生Ⅰ型或Ⅱ型過敏反應(yīng)，但其引起過敏的機制目前研究不多，可能與以下因素有關(guān)：①對金屬鉑過敏；②對鉑類藥物中酸根部分過敏；③與藥物質(zhì)量有關(guān)；④聯(lián)合化療或放化療聯(lián)合時腫瘤壞死及細(xì)胞因子釋放增加；⑤存放、滴注時日光的直接照射；⑥分子結(jié)構(gòu)和化學(xué)反應(yīng)性誘發(fā)機體免疫應(yīng)答[9]；此外，注射用奈達(dá)鉑所用輔料為右旋糖酐，有學(xué)者認(rèn)為這種大分子物質(zhì)也是造成其過敏發(fā)生的一個重要原因[10]。本組患者在使用奈達(dá)鉑或順鉑化療后發(fā)生過敏反應(yīng)具有以下特點：①患者使用奈達(dá)鉑或順鉑前均無藥物過敏史，為非首次使用奈達(dá)鉑或順鉑發(fā)生藥物過敏反應(yīng)。陳慧蘭等[11]報道，奈達(dá)鉑和順鉑有首次或非首次用藥發(fā)生過敏反應(yīng)。原因可能為患者在第1次、第2次化療時，藥物或藥物在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物使機體產(chǎn)生抗原，至注射第2次、第3次后刺激機體特異性抗體反應(yīng)或激發(fā)致敏細(xì)胞而造成組織損傷或生理功能紊亂；也可能有些廠家對藥物提純技術(shù)不夠精湛，使藥物存有雜質(zhì)，也是引起過敏的原因之一。②本組同期放化療患者（9/13，占69.23%）發(fā)生過敏反應(yīng)的機率大于誘導(dǎo)化療的患者（4/13，占30.77%）。原因可能是藥物蓄積大，放化療的毒副反應(yīng)相互作用、疊加對機體自我修復(fù)、抵御能力已潛在造成損害，導(dǎo)致生理耐受性下降容易發(fā)生過敏反應(yīng)。③在輸注化療藥物2～3h內(nèi)，任何時間都有可能發(fā)生過敏反應(yīng)，反應(yīng)越早其發(fā)生癥狀越嚴(yán)重。本組3例重度過敏患者均是輸注后5～10min內(nèi)即發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，有1例患者在注射結(jié)束時才出現(xiàn)重度過敏反應(yīng)。④對其中一種鉑類藥物過敏，也可以使用其他鉑類藥物代替，本組有4例奈達(dá)鉑用藥后發(fā)生過敏反應(yīng)患者改用順鉑化療無發(fā)生過敏反應(yīng)。若確定為對鉑類過敏或發(fā)生過敏性休克，則禁止使用鉑類藥物，曾發(fā)生過輕度敏反應(yīng)的患者再次接受治療時往往會出現(xiàn)更嚴(yán)重的反應(yīng)，因此對曾有鉑類藥物輸入不適者，再次用藥應(yīng)警惕，做好搶救準(zhǔn)備，防止過敏性休克發(fā)生。

3.2 順鉑或奈達(dá)鉑致過敏反應(yīng)的護(hù)理

3.2.1 化療前護(hù)理 化療藥物在正常的治療劑量下會發(fā)生藥物過敏反應(yīng)。本組13例患者過敏反應(yīng)均發(fā)生在非首次用藥，這提示曾用過該藥無過敏，再次行鉑類藥物化療的患者，機體可能已呈致敏狀態(tài)，不可大意；用藥前需做好用藥告知，簽署知情同意書，輸液卡貼上“高危藥品”標(biāo)識;詳細(xì)詢問患者用藥史、過敏史及家族史，對于過敏體質(zhì)、首次用藥的患者應(yīng)密切觀察，在床頭醒目處張貼紅色的標(biāo)志；可在使用藥物前使用抗過敏藥物，注射時床邊常規(guī)準(zhǔn)備好搶救物品，如氧氣裝置、抗過敏藥物、心電監(jiān)護(hù)儀等，防范于未然。

