周金麗，蔣慧剛

(義烏市中心醫(yī)院，浙江 義烏 322000 )

陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮(paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH)，既往也稱為交感風暴、自主神經(jīng)風暴、間腦發(fā)作、自主神經(jīng)功能障礙綜合征和陣發(fā)性肌張力障礙性自主神經(jīng)功能失調(diào)等，目前PSH的命名較為推薦[1]。PSH在重型獲得性腦損傷(acquired brain injury，ABI)患者中很常見，大約15%～33%的ABI患者可出現(xiàn)PSH[2]，有效的治療直接影響患者的預后，但臨床醫(yī)生對如何控制治療PSH沒有統(tǒng)一標準，現(xiàn)將我科對PSH的治療經(jīng)驗介紹如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年12月至2017年8月在我院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科診治的12例PSH患者的臨床資料。所有患者均符合2014年Baguley[3]等國際專家小組提出PSH診斷共識。12例患者中男性7例，女性5例，年齡19～58歲，平均 (37.6±19.1)歲。其中嚴重腦外傷5例、腦出血5例、缺血缺氧性腦病1例、脂肪栓塞1例?；颊咭躁嚢l(fā)性發(fā)熱、大汗、血壓升高、心動過速、呼吸急促及肌張力障礙等癥狀為主要臨床表現(xiàn)，12例患者出現(xiàn)發(fā)熱7例，肌張力障礙11例，血壓升高10例，心動過速12例，呼吸增快10例，出汗12例。發(fā)作頻率不等，可2天1次至1天15次不等。發(fā)作持續(xù)時間3 min～1h不等。發(fā)作間GCS評分3～8分8例，9～13分4例。所有患者行腦電圖、血常規(guī)、肝腎功能、顱腦影像等檢查，排除癲癇、顱內(nèi)高壓、腦積水、中樞性發(fā)熱、惡性高熱，鎮(zhèn)靜劑撤離反應等[4-5]。

1.2 研究方法

PSH發(fā)作時記錄患者的心率、血壓、呼吸、體溫、肌張力、出汗情況、格拉斯昏迷(Glasgow Coma Scale，GCS)評分，發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作頻率和緩解時間及預后情況。所有患者予脫水降顱壓、抗感染、護胃、物理降溫、營養(yǎng)支持等常規(guī)腦損傷治療。根據(jù)情況予咪唑安定、氯硝安定、普萘洛爾、加巴噴丁。療效評估[2]：心率、血壓、呼吸、體溫、肌張力、出汗6大癥狀完全恢復正常評為完全緩解；6個癥狀發(fā)作頻率減少以或持續(xù)時間減少評為部分緩解；癥狀完全沒有變化評為無效。

1.3 藥物

(1)咪唑安定注射液10mg/支，江蘇恩華藥業(yè)集團有限公司，國藥準字：H10980025；(2)氯硝安定片2mg/片，湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：43020587；(3)普萘洛爾片10mg/片，江蘇云陽集團有限公司，國藥準字：H32020267；(4)加巴噴丁片300mg/片，海南賽立克藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20080223。

2 結果

2.1 檢查結果

實驗室檢查：白細胞升高5例，血鉀降低2例，肌酸激酶升高2例，肝腎功能均正常。行常規(guī)腦電圖檢查者9例，動態(tài)腦電圖檢查者3例，均未見癲癇波。頭顱CT提示4例彌漫性軸索性損傷，5例腦葉挫傷，3例腦室周圍損傷。