3.2.2 用藥時護(hù)理 在用藥30min內(nèi)密切觀察患者意識、面色、生命體征，主動詢問患者有無不適，特別是用藥早期（3～10min）為高度警覺期[11]。輸液速度過快，輸注時間短會增加過敏反應(yīng)的發(fā)生[12]。開始用藥前30min滴速要慢，在滴注奈達(dá)鉑或順鉑藥時先緩慢滴注15～30gtt／min，護(hù)士在旁邊觀察10min以上才能離開；化療藥物輸注30min后無特殊反應(yīng)后，再調(diào)至 40～60gtt／min，一般控制 2～4h 內(nèi)輸完。奈達(dá)鉑或順鉑藥物需避光輸注，采用避光精密輸液器及避光輸液套，本科室在滴注時加用頗爾營養(yǎng)過濾器。注意藥物禁忌，使用0.9%生理鹽水配置，輸注前后用0.9%生理鹽水沖管，防止藥物化學(xué)反應(yīng)。根據(jù)抗過敏藥物的類型，準(zhǔn)確掌握注射時間，以保證抗過敏藥物的有效性，如使用抗組胺類藥物，必須在化療前30min前使用；如使用激素類藥物則在注射完激素類藥物沖管后馬上接上化療藥物。在用藥過程對于可能出現(xiàn)的過敏反應(yīng)要有預(yù)見性，一旦患者出現(xiàn)不適，要及時準(zhǔn)確判斷，給予有效的處理。此外，應(yīng)避免在 P 班（3∶00～10∶00pm）、N 班（10∶00pm～8∶00am）、雙休日、節(jié)假日用藥，避開醫(yī)護(hù)人員少的時間用藥。

3.2.3 不同分度過敏反應(yīng)的護(hù)理

3.2.3.1 I度過敏反應(yīng) 應(yīng)立即停止藥物的輸注，改為0.9%生理鹽水靜脈點滴，給予抗組胺藥物如非那根25mg肌內(nèi)注射，有惡心、嘔吐者給予胃復(fù)安20mg等肌內(nèi)注射。密切觀察患者病情，囑患者飲水1000mL以上加速藥物代謝[13]。本組4例患者經(jīng)停藥、給予非那根25mg肌內(nèi)注射后30min癥狀緩解。

3.2.3.2 II～I(xiàn)II度過敏反應(yīng) 讓患者保持平臥位，下肢適當(dāng)抬高，以保證腦部的供氧，并給予高濃度氧氣吸入[13]。立即停止藥物輸注，改為0.9%生理鹽水靜脈點滴，給予抗組胺藥物如非那根25mg肌內(nèi)注射，給予地塞米松5～10mg靜脈推注，10min后若癥狀改善不明顯，可給予鹽酸腎上腺素注射液0.5mg皮下或靜脈滴注[14]，其能收縮小動脈和毛細(xì)血管前括約肌，降低毛細(xì)血管通透性，擴(kuò)張冠狀動脈，同時有強大的擴(kuò)張支氣管功能。因過敏性休克可致急性心肌缺血，若大劑量使用腎上腺素會使心臟興奮，則可能導(dǎo)致心肌嚴(yán)重壞死，臨床上搶救過敏性休克時應(yīng)用的劑量首選0.25～0.5mg肌內(nèi)注射或皮下注射；也可用0.1～0.5mg緩慢靜脈推注，切不可使用心肺復(fù)蘇的劑量（如1mg靜脈推注）來搶救過敏性休克患者[15]。若30min內(nèi)過敏癥狀無顯著緩解，重復(fù)使用相同劑量腎上腺素，直到危險完全解除，腎上腺素使用越早患者預(yù)后越好[16]。本組6例患者經(jīng)停藥、給予地塞米松10mg靜脈推注，腎上腺素0.5mg皮下注射等處理后30min癥狀緩解。

3.2.3.3 Ⅳ度過敏發(fā)應(yīng) 如患者出現(xiàn)大汗淋漓、呼吸困難、指端紫紺、血壓下降、意識喪失時[13]，應(yīng)首先立即停止輸注藥物，保持呼吸道通暢，患者平臥頭偏向一側(cè)，及時清除呼吸道分泌物，給予氧氣吸入;隨后將患者頭部抬高15～20°，下肢抬高20～30°，以增加回心血量和改善呼吸困難；給予抗組胺藥物非那根25mg肌內(nèi)注射，地塞米松10mg靜脈推注，必要時給予氫化可的松200～400mg+5%葡萄糖l000～2000mL靜脈滴注，給予腎上腺素0.1～0.5mg皮下注射。病情嚴(yán)重者用鹽酸腎上腺素0.25～0.5 mg+0.9%的生理鹽水10mL緩慢靜脈推注，同時行心電監(jiān)護(hù)，以防室顫；血壓下降者或持久不升時可用多巴胺20mg或間羥胺40mg+10%葡萄糖100mL靜脈滴注或去甲腎上腺素1～5mg+5%葡萄糖注射液500mL靜脈滴注，視病情調(diào)整滴速。如有支氣管痙攣者給予支氣管解痙劑如氨茶堿0.25mg+25%葡萄糖注射液20mL緩慢推注[17]；同時糾正酸中毒，每隔10min嚴(yán)觀察患者的生命體征，必要時重復(fù)給藥；當(dāng)出現(xiàn)呼吸困難時，給予呼吸興奮劑如尼可剎米注射液 0.25～0.5g，必要時 1～2h 重復(fù)用藥[13]；嚴(yán)重者進(jìn)行氣管插管或切開保持患者呼吸道通暢[18]。心跳停止者行胸外按壓，啟動搶救機制。在搶救過程中主動遵醫(yī)囑給藥，嚴(yán)密觀察患者意識及生命指征，留置尿管觀察尿量，注意保暖，搶救達(dá)到迅速及時、準(zhǔn)確。本組3例重度過敏反應(yīng)患者，在給予非那根25mg肌內(nèi)注射、地塞米松10mg靜脈推注、腎上腺素0.5mg靜脈推注及多巴胺20mg靜脈點滴等處理后6min內(nèi)恢復(fù)正常呼吸、心跳。

3.2.4 心理護(hù)理 心理護(hù)理要貫穿于整個護(hù)理過程。用藥前應(yīng)做好相關(guān)宣教，在發(fā)現(xiàn)藥物過敏反應(yīng)、搶救、恢復(fù)階段應(yīng)做好患者及家屬的心理護(hù)理?；颊呒凹覍賹^敏反應(yīng)表現(xiàn)驚慌、恐懼、配合度低，護(hù)士應(yīng)根據(jù)其文化程度、性格特點等，主動給予關(guān)心、照顧，向其詳細(xì)講解化療藥物治療過程可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及目前正在進(jìn)行急救措施，使家屬能對患者的病情做出客觀準(zhǔn)確的認(rèn)識，積極配合治療。待病情緩解后，詳細(xì)告知患者引起過敏反應(yīng)的藥物，以后就診時一定要告知醫(yī)生，防止過敏反應(yīng)的再次發(fā)生。

3.2.5 其他護(hù)理 ①飲食護(hù)理：加強營養(yǎng)，宜給予患者進(jìn)食易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少食多餐，避免刺激性及易引發(fā)過敏的食物（如辣椒、魚、蝦等）；病情穩(wěn)定后給予進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及維生素含量豐富的新鮮蔬菜水果，以補充身體需要；過敏癥狀緩解后可喝大量的水，以促進(jìn)藥物代謝[13]。②皮膚護(hù)理：過敏反應(yīng)后應(yīng)做好皮膚護(hù)理，如剪短指甲，避免抓搔，穿棉質(zhì)衣物，保持皮膚清潔，勤更衣，勿用過熱的水洗浴等；避免局部皮膚受壓過久，2～3h翻身1次，必要時局部貼美皮康預(yù)防壓瘡[9]。

4 小結(jié)

順鉑奈達(dá)鉑在臨床上廣泛運用，過敏反應(yīng)雖少，但起病突然，發(fā)展快，病情兇險，嚴(yán)重者甚至可引起死亡，由于藥物過敏反應(yīng)缺乏預(yù)見性和未知性，給臨床護(hù)理工作帶來了很大的難度，只有在應(yīng)用過程中，做好預(yù)防工作，嚴(yán)密觀察、及時發(fā)現(xiàn)、及時處理才能確?；颊哂盟幍陌踩?。