2.2 治療與臨床結局

除針對原發(fā)病的治療外，我們重點觀察咪唑安定、氯硝安定、普萘洛爾、加巴噴丁這4種藥物對PSH的治療效果。所有12例患者均先使用氯硝安定0.5～2mg(2次/d或3次/d)，3例患者僅用氯硝安定就能完全控制發(fā)作。4例患者使用氯硝安定后其他癥狀控制后僅有心率增快者予普萘洛爾控制心率。1例患者使用氯硝安定、普萘洛爾后仍有肌張力發(fā)作加用加巴噴丁片300mg(3-4次/d)后得到完全緩解。3例患者在使用氯硝安定達6mg/d后原有癥狀完全不能緩解，改予咪唑安定1～3mg/h微泵維持，2～3天后逐漸減量至停用再予氯硝安定聯(lián)合普萘洛爾最終達到完全緩解。1例患者在使用咪唑安定3mg/h維持仍發(fā)作頻繁，因血壓下降到90/60mmHg以下嘗試性過渡到氯硝安定(6mg/d)聯(lián)合普萘洛爾20mg(3次/d)和加巴噴丁300mg(4次/d)后癥狀反復，再次改回咪唑安定維持，最終患者家屬放棄治療，1月后回訪患者死亡。12例患者經(jīng)過我們使用藥物后完全緩解7例，發(fā)作減輕4例，死亡1例。

3 討論

PSH發(fā)作時持續(xù)過度通氣導致血管收縮、腦組織缺氧。持續(xù)高血壓導致腦血流量增多加重腦水腫，再次腦出血。持續(xù)心動過速、多汗加劇能量消耗、心功能障礙。機體代謝增加導致體重下降、電解質紊亂。所以早期正確識別和治療顯得非常重要。目前PSH無特效治療方法，主要是對癥治療，減少PSH導致的不良后果。目前文獻推薦PSH的主要治療藥物：嗎啡和苯二氮卓類、非限制性β受體阻滯劑、加巴噴丁、可樂定、巴氯芬、溴隱亭，抗癲癇藥對本病無效[6-7]。但對于這些藥物的如何選擇和具體使用劑量較少被提及。在此我們將臨床收治的12例患者的診治經(jīng)驗總結如下。

因嗎啡有呼吸抑制和嗎啡中毒的風險，并且在非監(jiān)護病房使用嗎啡有高風險所以未被我們作為首選。巴氯芬對高肌張力有部分效果但需鞘內(nèi)注射[7]，但鞘內(nèi)注射因操作難度大和感染風險也未被我們選擇。可樂定主要控制血壓和心率，其他癥狀無效不宜作為首選。溴隱亭的副作用較大，所以未被我們選擇。我們選擇使用以下藥物能有效的控制絕大部分發(fā)作：咪唑安定、氯硝安定、普萘洛爾、加巴噴丁。

首選氯硝安定片，劑量1mg-6mg/d，分2～3次給藥，對于張力高、心率快、血壓高、呼吸增快、發(fā)熱、出汗均有良好效果。部分患者使用氯硝安定后如果仍有心率快，可聯(lián)合使用普萘洛爾片，劑量30～60mg/d，分3次給藥[7]。單用普萘洛爾對于除心動過速外的癥狀作用不明顯。部分仍難控制的PSH，加用加巴噴丁往往有意想不到的效果。加巴噴丁通過與突觸前膜的鈣離子依賴門控通道亞基相結合，抑制脊髓后角灰質和中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質的釋放發(fā)揮作用。一般每天胃腸道藥300～900mg，可加量至每天3600～4800mg[8]。但我們發(fā)現(xiàn)一般用量900～1200mg即可。

對于處在發(fā)作高峰及以上藥物控制不佳的患者可使用咪唑安定間歇靜注或者持續(xù)泵注，0.5～3mg/h，大部分2～3天內(nèi)癥狀可控制，再銜接使用氯硝安定和普萘洛爾，起始高劑量癥狀控制后再減量至逐步停藥。但有1例患者在使用咪唑安定3mg/h時仍發(fā)作頻繁，并出現(xiàn)血壓下降，高熱不退，完善查體和檢查后考慮肺部感染加重合并中樞性發(fā)熱，予冰毯降溫加強抗感染治療后仍不能緩解，家屬放棄治療回家，1月后回訪患者死亡。所以在原發(fā)病控制穩(wěn)定的基礎上才能有效控制PSH的發(fā)作，原發(fā)病和并發(fā)癥的變化影響患者的轉歸。